輸血科三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一輸血科資料目錄序 號(hào)文件 盒名標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)評(píng)審要點(diǎn)準(zhǔn)備材料兀杏情況1臨床 輸血 管理 委員4.19.11 .有臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、 護(hù)理、檢驗(yàn)、院感等相關(guān)專業(yè)的專家。2 .臨床輸血管理委員會(huì)有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：(1)履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；(2)監(jiān)測(cè)、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；(3)推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法 規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。3 .有明確的職能部門(mén)(如醫(yī)務(wù)處)負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。1 .查看臨床輸血管理委員會(huì)人員組成情況。2 .查看臨床輸血

2、管理委員會(huì)職責(zé)，應(yīng)包括要點(diǎn)2中(1)、(2)的各項(xiàng)內(nèi)容。3 .查看職能部門(mén)對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血實(shí)施管理的 資料。【B】符合“ C”，并1 .輸血管理委員會(huì) 年度召開(kāi)工作會(huì)議兩次以上 。記錄齊全，內(nèi)容充分。2 .履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對(duì)血液 的來(lái)源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評(píng)估，調(diào)查分析臨床用血不良事件 及不良反應(yīng)，提出十預(yù)和改進(jìn)措施。3 .向公眾宣傳臨床合理用血、無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)。1 .查看輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄。2 .查看輸血管理委員會(huì)履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血 管理職能的資料。3 .查看向公眾宣傳臨床合理用血、無(wú)償獻(xiàn)血知 識(shí)的資料。【N符合“ B”，并有全院輸血管理

3、定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作， 不斷提高輸血管理水平。查看對(duì)全院輸血管理的分析總結(jié)報(bào)告(半年一次)，有無(wú)改進(jìn)措施的記錄。2輸血 管理 法律 法規(guī) 制度4.19.1.2C 1.有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的 全過(guò)程。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。1 .查看臨床輸血管理的相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。2 .查看培訓(xùn)記錄。【B】符合“ C”，并1 .輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%2 .各科室按照輸血管理制度的要求，開(kāi)展輸血管理工作，對(duì)存在問(wèn)題有改 進(jìn)措施并得到落實(shí)。3 .職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄

4、。1 .提問(wèn)輸血科及臨床科室各 2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸 血相關(guān)制度的知曉情況。2 .查看對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施記錄。3,查職能部門(mén)督導(dǎo)檢查記錄，及對(duì)存在問(wèn)題進(jìn) 行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)的資料。AJ符合“ B”，并相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度 要求符合率100%。抽查5份輸血病歷，現(xiàn)場(chǎng)考核輸血科和內(nèi)、外 科各1名工作人員輸血操作流程。34. 19. 1.3【C】1 .制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。3 .建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。1 .查看本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。2 .查看臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。3 .查看臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)

5、及公示制 度。B符合“ C”，并1 .對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)。2 .用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。3 .每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。1 .查看對(duì)用血計(jì)劃實(shí)施和計(jì)劃符合性進(jìn)行考核 評(píng)價(jià)的資料。2 .抽查臨床用血記錄本，對(duì)千-次用血量超過(guò) lOu的患者有無(wú)經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人審批。3 .查看每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示資料。AJ符合“ B”，并用血分級(jí)管理規(guī)范，用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績(jī)效考核和全面考核。查看醫(yī)院質(zhì)控考核體系。4輸血 科職 責(zé)質(zhì) 量安 全管 理4. 19. 24.19.2.1C1 .根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱

6、。2 .輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范 與操作規(guī)程。3 .由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī) 療質(zhì)量和安全管理。4 .建立輸血科質(zhì)量管理體系。5 .科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6 .參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良 反應(yīng)的調(diào)查。7 .指導(dǎo)臨床合理用血。1 .查看輸血科設(shè)置情況。2 .查看輸血科工作制度、崗位職責(zé)及相關(guān)技術(shù) 規(guī)范與操作規(guī)程。3 .查看科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成情況。4 .查看輸血科質(zhì)量管理體系。5 .查看科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃、目標(biāo)及實(shí)施 情況。6 .查看參與疑難輸

7、血病例的診斷、會(huì)診與治療 的記錄；查看配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng) 調(diào)查的記錄。7 .查看指導(dǎo)臨床合理用血資料?！綛】符合“ C”，并1 .科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌 握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2 .主動(dòng)征求臨床對(duì)輸血管理工作的意見(jiàn)和建議，定期對(duì)科室質(zhì)量與安全管 理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。1 .隨機(jī)提問(wèn)12名工作人員對(duì)相關(guān)制度、職責(zé) 與管理目標(biāo)的熟悉程度，及對(duì)相關(guān)規(guī)范和規(guī)程的 掌握程度。2 .查看臨床對(duì)輸血管理工作的意見(jiàn)和建議的記 錄，每月至少一次總結(jié)分析 ，并有改進(jìn)措施?！続符合 B,并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì) 量與安全管理，確保

8、建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。查看質(zhì)控活動(dòng)記錄資料。6輸血 科人 員結(jié) 構(gòu) 儀器 設(shè)備4.19.2.2【C】1 .輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸 血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2 .輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。3 .輸血科工作人員無(wú)影響履行輸血專業(yè)職責(zé)疾病或者功能障礙。4 .輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流 通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫(kù) 前的血處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室， 值班室和資料保存室

9、。5 .必備基本設(shè)備：2c6c儲(chǔ)血專用冰箱、-20C以下專用低溫冰箱、2c 8c試劑冰箱、2c8c標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。6 .血液保存環(huán)境條件符合規(guī)1 .查看輸血科人員輸血專業(yè)培訓(xùn)證書(shū)，考核2-3人具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的能力。2 .查看科主任相關(guān)資質(zhì)，考核相關(guān)專業(yè)知識(shí)及 管理能力。3 .查看輸血科人員的健康檔案，詢問(wèn)輸血科工 作人員的健康狀況。4 .查看輸血科位置、布局、流程及各室的設(shè)置情況5 .查看輸血科必備的設(shè)備是否齊全。6 .查看血液保存環(huán)境條件是否符合規(guī)定?！綛

10、】符合 C,并1.輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開(kāi)，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān) 要求。2 .人員梯隊(duì)建設(shè)合理。1 .查看實(shí)驗(yàn)室建筑設(shè)施、布局流程及業(yè)務(wù)用房 是否達(dá)標(biāo)。2 .查看人員檔案，人才梯隊(duì)是否合理?！綨符合“ B”，并1.人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1: 100（床）或1: 1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。2 .有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。1 .查看科室花名冊(cè)和排班表，核對(duì)人員數(shù)量與 床位數(shù)或年輸血量的比例。2 .查有無(wú)輸血醫(yī)師配備及培養(yǎng)計(jì)劃。74.19.2.3C1 .制訂臨床用血儲(chǔ)備

11、計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2 .有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3 .有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4 .無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。1 .查看臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃及供血協(xié)議。2 .查儲(chǔ)血數(shù)量、種類，詢問(wèn)平均每日用血量。3 .查儲(chǔ)血按血型、品種、規(guī)格、日期依次排列 存放。儲(chǔ)血是否缺型。4 .查看應(yīng)急用血的保障措施。5 .查有無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！綛】符合“ C”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量， 有特殊用血(如稀有血型)應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。查特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制并詢問(wèn)工作人員。【N符合“ B

12、”，并能與血站建立血液庫(kù)存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息， 協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對(duì)輸血管理工作滿意。1 .查看與血站建立的血液庫(kù)存預(yù)警機(jī)制及落實(shí) 情況。2.查看臨床對(duì)輸血管理工作滿意度調(diào)查的資料臨床 醫(yī)師 輸血 知識(shí) 培訓(xùn)4. 19. 34.19.3.1C1 .為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2 .醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán) 限的認(rèn)定。1 .查看為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)資料。2 .查將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果、用于個(gè) 人業(yè)績(jī)考核、用于用血權(quán)限的認(rèn)定的相關(guān)規(guī)定。B符合“ C”，并1 .各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2

13、 .臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn) 定管理。3 .輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。1 .抽查3-5個(gè)臨床科室對(duì)醫(yī)師合理用血情況的 評(píng)價(jià)資料。2 .查看臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)資料及評(píng)價(jià)結(jié)果 的利用情況。3 .查看輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)記 錄A符合“ B”，并主管部門(mén)每季度 對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn) 行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。查看主管部門(mén)檢查評(píng)價(jià)、考核的資料。7輸血 科臨 床合 理用 血評(píng) 價(jià)4.19.3.2C 1.按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV HIV、梅毒抗體)的相關(guān)

14、檢測(cè)。2.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的 必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。(2)同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。(3)同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。(4)輸血治療知情同意書(shū)入病歷保存。(5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近 親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。1 .抽查20份輸血病歷，看是否在輸血前進(jìn)行血型及感染篩查的相關(guān)檢測(cè)。2 .查看20份輸血病歷，查看簽署輸血治療知情同意書(shū)，其內(nèi)容是否符合要點(diǎn)2(1) (5)中的各項(xiàng)

15、要求。3 .查看醫(yī)院對(duì)特殊情況下緊急輸血的相關(guān)規(guī)定 與批準(zhǔn)流程。3 .醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程?！綛】符合“ C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述規(guī)定的知曉情況。AJ符合“ B”，并1.輸血前檢測(cè)率100%。2.輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢測(cè)和簽署輸血治療知情同意書(shū)能否達(dá)到100%。7臨床 用血 前評(píng) 估和 用血 后效 果評(píng) 價(jià)4.19.3.3C1 .醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。2 .醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3 .醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)分析用血趨勢(shì)。

16、4 .醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。1 .查醫(yī)院輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。2 .查看用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3 .查看至少半年一次的輸血適應(yīng)證評(píng)價(jià)及用血趨勢(shì)分析資料。4 .考核35名醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血適應(yīng)證規(guī)定的掌握情況?！綛】符合“ C”，并1 .有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查， 有記錄。2 .成分輸血率100 %達(dá)到相關(guān)要求。1 .查看督導(dǎo)檢查的記錄。2 .抽查20份輸血病歷。AJ符合“ B”，并1 .輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2 .用血適應(yīng)證合格率 100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自身 輸血 血液 保護(hù)4.19.3.4C1 .醫(yī)院有開(kāi)展自身輸

17、血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2 .醫(yī)院具備開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3 .醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開(kāi)展工作。1 .查看管理規(guī)定。2 .查看開(kāi)展血液保護(hù)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備。3 .考核內(nèi)、外科及麻醉科共3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的掌握及開(kāi)展情況。7B符合“ C”，并1.異體輸血量與上年度用血量比較，其增長(zhǎng)率低于住 院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率。2.自體輸血率達(dá)到 25%。1 .查看異體輸血量與上年度用血量增長(zhǎng)率、住 院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率的比較。2 .查相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。AJ符合“ B”，并1 .異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng)。2 .自體輸血率

18、達(dá)到 35%。輸血 治療 病程4.19.3.5【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成份、血型和數(shù) 量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。1 .查看輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。2 .查看20份輸血病歷，核對(duì)輸血治療病程記記錄(2)不同輸血方式的選擇與記錄。(3)輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。(4)手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸 血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。錄的情況。【B】符合“ C”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。查看對(duì)輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查及改 進(jìn)措施。A

19、J符合“ B”，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100 %符合規(guī)范要求。查看輸血治療病程記錄符合率。8臨床 用血審核 血報(bào) 批手 續(xù)4. 19. 44.19.4.1C1 .有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。(1) 輸血申請(qǐng)單審核率為 100%。(2) 大量用血報(bào)批審核率 100%。(3)用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。(4)臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2 .緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。1 .查看輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度2 .查臨床用血記錄本大量用血和緊急用血是否 有相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字。

20、3 .抽查20份輸血病歷，查看用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)格式和信息記錄。4 .查看10份單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U病歷的用血報(bào)批手續(xù)。5 .查看5份緊急用血病歷的補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。B符合“ C”，并職能部門(mén)和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析 和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。查看存在問(wèn)題記錄本的總結(jié)分析和改進(jìn)措施?！続符合 B,并職能部門(mén)和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理 有成效。查看用血審核管理工作的改進(jìn)效果。9輸血 管理 信息 系統(tǒng) 血液 入庫(kù) 貯存 和發(fā)4.19.4.2C1 .有輸血管理信息系統(tǒng)。2 .有血液庫(kù)存管理制度，包括血液推訂、接收核對(duì)、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)及 庫(kù)

21、存預(yù)警等內(nèi)容。(1)血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。(2)血液有效期內(nèi)使用率為100%。(3)用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。3 .有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。1 .查看輸血管理信息系統(tǒng)。2 .查看血液庫(kù)存管理制度。3 .查看血液的出入庫(kù)記錄。4 .查看血液有效期內(nèi)使用率。5 .抽查20份輸血病歷中輸血記錄單、發(fā)血單的 格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范性和完整性。6 .查看血液貯存、運(yùn)輸有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要 求。放管理【B】符合“ C”，并1 .信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫(kù)及配發(fā)血的全過(guò)程。2 .庫(kù)存預(yù)警方案實(shí)施有效。3 .冷鏈控制有自動(dòng)溫控系統(tǒng)。1 .查看

22、信息管理系統(tǒng)。2 .查看與血站建立庫(kù)存預(yù)警方案的實(shí)施效果3 .查看冷鏈控制自動(dòng)溫控系統(tǒng)。A符合“ B”，并1 .信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過(guò)程(包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等 )以及質(zhì)量與安全管理等功能。2 .依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3 .建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。1 .查看信息管理系統(tǒng)的管理全過(guò)程及質(zhì)量與安 全管理等功能的運(yùn)行情況。2 .查看利用信息追蹤臨床用血管理的情況。3 .查看醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享的情況C 1 .有采集血標(biāo)本的流程。2 .采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3 .輸血前，按照規(guī)定的流程

23、檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。(1)血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的 血型無(wú)誤(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。(4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡 象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象4 .由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5 .有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。1 .查看標(biāo)本采集流程核對(duì)制度。2 .現(xiàn)場(chǎng)查看配血、發(fā)血操作流程。3 .查看對(duì)相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育的記錄。建立 標(biāo)本 采集 流 程， 執(zhí)行 輸血 前核 對(duì)制 度4.19.4.3

24、【B】符合“ C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整 改。查看輸血科與2個(gè)臨床科室對(duì)輸血標(biāo)本采集流程 的檢查落實(shí)情況，及對(duì)存在問(wèn)題的整改措施?！綨符合 B,并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題 與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效1 .查職能部門(mén)對(duì)輸血流程的監(jiān)督檢查及問(wèn)題與 缺陷追蹤評(píng)價(jià)改進(jìn)記錄。血液4. 19. 5【C】1 .有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。1.查看血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋制度。貯存4.19.5.12 .使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。2 .查輸血科室內(nèi)溫度、濕度和消毒記錄。質(zhì)量(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同

25、冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。3.查專用儲(chǔ)血冰箱溫度及消毒記錄。監(jiān)測(cè)(2)儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。4 .查專用低溫冰箱、試劑冰箱、標(biāo)本冰箱等溫與信(3)血液保存溫度和保存期符合要求。度記錄。息反(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。5 .查有無(wú)過(guò)期血。饋(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。6 .查有無(wú)過(guò)期試劑。()3 .輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。7 .查輸血器械證件。4 .血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。8 .查血袋保存、銷毀的記錄。5 . 一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。9 .查一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理的記錄【B】符合 C,并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況

26、，對(duì)存在問(wèn)查科室檢查記錄及對(duì)存在問(wèn)題的整改措。題及時(shí)整改?！続符合 B,并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題查職能部門(mén)監(jiān)督檢查、追蹤評(píng)價(jià)的記錄及改進(jìn)與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效效果。4.19.5.2C1 1.醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。1.查看輸血全過(guò)程的血液管理制度，應(yīng)包括要(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。點(diǎn)(1)一中的各項(xiàng)要求。輸血(2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。2.隨機(jī)抽查5份輸血病歷，查看輸血全過(guò)程的過(guò)程(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。信息。質(zhì)量(4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。

27、管理(5)在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。監(jiān)控(6) 輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。效果(7)輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。評(píng)價(jià)【B】符合“ C”，并查看2-3個(gè)臨床科室檢查記錄及對(duì)存在問(wèn)題的整制度科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。改措施，并現(xiàn)場(chǎng)查看1-2名患者的輸血過(guò)程?！綨符合 B,并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題查看職能部門(mén)監(jiān)督檢查、對(duì)輸血存在問(wèn)題追蹤與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效評(píng)價(jià)的記錄。緊急4.19.5.3C 1 .醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。1.查看醫(yī)院緊急用血預(yù)案和具體保障措施。用血(1)有緊急用皿日勺

28、應(yīng)對(duì)預(yù)案。2.提問(wèn)輸血科、設(shè)備科各1人，對(duì)本部門(mén)、本預(yù)案(2)有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。崗位的履職要求的知曉情況。2 .相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【B】符合“ C”，并輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。查輸血科自查記錄。AJ符合“ B”，并緊急用血的執(zhí)行情況(重點(diǎn)夜間、節(jié)假日)，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。結(jié)合輸血記錄本和病歷記錄查看夜間、節(jié)假日用 血記錄?？刂?輸血 嚴(yán)重 危害 方案 ()4.19.5.4C1 1.有控制輸血嚴(yán)重危害 (SHOT)的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)

29、的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報(bào)告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2)查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6

30、)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。(10)職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2 .相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3 .相關(guān)部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育1 .查看控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案，應(yīng)包括要點(diǎn) 1(1)(10)中的各項(xiàng)內(nèi)容，記錄要及時(shí)、規(guī)范。2 .查

31、看不良反應(yīng)記錄本及處理措施。3 .查看職能部門(mén)對(duì)不良反應(yīng)有無(wú)反饋記錄。4 .查看受血者標(biāo)本和獻(xiàn)血員標(biāo)本的保存是否符 合要求。5 .詢問(wèn)1 2名工作人氏-旦出現(xiàn)不良反應(yīng)如 何處理和判斷。6 .查看對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和 應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育的記錄?！綛】符合“ C”，并1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。2 .有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3 .有血液輸注無(wú)效的管理措施。4 .有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度1 .查看科室的對(duì)輸血不良反應(yīng)的檢查落實(shí)的記 錄，及對(duì)存在問(wèn)題的整改措施。2 .查職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考 核的記

32、錄。3 .查看有無(wú)血液輸注無(wú)效的管理措施。4 .查輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度AJ符合“ B”，并1 .相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2 .職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。1 .隨機(jī)提問(wèn)輸血科和 2個(gè)臨床科室各1名醫(yī)務(wù) 人員，對(duì)輸血嚴(yán)重危害 （SHOT）方案、處置規(guī)范與 流程的知曉度。2 .查看職能部門(mén)的監(jiān)督檢查、追蹤評(píng)價(jià)的記錄 及改進(jìn)效果。10輸血 相容 性檢 測(cè)實(shí) 驗(yàn)室 的管 理制 度4. 19. 64. 19. 6, 1C1 1.有輸血前的檢測(cè)管理制度。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展不規(guī)則抗體篩檢。（2）按照要求規(guī)范開(kāi)展輸血將檢驗(yàn)項(xiàng)目：ABO正反定型、RhD交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等 旨標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2 c6