臨床麻醉監(jiān)測的指引2009

1、臨床麻醉監(jiān)測指南（2009）一、前言臨床麻醉學(xué)是最具風險的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。研究顯示麻醉期間未及時全面地監(jiān)測患者是圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因（10%）之一【1】。我們沒有任何策略可以保證麻醉科醫(yī)師完全防止麻醉或手術(shù)的不良后果，但是麻醉科醫(yī)師可以通過加強監(jiān)測，針對監(jiān)測結(jié)果及時采取措施來減少不良反應(yīng)或意外事件的發(fā)生【2-4】。為了提高中國臨床麻醉質(zhì)量，保障患者安全，減少麻醉意外的發(fā)生，降低麻醉死亡率，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織專家組參考其他國家麻醉監(jiān)測標準或指南【7-11】，結(jié)合當前我國經(jīng)濟條件、醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)狀和麻醉科醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)制定臨床麻醉監(jiān)測指南。二、臨床麻醉監(jiān)測指南鑒于中國各級醫(yī)院麻醉科監(jiān)測設(shè)備配備

2、參差不齊，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組提出的監(jiān)測指南將成為醫(yī)院科 室建設(shè)和評定的參考標準；本指南適用于全身麻醉、區(qū)域阻滯、手術(shù)室外麻醉、鎮(zhèn)靜監(jiān)測管理以及術(shù)后恢復(fù)等所有 麻醉科醫(yī)師參與的臨床麻醉活動。臨床麻醉監(jiān)測指南監(jiān)測基本要求麻醉科醫(yī)師必須在麻醉全程始終在崗。基本監(jiān)測氧合、通氣和循環(huán)應(yīng)該得到連續(xù)監(jiān)測評估。氧合觀察患者皮膚和粘膜色澤、脈搏血氧飽和度。通氣肺部聽診呼吸音、觀察胸廓運動、呼吸囊活動。循環(huán)持續(xù)心電圖顯示、連續(xù)無創(chuàng)血壓和心率，其監(jiān)測間隔的時間原則上不能超過5min、同時注意脈搏觸診、脈搏波波動、心音聽診。擴展監(jiān)測可根據(jù)情況選擇監(jiān)測：尿量、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、腦

3、功能、呼吸力學(xué)、血液生化、血氣分析、肌松、凝血功能、 肺動脈壓、心輸出量。附注：（1）監(jiān)測基本要求和基本監(jiān)測是完成每個麻醉必須做到的；（2）本標準暫不適用分娩鎮(zhèn)痛和疼痛治療；（3）在轉(zhuǎn)運、搬動過程中或急救現(xiàn)場或監(jiān)測儀器出現(xiàn)故障時持續(xù)監(jiān)測可允許有短時間的中斷。麻醉患者從手術(shù)（監(jiān)測）床搬到轉(zhuǎn)運床時，麻醉科醫(yī)師的首要職責是保護患者的頭頸部和維護氣道通暢；（4）某些臨床麻醉過程中,麻醉科醫(yī)師可以進行補充監(jiān)測或采用其他可靠的監(jiān)測手段來替代基本監(jiān)測，例如體外循環(huán)期間采用血氣分析替代常 規(guī)通氣、氧合監(jiān)測；（5）任何監(jiān)測設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉科醫(yī)師的臨床觀察和判斷。三、麻醉期間生命體征監(jiān)測（一）麻醉科醫(yī)師1

4、 、在麻醉管理過程中，包括全身麻醉、局部麻醉、監(jiān)測麻醉、靜脈局部麻醉以及體外循環(huán)期間，要求具有執(zhí)業(yè) 資格的麻醉科人員在崗。學(xué)習參考2 、麻醉科醫(yī)師交接班過程應(yīng)有足夠的時間，接班麻醉科醫(yī)師須充分了解進行中的麻醉和患者的病情，必要時應(yīng) 將相關(guān)情況記錄在案。3 、特殊情況（例如另外的患者需要緊急搶救或更換氧氣氣源等）麻醉科醫(yī)師可以暫時委托具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師 監(jiān)護患者；必要時麻醉科醫(yī)師可以要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作。4、在一些存在明顯對麻醉科醫(yī)師有害因素的條件下（如放射線），麻醉科醫(yī)師可以間斷地在安全的可視距離內(nèi)監(jiān)測患者。5 、麻醉科醫(yī)師在麻醉前必須確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測設(shè)備處于正常工作狀態(tài)（包括報警功

5、能），必須了解影響監(jiān)測設(shè)備正常工作的常見原因，合理解釋監(jiān)測參數(shù)，綜合分析監(jiān)測結(jié)果，并確保一旦需要，可以得到更進一步的監(jiān)測設(shè)備。麻醉科醫(yī)師對監(jiān)測數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無法解釋時，應(yīng)更換另一臺監(jiān)測設(shè)備進行監(jiān)測。及時維護和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測設(shè)備是管理機構(gòu)的責任。手術(shù)室內(nèi)必須配有呼吸囊以備不時之需。（二）基本監(jiān)測在麻醉期間，所有患者的氧合、通氣、循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到連續(xù)的監(jiān)測評估，必要時采取相應(yīng)措施維持患者呼 吸和循環(huán)功能正常。1 、氧合氧合監(jiān)測的目的是保證患者組織器官氧供正常。（1）吸入氧氣濃度麻醉期間，應(yīng)該根據(jù)患者的情況吸入不同濃度的氧，必須保證供氣源正確。（2）脈搏血氧飽和度低通氣、氣道梗阻、循環(huán)異常、

6、設(shè)備故障等最終會引起機體缺氧。麻醉期間，麻醉科醫(yī)師必須認真觀察患者皮膚、指甲或粘膜顏色以及手術(shù)野血液顏色來判斷患者氧合狀態(tài)，必 須持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO）;使用SpQ監(jiān)測儀時，應(yīng)開啟脈搏音和低限報警功能。血氧含量與血色素和血氧飽和度密切相關(guān)，SpQ通常能及時、可靠地反映機體的氧合狀態(tài)。成人SpO正常值為R95% SpQ90%- 94%；失飽和狀態(tài)，90%；低氧血癥。吸入氧濃度過低、呼吸道梗阻、通氣不足、肺內(nèi)分流量增加、 循環(huán)功能障礙等均可導(dǎo)致低氧血癥。如果沒有合適的部位放置指夾式脈搏血氧飽和度探頭，建議選用膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器；如也沒有膜貼 式脈搏血氧飽和度傳感器，必須加強臨床觀

7、察，并間斷進行動脈血氣體分析。2 、通氣（1）所有麻醉患者必須觀察胸廓運動和呼吸頻率，全麻患者還需觀察呼吸囊運動、聽診呼吸音，評估氣道是否 通暢，通氣是否正常；（2）機械通氣時，必須連續(xù)監(jiān)測氣道壓、潮氣量、呼吸頻率，并使報警（包括氣道高壓、低壓報警）功能正常。10cmH2O （防止通氣不足或通氣管路漏氣）建議采用聲光聯(lián)合報警。正壓通氣時，氣道壓不宜低于 學(xué)習參考35cmHO(防止壓力性肺損傷)。3 、循環(huán)(1)所有麻醉患者必須從麻醉前到離開手術(shù)室或檢查室時均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖，觀察心率、心律和心肌是否缺 血；(2)所有麻醉患者，可觸診脈搏、聽診心臟、通過監(jiān)測脈搏血氧飽和度觀察脈搏波形來協(xié)助判定循

8、環(huán)容量；(3)所有麻醉患者必須進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，測量間隔時間不超過5min。低血壓(通常收縮壓 180mmHg反映麻醉過淺、容量超負荷或高血壓病等。(三)擴展監(jiān)測長時間、復(fù)雜大手術(shù)及高齡和高?；颊呤中g(shù)時應(yīng)該使用擴展監(jiān)測，以保證手術(shù)患者圍術(shù)期的各器官功能正常和 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。1 、體溫(1)在預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長時間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸 血輸液手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、低溫麻醉、熱灌注治療等情況下，必須進行體溫監(jiān)測；(2)新生兒體溫變化快，嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)不健全，對長時間小兒手術(shù)和高齡患者手術(shù)必須進行體溫監(jiān)測，并采 取保溫措施；(3)對有惡性高熱病史或

9、家族史的患者必須進行體溫監(jiān)測；(4)全麻術(shù)中溫度測定：最常監(jiān)測食道和鼻咽溫度，其與大腦溫度接近；監(jiān)測膀胱和直腸溫度可用于反映低灌注器官的溫度，利于椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)靜患者使用，但要注意導(dǎo)尿、膀胱沖 洗及直腸內(nèi)糞便的影響；皮膚是最常用的監(jiān)測外周溫度位點，休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對判斷休 克嚴重程度有幫助。中心體溫的正常范圍是36.8 C37.2C,除非臨床需要人工低體溫，手術(shù)中的中心溫度不應(yīng)低于 36 o2 、尿量可以一定程度上反映腎臟及內(nèi)臟器官灌注(與有效血容量和微循環(huán)有關(guān))情況。術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0 mL.kg,h-1以上，必要時測定尿比重，了解腎臟功能。長時間、復(fù)雜手術(shù)、失血量

10、較多手術(shù)、高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān) 測。3 、有創(chuàng)動脈壓通常經(jīng)撓動脈置管，也可以經(jīng)足背動脈置管測定有創(chuàng)動脈壓，能實時了解動脈血壓變化，也可以了解心肌收縮 力和外周血管阻力，動脈壓力波形隨呼吸的變化情況有助于判定血管內(nèi)容量。4 、呼末二氧化碳分壓全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PetCOO,當采用PetC0監(jiān)測時，應(yīng)確保報警功能處于功能正常狀態(tài)。學(xué)習參考PetCQ的正常值為35mmH（r 45mmHg PetCQ監(jiān)測和呼吸C02波型可用來評價整個氣道及呼吸回路的通暢情況、通氣功能、重復(fù)吸入情況及循環(huán)功能。必要時測定動脈血二氧化碳分壓，幫助判定通氣功能。5 、中心靜脈壓臨床監(jiān)測中心靜脈壓

11、（CVB用來評估循環(huán)血容量及右心功能。對于危重患者、各類心血管手術(shù)及心功能受損的患者、嗜銘細胞瘤手術(shù)等血流動力學(xué)變化顯著或失血量較大需大量快速輸血輸液的患者，須行CVP監(jiān)測。CVP 正常范圍為 412cmHO（39mmHg）小于4cmHbO（3mmHg表示循環(huán)血容量不足 ，大于15cmHbO（11.25mmHg提示右心功能不全或容量超負荷。測定CVP應(yīng)注意及時完成零點校正，CVP的動態(tài)變化比單次測定值重要，必要時進行容量負荷試驗。6 、失血量監(jiān)測機體正常的血容量對維持生命至關(guān)重要。外科手術(shù)時難免會有血液丟失，圍術(shù)期機體失血量的評估極為重要，是圍術(shù)期臨床監(jiān)測中不可缺少的一項內(nèi)容。（1）失血量的評

12、估失血量的評估小量出血中度出血大里出血嚴重出血評估失血量（ml）40040080080012001600失血占血容量的80休克指數(shù)0.5111脈搏（次/分）正?；蛏钥?00200120,細弱觸/、到脈壓（mmHg）正常30更小小收縮壓（mmHg）正常90600中心靜脈壓正常降低明顯降低0尿里正常或稍少少尿無尿無尿末梢循環(huán)尚正常差/、可逆（2）失血量的測定1 ）引流量、敷料重量測定法失血量（ml）=術(shù)中吸引瓶內(nèi)引流量 +紗布含血量+手術(shù)沖水量+其他引流液體量（如羊水、尿液、腹水、 囊液）。引流瓶中引流量應(yīng)該經(jīng)量杯測定，紗布或敷料含血量即通過濕紗布或濕敷料重量與干紗布或干敷料重量差值換算得出，其血

13、量按1g重量相當于1ml計算；2）紅細胞壓積測定法學(xué)習參考紅細胞壓積（Hct）正常男性為40%50%女性37%48%術(shù)中失血，由于機體自身的代償機制或輸液治療，使血液稀釋，紅細胞壓積常降低。根據(jù) Hct推算出的失血量可按下列公式計算：失血量（ml）= 失血前HCT -失血后HCTx ebv失血前HCT失血前HctEBV代表估計血容量 =KiX身高（米） + &X體重（公斤） + R；其中男性 K =0.03669 , &=0.03219 , &=0.6041 ;女性 K 1=0.3561,20.03308, &=0.1833。3 ）血紅蛋白測定法收集術(shù)中含血液的紗布、敷料等，清洗后測其血紅蛋白

14、（Hb）值，按公式計算：血 m血水Hb（g/L）M血水總量（ml）患者失血前Hb（g/L）x稀釋因素（常為200）通過測定患者體內(nèi)血色素水平變化值，按公式計算:1000 EBV （Hbi -Hbe） 0.001 Hbt失血重（ml）=HbiEBV 代表估計血容量同上。Hbi （g/L） 是手術(shù)前或上次測量的血色素濃度；Hbe （g/L） 是失血后測量的血色素濃度；Hbt （g）是兩次觀察期間輸入的異體血或術(shù)中回收自體血的血色素濃度。其中1個單位紅細胞以含血色素 27g計，回收 自體血產(chǎn)生的血色素值（g）= 輸入容量（L） X測得的回收自體血血紅蛋白含量 （g/L）。總之，麻醉科醫(yī)師監(jiān)測失血量應(yīng)

15、根據(jù)患者術(shù)前的整體狀況（包括年齡、性別、月色、口唇顏色）、術(shù)中生命體征的變化（包括 MAR HFR SpO2、尿量）及其Hb、Hct、血糖、凝血功能、電介質(zhì)及其他特殊監(jiān)測（CVP、SM CO EDVPAWP SVV、 pHi）的結(jié)果等多方面進行失血量的綜合評估。7 、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥患者，特別是肝、腎嚴重疾患及重癥肌無力患者、神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細手術(shù)、需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或存在電解質(zhì)失衡患者以及手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者應(yīng)進行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測。8 、心排血量監(jiān)測心排血量（cardiac output ,

16、CO謔指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的血量（SVX HR）,可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，如心臟機械做功、循環(huán)容量和外周血管阻力，了解心臟前負荷、后負荷及心肌收縮力，指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的各種治療，包括藥物、輸血、補液等。心排血量測定有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類。對于重要器官移植、復(fù)雜心臟手術(shù)學(xué)習參考或大血管手術(shù)和合并心臟功能障礙患者手術(shù)應(yīng)進行心排血量監(jiān)測。靜息CO正常范圍是4 L/min6L/min,心指數(shù)（心排血量/體表面積）正常范圍為 2.53.5L.min 1 .m2, SV為6090ml。9 、腦功能監(jiān)測人腦的功能是最復(fù)雜和最精密的。圍術(shù)期監(jiān)測腦功能狀態(tài)是了解鎮(zhèn)靜深度和意識狀態(tài)，防止患者術(shù)中知

17、曉及避免過深麻醉。目前臨床上監(jiān)測腦功能狀態(tài)變化是神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電，如腦電圖（EEG）、定量化腦電圖（qEEG）,雙譜指數(shù)（BIS）、腦電功率譜（PSA、腦功能狀態(tài)指數(shù)（CSI）以及誘發(fā)電位（聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位）等。雙譜指數(shù)是目前麻醉中應(yīng)用最廣的意識狀態(tài)監(jiān)測方法，BIS以0100表示，BIS60表明患者意識消失，BIS40表示麻醉過深。其他與腦功能變化密切相關(guān)的腦部監(jiān)測方法有近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)和無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）等。腦功能監(jiān)測參照 CSA已經(jīng)制定的術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識 。10、超聲在臨床麻醉

18、中的應(yīng)用食道超聲（TEE）將超聲探頭置入食管內(nèi)適當部位，從心臟的后方對心臟及大血管進行連續(xù)、無創(chuàng)檢查，可對心 肌舒縮運動情況、瓣膜活動、瓣口大小、血流速度與方向、心臟充盈情況和心臟內(nèi)有無栓子等進行有效的監(jiān)測。11 、其他監(jiān)測包括肺動脈壓監(jiān)測（見肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南 ）、凝血功能監(jiān)測及其他血液生化監(jiān)測等，根據(jù)臨床需要必要時采用。參考文獻1 . Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, et al. Mortality associated with anaesthesia : a qualitative analysis to identify risk fac

19、tors.Anaesthesia , 2001,56:1141-1153.* 2 . MacRae MG. Closed claims studies in anesthesia: a literature reviewand implications for practice. AANA J. 2007, 75:267-75.* 3 . Tinker JH, Dull DL, Caplan RA, et al. Role of monitoring devices in the prevention of anesthetic mishaps: a closed claims analysi

20、s.Anesthesiology , 1989,71:541-546.* 4 . Cheney FW, Posner KL, Lee LA, et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: A closed claims analysis. Anesthesiology, 2006, 105:1081-1086.學(xué)習參考* 5 . Miller RD(ed): Miller s Anesthesia, vol 1,6th ed. New York,Churchill Livingstone, 2005, 1443-1466.* 6 . Tokarczyk AJ. Monitoring. 7 thedition .American: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.148-149.* 7 . Standards for Basic Anesthetic Monitoring. American Society of Anesthesiologists , 2005. Available at:http:/www.