艾滋病的抗病毒治療修改

1、2014艾滋病的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療艾滋病的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療北京地壇醫(yī)院 感染中心2014 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)： 最大程度地減少病毒載量，將其維持在不可檢測(cè)水平的時(shí)間越長(zhǎng)越好 保存和恢復(fù)免疫功能 降低病死率和HIV相關(guān)性疾病的發(fā)病率,減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質(zhì)量 減少免疫重建炎性反應(yīng)綜合征 減少艾滋病的傳播,預(yù)防母嬰傳播北京地壇醫(yī)院 感染中心2014EuroSIDA：引入高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后的艾滋病發(fā)病率和死：引入高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后的艾滋病發(fā)病率和死亡率亡率 歐洲、以色列和阿根廷的發(fā)病率和死亡率：約10,000名患者M(jìn)ocroft A,

2、et al. Lancet. 2003;362:22-29.1996年9月 -1997年3月1999年9月 -2000年3月1995年3月 - 1995年9月1995年9月 - 1996年3月1996年3月 - 1996年9月1999年3月 -1999年9月2000年3月 -2000年9月2000年9月 -2001年3月2001年3月 -2001年9月110100總體艾滋病發(fā)病率和死亡率1994年9月2001年9月以后1998年9月 -1999年3月1997年3月 -1997年9月1997年9月 -1998年3月1995年3月1998年3月 -1998年9月020406080100患者（）患者

3、接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的百分比總體艾滋病發(fā)病率和死亡率北京地壇醫(yī)院 感染中心2014不斷改善的治療反應(yīng)（美國(guó)）不斷改善的治療反應(yīng)（美國(guó)）HIV-1 RNA 50拷貝/mL的男性（）年份Lampe FC, et al. Arch Intern Med 2007;167:692-700. Adapted with permission from The American Medical Association. 05101520253035404550556065非白人異性戀者199920002001200220032004白人異性戀者男男性行為者HIV-1 RNA 50拷貝/mL的女性（）年份

4、05101520253035404550556065199920002001200220032004非白人異性戀者白人異性戀者北京地壇醫(yī)院 感染中心2014 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療取得長(zhǎng)期成功的相關(guān)因素高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療取得長(zhǎng)期成功的相關(guān)因素治療方案 療效 不良反應(yīng) 便利性 毒性患者 社會(huì)（年齡、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)心理狀況） 疾病分期（CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)） 關(guān)懷的可及性 服藥依從性 共?。ㄐ难?、乙型肝炎/丙型肝炎、營(yíng)養(yǎng)、腎臟疾?。?病毒 HIV-1 RNA 耐藥性醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能北京地毯醫(yī)院 感染中心2009 開(kāi)始抗病毒治療的時(shí)機(jī)開(kāi)始抗病毒治療的時(shí)機(jī)北京地壇醫(yī)院 感染中心2014中國(guó)國(guó)內(nèi)抗病毒治療手

5、冊(cè)指南的更新：中國(guó)國(guó)內(nèi)抗病毒治療手冊(cè)指南的更新：何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療年份建議立即啟動(dòng)治療考慮立即啟動(dòng)治療建議延遲治療2005 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為200-350/mm3,但1年內(nèi)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降超過(guò)30%、活動(dòng)性肺結(jié)核 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm32007 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 急性感染期,不管CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)水平多少 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為200-350/mm3,但1年內(nèi)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降超過(guò)30%、，或 HIV-1 RNA 100,00

6、0拷貝/mL、或患者有治療意愿,并能保證良好的依從性 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm32012 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3 急性感染期,不管CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)水平多少 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3,但1年內(nèi)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降超過(guò)100/mm3、，或 HIV-1 RNA 100,000拷貝/mL、年齡超過(guò)65歲、或患者有治療意愿,并能保證良好的依從性 任何CD4細(xì)胞水平，合并活動(dòng)性結(jié)核，或合并HBV感染且HBV需要治療，或HIV相關(guān)腎病，或妊娠，或配偶或固定性伴中HIV陽(yáng)性的一方 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3中國(guó)國(guó)內(nèi)艾滋病診療指南的更新中國(guó)

7、國(guó)內(nèi)艾滋病診療指南的更新年份建議立即啟動(dòng)治療考慮立即啟動(dòng)治療建議延遲治療2005急性感染期患者，無(wú)論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少；艾滋病期患者，無(wú)論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少。若CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在200350mm3之間，出現(xiàn)以下情況之一：(1)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)1年內(nèi)下降大于30；(2)血漿病毒載量100000mL；(3)患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性。 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm32011在開(kāi)始HAART前，如果患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情穩(wěn)定后再開(kāi)始治療。急性期建議治療，有癥狀建議治療；無(wú)癥狀感染期患者，若CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)100000mL (2)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降較快

8、（1年內(nèi)下降大于100mm3）（3）心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)（4）合并活動(dòng)性HBV/HCV感染（5）HIV相關(guān)腎臟疾病和妊娠 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3北京地壇醫(yī)院 感染中心2014北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014 國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì)國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì) - 美國(guó)指南的更新：美國(guó)指南的更新：何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療年份建議立即啟動(dòng)治療考慮立即啟動(dòng)治療建議延遲治療2006 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為200-350/mm3 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、HIV-1 RNA 100,000拷

9、貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素* CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm320082012 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、 HIV-1 RNA 100,000拷貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素* CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、 HIV-1 RNA 100,000拷貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素* ，患者有治療意愿且能保證良好依從性。 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3 CD4

10、+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3Hammer SM, et al. JAMA. 2008;300:555-570.*非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素包括HIV相關(guān)腎病、丙型肝炎、乙型肝炎國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì) - 美國(guó)指南的更新：何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療北京地壇醫(yī)院 感染中心20142008年歐洲指南：年歐洲指南：何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療指南建議立即啟動(dòng)治療尚不能確定最佳時(shí)間EACS 20081 癥狀性HIV或艾滋病期 機(jī)會(huì)性感染 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 100,000拷貝/mL，CD4+ 每年下降 50-100/mm3，年齡 55歲，或合并感染丙型肝炎 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3BHIVA 20082 癥狀性HIV

11、或艾滋病期 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3，合并感染乙型肝炎（如果需要開(kāi)展乙型肝炎治療），合并感染丙型肝炎（如果丙型肝炎的治療被延遲），CD4百分比低（ 500/mm31. EACS. 網(wǎng)址：http:/www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf. 2. British HIV Association. 網(wǎng)址：/cms1222226.asp. 北京地壇醫(yī)院 感染中心20142011年歐洲指南：年歐洲指南：何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療指南

12、建議立即啟動(dòng)治療延遲治療EACS 20111 癥狀性HIV或艾滋病期，不管CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少 機(jī)會(huì)性感染 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 100,000拷貝/mL，CD4+ 每年下降 50-100/mm3，年齡 55歲，或合并感染乙型肝炎且需要治療的，合并丙肝但不適宜抗HCV治療 不管CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，如果妊娠，合并HIV相關(guān)腎病，HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙，何杰金氏淋巴瘤，HPV相關(guān)的腫瘤，非艾滋病定義性腫瘤，高心血管病風(fēng)險(xiǎn)，自身免疫性疾病 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3且無(wú)癥狀 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3，合并乙肝但不需要治療乙型肝炎，合并丙肝考慮先治療丙肝BHIVA 20122 癥狀性HIV或

13、艾滋病期 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3，合并感染乙型肝炎（如果需要開(kāi)展乙型肝炎治療），合并感染丙型肝炎（如果丙型肝炎的治療被延遲），CD4百分比低（ 500/mm31. EACS. 網(wǎng)址：http:/www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf. 2. British HIV Association. 網(wǎng)址：/cms1222226.asp. 北京地壇醫(yī)院 感染中心2014NA-ACCORD：早期啟動(dòng)與延遲啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療：早期啟動(dòng)與延遲

14、啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 NA-ACCORD研究項(xiàng)目開(kāi)始于2006年，包括22個(gè)HIV研究隊(duì)列 兩項(xiàng)分析 比較兩類(lèi)患者：一類(lèi)患者在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為351-500/mm3的1.5年內(nèi)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；另一類(lèi)患者在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為351-500/mm3的1.5年內(nèi)沒(méi)有啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療1 比較兩類(lèi)患者：一類(lèi)患者在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3的1.5年內(nèi)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；另一類(lèi)患者在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3的1.5年內(nèi)沒(méi)有啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，而是在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3的1.5年內(nèi)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療2

15、 初步結(jié)果：任何原因的死亡1. Kitahata MM, et al. ICAAC/IDSA 2008. Abstract 896b.2. Kitahata MM, et al. CROI 2009. Abstract 71.北京地壇醫(yī)院 感染中心2014NA-ACCORD：早期啟動(dòng)與延遲啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)：早期啟動(dòng)與延遲啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對(duì)存活的影響錄病毒治療對(duì)存活的影響1. Kitahata MM, et al. ICAAC/IDSA 2008. Abstract 896b.2. Kitahata MM, et al. CROI 2009. Abstract 71.死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)參數(shù)相對(duì)危

16、害性（95 CI）1.02.50.1P值直到 350/mm3才開(kāi)始啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（與350-500/mm3時(shí)啟動(dòng)治療相比）11.7 .001 女性1.1.290 年齡大（每10年）1.6 .001 基線(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)*0.9.083直到 500/mm3才開(kāi)始啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（與 500/mm3時(shí)啟動(dòng)治療相比）21.6 .001 女性1.2.117 年齡大（每10年）1.6 500351-500201-35051-200 350 200201-3506北京地壇醫(yī)院 感染中心2014關(guān)于何時(shí)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的觀(guān)測(cè)隊(duì)列分析小結(jié)關(guān)于何時(shí)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的觀(guān)測(cè)隊(duì)列分析

17、小結(jié) NA-ACCORD1：與CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3 時(shí)，觀(guān)察到較小的艾滋病或死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及較低的死亡率1. Kitahata MM, et al. CROI 2009. Abstract 71. 2. Sterne J, et al. CROI 2009. Abstract 72LB.北京地壇醫(yī)院 感染中心2014 小結(jié)：何時(shí)啟動(dòng)治療小結(jié)：何時(shí)啟動(dòng)治療 各種指南都贊同應(yīng)當(dāng)對(duì)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 100,000拷貝/mL）、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)下降速度快（ 50-100/mm3/年）、CD4+細(xì)胞百分比低（ 55歲、合并感染丙型肝炎、合并感染乙型肝炎（如果需要開(kāi)展乙型肝炎治療）、心血管事件

18、風(fēng)險(xiǎn)高 觀(guān)測(cè)隊(duì)列分析的匯總數(shù)據(jù)表明在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3時(shí)啟動(dòng)治療有許多益處 提高存活率，艾滋病特征性事件較少 NA-ACCORD數(shù)據(jù)表明在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)更高（ 500/mm3）時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療能提高存活率北京地毯醫(yī)院 感染中心2009 抗病毒治療方案的選擇抗病毒治療方案的選擇北京地壇醫(yī)院 感染中心2014 抗病毒藥物的分類(lèi)抗病毒藥物的分類(lèi) 核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 蛋白酶抑制劑 融合抑制劑 整合酶抑制劑 侵入抑制劑北京地壇醫(yī)院 感染中心2014國(guó)內(nèi)市場(chǎng)提供的抗病毒藥物國(guó)內(nèi)市場(chǎng)提供的抗病毒藥物 核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑:AZT,3TC,d4T,ddI,AB

19、C,TDF 非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑:EFV,NVP 蛋白酶抑制劑:ATV,IDV,LPV/RTV北京地壇醫(yī)院 感染中心2014 目前國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療推薦的一線(xiàn)方案目前國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療推薦的一線(xiàn)方案 2NRTI+NNRTI TDF/AZT/d4T+3TC+NVP/EFV 含TDF的方案：TDF300MG QD+3TC 300MG QD+EFV 600MG QN 含AZT的方案:AZT 300MG+3TC 150MG+NVP 200MG BID 含d4T的方案:d4T 30MG+3TC 150MG+NVP 200MG BID 對(duì)NVP不能耐受或禁忌的患者,選擇下述兩種方案之一: AZT/d4T

20、+3TC+EFV(600MG,QN)北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014三版國(guó)內(nèi)免費(fèi)抗病毒治療手冊(cè)一線(xiàn)方案的更新三版國(guó)內(nèi)免費(fèi)抗病毒治療手冊(cè)一線(xiàn)方案的更新 第一版：國(guó)家免費(fèi)提供的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物5種：ddI,d4T,3TC,NVP,IDV,非免費(fèi)的藥物包括EFV,RTV 第一版：初治病人的一線(xiàn)抗病毒治療方案為：d4T+3TC+NVP,d4T的劑量依體重而定：60kg,d4T30mg,bid,60kg,d4T40mg,bid 第二版：國(guó)家免費(fèi)提供的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物目錄中增加依非韋侖（EFV）和克力芝(LPV/r)；非免費(fèi)的藥物目錄中增加了阿巴卡韋（ABC）和替諾福韋（TDF）的信息 第二版：一線(xiàn)抗病毒

21、治療方案中建議首選AZT+3TC+EFV/NVP方案，司他夫定（d4T）建議作為齊多夫定（AZT）的替代藥物，在A(yíng)ZT 不能耐受的時(shí)候使用，并且使用劑量上調(diào)整為30mg，每日兩次三版國(guó)內(nèi)免費(fèi)抗病毒治療手冊(cè)一線(xiàn)方案的更新三版國(guó)內(nèi)免費(fèi)抗病毒治療手冊(cè)一線(xiàn)方案的更新 第三版： 國(guó)家免費(fèi)提供的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物目錄中增加替諾福韋（TDF）和阿巴卡韋(ABC)；非免費(fèi)的藥物目錄中增加了恩曲他濱（FTC）、依曲韋林、達(dá)蘆那韋、阿扎那韋、恩夫韋肽（T-20)、馬拉維羅、拉替拉韋及其復(fù)合制劑的信息 第三版： 一線(xiàn)抗病毒治療方案中建議首選TDF/AZT+3TC+EFV/NVP方案，阿巴卡韋(ABC)建議作為T(mén)DF/

22、AZT的替代藥物，并介紹了使用ABC的注意事項(xiàng)北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014兩版國(guó)內(nèi)艾滋病診療指南一線(xiàn)方案的更新兩版國(guó)內(nèi)艾滋病診療指南一線(xiàn)方案的更新 舊版指南中一線(xiàn)推薦方案：齊多夫定（司他夫定）+拉米夫定+依非韋侖/奈韋拉平；替代方案：(1)齊多夫定(或司他夫定)+拉米夫定+茚地那韋；(2)去羥肌苷+司他夫定+依非韋侖(或奈韋拉平)；(3)齊多夫定+去羥肌苷+依非韋侖(或奈韋拉平) 新版指南中一線(xiàn)推薦方案：替諾福韋+拉米夫定+依非韋侖/PI/r/RAL;替代方案:司他夫定+拉米夫定建議6個(gè)月后換成齊多夫定+拉米夫定或阿巴卡韋+拉米夫定+NNRTI 北京地壇醫(yī)院 感染中心2014IAS-USA

23、推薦用于未曾接受過(guò)抗病毒治療的患者的治療方案，推薦用于未曾接受過(guò)抗病毒治療的患者的治療方案，2008年年IAS-USA指南推薦的治療方案含NNRTI的治療方案EFV*+TDF/FTCABC/3TC含PI的治療方案LPV/RTVATV/RTVFPV/RTVDRV/RTVSQV/RTVHammer SM, et al. JAMA. 2008;300:555-570.*第一個(gè)妊娠三月期的婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。 或3TC. 可能會(huì)增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)；可能會(huì)增加由于高HIV-1 RNA導(dǎo)致治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)?；騀TC.北京地壇醫(yī)院 感染中心20142008年推薦用于未曾接受過(guò)治療的患者的治療方年推薦

24、用于未曾接受過(guò)治療的患者的治療方案：案：US-DHHS NNRTI + 2種NRTI或 增強(qiáng)型PI + 2種NRTIDHHS指南。網(wǎng)址：。 2009年1月12日訪(fǎng)問(wèn)。 推薦方案NNRTIPINRTI首選方案EFV*ATV/RTV QDDRV/RTV QDFPV/RTV BIDLPV/RTV BID或 QDTDF/FTC替代方案NVPATV QDFPV/RTV QDFPV BIDSQV/RTV BIDABC/3TCddI + 3TCZDV/3TC*第一個(gè)妊娠三月期的婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。精神疾病病情不穩(wěn)定的患者慎用?；?TC。 僅用于

25、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 250/mm3的女性或CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 100,000拷貝/mL的患者慎用。2012年推薦用于未曾接受過(guò)治療的患者的治療方年推薦用于未曾接受過(guò)治療的患者的治療方案：案：US-DHHS推薦方案NNRTIPI整合酶抑制劑NRTI首選方案EFV*ATV/RTV DRV/RTV RAL TDF/FTC替代方案EFVRPV(TMC 278)ATV/RTV DRV/RTV FPV/RTV LPV/RTV RALABC+3TC/TDF/FTC*第一個(gè)妊娠三月期的婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。精神疾病病情不穩(wěn)定的患者慎用。或3TC。 僅在HLA-B*5701為陰性時(shí)應(yīng)用。存在心血管風(fēng)險(xiǎn)或H

26、IV-1 RNA 100,000拷貝/mL的患者慎用。DHHS指南。網(wǎng)址：。 2012年4月19日訪(fǎng)問(wèn)。 北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014 北京地壇醫(yī)院 感染中心20142008年歐洲指南年歐洲指南EACS 20081BHIVA 20082推薦方案NNRTIEFV,* NVPEFV*PIFPV/RTV、LPV/RTV、SQV/RTV、ATV/RTV不適用NRTIABC/3TC、TDF/FTCABC/3TC、TDF/FTC替代方案NNRTIN/A不適用PIDRV/RTVLPV/RTV、FPV/RTV、ATV/RTV、SQV/RTVNRTIZDV

27、/3TC、ddI/3TC（FTC）ZDV/3TC、ddI/3TC（FTC）1. EACS. 網(wǎng)址：http:/www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf。 2. British HIV Association. 網(wǎng)址：/cms1222226.asp。*懷孕婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。CD4 250的女性和 400的男性慎用。心血管風(fēng)險(xiǎn)高和/或HIV-1 RNA 100,000拷貝/mL的患者慎用，HLA B*5701為陽(yáng)性時(shí)禁用?？赡軙?huì)轉(zhuǎn)換成EMEA批準(zhǔn)的一線(xiàn)推薦藥物。北京地壇醫(yī)院

28、感染中心20142011年歐洲指南年歐洲指南EACS 20111推薦方案NNRTIEFV,* NVPPIATV/RTV、DRV/RTV、LPV/RTV整合酶抑制劑（ITI）RALNRTIABC/3TC、TDF/FTC替代方案NNRTIN/APISQV/RTV、FPV/RTVCCR5拮抗劑MVCNRTIZDV/3TC、ddI/3TC（FTC）1. EACS. 網(wǎng)址：http:/www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf。 *懷孕婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。CD4 250的女性和 400的男性慎用。心血管風(fēng)險(xiǎn)高和/或HIV-

29、1 RNA 100,000拷貝/mL的患者慎用，HLA B*5701為陽(yáng)性時(shí)禁用北京地壇醫(yī)院 感染中心2014整合酶抑制劑治療方案整合酶抑制劑治療方案 雷特格韋:raltegravirraltegravir北京地壇醫(yī)院 感染中心2014STARTMRK III期：期：RAL與與EFV在未曾接受過(guò)治療的患者中的應(yīng)用在未曾接受過(guò)治療的患者中的應(yīng)用未曾接受過(guò)治療的HIV感染者， HIV-1 RNA 5000拷貝/mL，對(duì)EFV、TDF或FTC不耐藥（N = 563）EFV 600 mg QHS + TDF/FTC（n = 282）RAL 400 mg BID + TDF/FTC（n = 281）Le

30、nnox J, et al. ICAAC/IDSA 2008. Abstract 896a.第96周 規(guī)劃的隨訪(fǎng)第48周 當(dāng)前分析主要終點(diǎn)：第48周的HIV-1 RNA 105拷貝/mL；47的患者為CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)北京地壇醫(yī)院 感染中心2014STARTMRK：第第48周的病毒學(xué)和免疫學(xué)療效周的病毒學(xué)和免疫學(xué)療效 與EFV相比，RAL的病毒學(xué)應(yīng)答時(shí)間要短得多（P .001） 與EFV相比， RAL的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)增加要多得多+189與+163/mm3；：26/mm3（95 CI：4-47） Lennox J, et al. ICAAC/IDSA 2008.

31、 Abstract 896a.0204060801000163248周數(shù)HIV RNA 50拷貝/mL的患者（）2 481224408682RAL n = 281 279 281 279 281 279 278 280 280EFV n = 282 282 282 282 281 282 280 281 281：4（95 CI：-2至10）非劣性P .001RALEFVITT、NC = FAdapted with permission of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station，new Jersey, USACopyright 2008 Merck

32、 & Co., Inc., Whitehouse Station，nJ, USA. All Rights Reserved.北京地壇醫(yī)院 感染中心2014CCR5侵入抑制劑治療方案侵入抑制劑治療方案 馬拉韋羅:MVC北京地壇醫(yī)院 感染中心2014MERIT：MVC與與EFV在未曾接受過(guò)治療的患者中的應(yīng)用在未曾接受過(guò)治療的患者中的應(yīng)用 嚴(yán)格的非劣性界值：?jiǎn)蝹?cè)97.5 CI下限的-10感染CCR5親嗜性HIV-1且未曾接受過(guò)抗病毒治療的患者，HIV-1 RNA 2000拷貝/mL（N = 740）MVC 300 mg BID + ZDV/3TC（n = 360）EFV 600 mg QD

33、+ ZDV/3TC（n = 361）第48周主要終點(diǎn)根據(jù)HIV-1 RNA 或 100,000拷貝/mL和北半球或南半球分層由于在IIB期結(jié)束時(shí)（第16周）未能顯示出不劣于EFV，MVC 300 mg QD組很早就終止了治療第96周Saag M, et al. IAS 2007. Abstract WESS104. 北京地壇醫(yī)院 感染中心2014MERIT：第第48周病毒載量周病毒載量 400拷貝拷貝/mL和和 50拷貝拷貝/mL的患者的患者 （ITT） MVC在病毒載量 400拷貝/mL終點(diǎn)不劣于EFV，但在病毒載量 50拷貝/mL終點(diǎn)沒(méi)有滿(mǎn)足該標(biāo)準(zhǔn) 與EFV組相比，MVC組患者的CD4+細(xì)

34、胞計(jì)數(shù)增加要高得多（+170 /mm3 與+144/mm3）HIV-1 RNA 400拷貝/mLHIV-1 RNA 50拷貝/mL患者（）患者（）周數(shù)周數(shù)02040608010024 8162432404824 8162432404870.673.169.365.3020406080100EFV（n = 361）MVC（n = 360）00Saag M, et al. IAS 2007. Abstract WESS104. Reproduced with permission.北京地壇醫(yī)院 感染中心2014小結(jié)：?jiǎn)?dòng)治療方案應(yīng)包括哪些藥物小結(jié)：?jiǎn)?dòng)治療方案應(yīng)包括哪些藥物 DHHS、IAS-US

35、A、EACS和BHIVA指南認(rèn)為EFV優(yōu)于其他的NNRTI， BHIVA指南認(rèn)為EFV優(yōu)于PI 最新數(shù)據(jù)顯示DRV/RTV和ATV/RTV至少不劣于 LPV/RTV盡管LPV/RTV有長(zhǎng)期應(yīng)用的相關(guān)資料，但其血脂或胃腸道不良反應(yīng)率比DRV/RTV或ATV/RTV要高FPV/RTV和SQV/RTV與DRV/RTV或ATV/RTV相比沒(méi)有明顯的益處 美國(guó)和歐洲指南認(rèn)為ABC/3TC和TDF/FTC優(yōu)于其他的NRTIABC關(guān)注事宜：基線(xiàn)HIV-1 RNA高的患者更容易出現(xiàn)病毒學(xué)失敗，與其他NRTI相比心血管風(fēng)險(xiǎn)更高，需要開(kāi)展HLA B*5701檢測(cè)TDF關(guān)注事宜：患有腎病或肌酐升高的患者應(yīng)慎用北京地

36、毯醫(yī)院 感染中心2009 抗病毒治療的監(jiān)測(cè)抗病毒治療的監(jiān)測(cè)北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014病毒學(xué)監(jiān)測(cè)病毒學(xué)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)病毒載量 ：如果有條件，在治療前做基線(xiàn)病毒載量檢測(cè)是必要的，便于觀(guān)測(cè)抗病毒治療后病毒抑制的效果 治療的目的是完全抑制病毒復(fù)制，即病毒載量低于檢測(cè)下限 到治療的第30天，病毒載量下降至少0.51.0 log10拷貝/ml 預(yù)示著24 周病毒被完全抑制?？共《局委? 個(gè)月（16周）時(shí)，所有患者的病毒載量應(yīng)該低于檢測(cè)下限 病毒學(xué)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用HAART方案治療的患者，大多數(shù)患者血漿中病毒載量的水平4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)以上，在治療后的36個(gè)月，病毒載量即可降到“測(cè)不出”水平 北京

37、地壇醫(yī)院 感染中心 2014免疫學(xué)監(jiān)測(cè)免疫學(xué)監(jiān)測(cè) 患者接受抗病毒治療后的第1年CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均增長(zhǎng)150/mm3 治療前基線(xiàn)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低者（100/mm3）抗病毒治療后CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加緩慢，這反映了疾病晚期CD4+ T淋巴細(xì)胞顯著減少 但是抗病毒治療仍可以使基線(xiàn)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低至5或更少的患者獲得免疫重建，使CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)到200/mm3 以上，說(shuō)明無(wú)論疾病為何種狀態(tài)，都應(yīng)該適時(shí)地開(kāi)始抗病毒治療北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014免疫學(xué)監(jiān)測(cè)免疫學(xué)監(jiān)測(cè) 開(kāi)始抗病毒治療后每3個(gè)月復(fù)查1次CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。在不能檢測(cè)病毒載量情況下，可

38、以根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和臨床反應(yīng)（體重增加，HIV相關(guān)癥狀改善）來(lái)判斷免疫系統(tǒng)恢復(fù)的情況。 HAART治療3個(gè)月后，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比增加了30或在治療第1年后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增長(zhǎng)100mm3，提示治療有效 如果CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升程度比預(yù)計(jì)緩慢的話(huà)，應(yīng)尋找引起治療反應(yīng)不好的原因，包括依從性，藥物的相互作用。對(duì)患者進(jìn)行依從性重要性的咨詢(xún)，并告知不同的個(gè)體對(duì)治療的反應(yīng)差異可能很大，同時(shí)計(jì)劃短期內(nèi)復(fù)查CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014臨床癥狀的監(jiān)測(cè)臨床癥狀的監(jiān)測(cè) 反映抗病毒治療效果的最敏感的一個(gè)指標(biāo)是體重的增加 開(kāi)始抗病毒治療后最初的3個(gè)

39、月，出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染或者全身癥狀可能提示免疫重建綜合征 抗病毒治療3個(gè)月后，如果再次出現(xiàn)這些癥狀或者持續(xù)的低水平CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，則需要警惕是否是由于治療效果不佳造成的。應(yīng)該根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（或者在有條件時(shí)檢測(cè)病毒載量），評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)了治療失敗北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014藥物毒副作用的監(jiān)測(cè)藥物毒副作用的監(jiān)測(cè) 血常規(guī) 肝功能 尿常規(guī)、腎功能 血脂、血糖 血淀粉酶,乳酸 尿妊娠試驗(yàn) 皮疹 神經(jīng)障礙的臨床觀(guān)測(cè) 身體脂肪分布的異常北京地毯醫(yī)院 感染中心2009 抗病毒治療的結(jié)果抗病毒治療的結(jié)果北京地壇醫(yī)院 感染中心2014盡管實(shí)現(xiàn)病毒抑制，但盡管實(shí)現(xiàn)病毒抑制，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，

40、艾滋細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，艾滋病和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高病和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高 對(duì)MACS隊(duì)列實(shí)現(xiàn)病毒抑制的249名患者開(kāi)展前瞻性縱向研究，基線(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 通過(guò)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療實(shí)現(xiàn)HIV-1 RNA 50拷貝/mL后仍然觀(guān)察到疾病進(jìn)展（絕大部分患者維持病毒抑制狀態(tài)） 17名（6.8）患者出現(xiàn)新的艾滋病特征性疾病 25名（10.0） 患者死亡 在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療有效抑制病毒期間，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)的顯著增加可以減少艾滋病特征性疾病風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)Taiwo B, et al. IAC 2008. Abstract TUPE0090.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療期間的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)（HIV-1 RNA

41、 50拷貝/mL）艾滋病特征性疾病風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)HRP 值HRP 值 350/mm30.25.0380.09 .001北京地壇醫(yī)院 感染中心2013 終止一線(xiàn)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的原因終止一線(xiàn)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的原因 ICONA研究組 （1997年3月至1999年6月） 隨訪(fǎng)時(shí)間中位數(shù)：45周 研究對(duì)象：862名未曾接受過(guò)抗病毒治療的患者 84.3接受非增強(qiáng)型PI + 2種NRTI治療 終止治療的人數(shù)：n = 312（36）5814820終止治療的原因dArminio Monforte A, et al. AIDS. 2000;14:499-507.毒性失敗依從性差其他北京地壇醫(yī)院 感染中心2

42、014現(xiàn)行一線(xiàn)治療方案的安全性和耐受性非常好現(xiàn)行一線(xiàn)治療方案的安全性和耐受性非常好研究項(xiàng)目時(shí)間 藥物治療方案不良反應(yīng)導(dǎo)致的治療終止，GS934196周EFV + TDF + FTCEFV + ZDV/3TC511KLEAN248周FPV/RTV + ABC/3TC LPV/RTV + ABC/3TC1210ARTEMIS396周DRV/RTV + TDF/FTCLPV/RTV + TDF/FTC49CASTLE496周ATV/RTV + TDF/FTCLPV/RTV + TDF/FTC35HEAT596周LPV/RTV + ABC/3TC LPV/RTV + TDF/FTC66M05-7306

43、48周LPV/RTV QD + TDF/FTC LPV/RTV BID + TDF/FTC53GEMINI748周SQV/RTV + TDF/FTCLPV/RTV + TDF/FTC471. Pozniak AL, et al. J Acquire Immune Defic Syndr. 2006;43:535-540. 2. Eron J Jr, et al. Lancet. 2006;368:476-482. 3. Mills A, et al. ICAAC/IDSA 2008. Abstract 1250c. 4. Molina JM, et al. ICAAC/IDSA 2008. A

44、bstract 1250d. 5. Smith K, et al. IAC 2008. Abstract LBPE1138. 6. Gathe J, et al. CROI 2008. Abstract 775. 7. Walmsley SL, et al. EACS 2007. Abstract PS1.4. 北京地毯醫(yī)院 感染中心2009 抗病毒治療依從性抗病毒治療依從性北京地壇醫(yī)院 感染中心2014多少依從性才能保證良好的療效？多少依從性才能保證良好的療效？主要的非增強(qiáng)型主要的非增強(qiáng)型PI療法療法患者依從性，MEMS瓶蓋法數(shù)據(jù)（）Paterson D, et al. Ann Intern

45、 Med. 2000;133:21-30.0102030405060708090HIV-1 RNA 9590-9580-90 7070-80100北京地壇醫(yī)院 感染中心2014 一線(xiàn)治療方案失敗的原因之一一線(xiàn)治療方案失敗的原因之一:依從性依從性 依從性 是高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療取得成功的最重要的單一因素 高依從性應(yīng)該成為所有高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案的目標(biāo) 非依從的模式對(duì)治療方案失敗起重要作用 應(yīng)該等依從性問(wèn)題得到妥善解決后再更換治療方案北京地壇醫(yī)院 感染中心2014一線(xiàn)治療方案失敗的原因之一一線(xiàn)治療方案失敗的原因之一:耐受性耐受性 耐受性和毒性 是終止或中斷一線(xiàn)治療方案的最常見(jiàn)原因 與依從性和依

46、從性模式緊密相關(guān) 應(yīng)答者與非應(yīng)答者在第一月的依從性通常差不多 1 而非應(yīng)答者從第二個(gè)月開(kāi)始的依從性逐漸下降 建議從第二個(gè)月開(kāi)始密切評(píng)估依從性 耐受性與個(gè)人密切相關(guān)，一些患者比其他人更能夠耐受藥物副作用Gross R, et al. AIDS. 2001;15:2109-2117.北京地壇醫(yī)院 感染中心2014通過(guò)復(fù)合制劑簡(jiǎn)化通過(guò)復(fù)合制劑簡(jiǎn)化NRTI的劑量的劑量藥物聯(lián)合單一藥物的藥物負(fù)擔(dān)，片數(shù)/天固定劑量復(fù)合制劑ABC/3TC41片 QDTDF/FTC21片 QDTDF/FTC/EFV31片 QDZDV/3TC41片 BIDZDV/ABC/3TC61片 BID北京地壇醫(yī)院 感染中心2014 87

47、7477490102030405060708090100AI455135：患者對(duì)每日服藥患者對(duì)每日服藥1次與每日服藥多次的依從性次與每日服藥多次的依從性 AI455135：320名HIV-1 RNA 50拷貝/mL達(dá)到 90天的患者接受每日服藥2次（或更多次）的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 隨機(jī)分組到每日服藥1次的治療方案（d4T + 3TC + EFV）或繼續(xù)接受每日服藥2次或更多次的治療方案 每日服藥1次的治療方案在第48周的病毒抑制優(yōu)于每日服藥2次或更多次的治療方案 每日1次：80.0 每日2次或更多次：75.8 依從性監(jiān)控 ACTG依從性問(wèn)卷 MEMS瓶蓋法 藥丸計(jì)數(shù) Boyle BA, et

48、 al. HIV Clin Trials. 2008;9:164-176. 服藥百分比按時(shí)服藥百分比*QD BID+*在規(guī)定間隔3小時(shí)內(nèi)服藥。第48周的依從性（根據(jù)MEMS Caps） 達(dá)到依從性標(biāo)準(zhǔn)的患者（）P .01P 50拷貝/ml或出現(xiàn)病毒反彈 出現(xiàn)治療失敗首先評(píng)估患者的治療依從性，如血漿HIV-RNA50拷貝/ml, 400拷貝/ml，應(yīng)盡快調(diào)整抗病毒治療方案，有條件的進(jìn)行病毒耐藥性監(jiān)測(cè)，根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案 兩版指南對(duì)于病毒學(xué)失敗的定義有差異，新版指南強(qiáng)調(diào)了病毒學(xué)失敗是換藥的基礎(chǔ)，但需要評(píng)估患者的治療依從性，提出有條件者盡早進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)北京地壇醫(yī)院感染中心 2014國(guó)內(nèi)艾滋

49、病診療指南有關(guān)抗病毒治療方案的更改方面的更新國(guó)內(nèi)艾滋病診療指南有關(guān)抗病毒治療方案的更改方面的更新 兩版指南認(rèn)為出現(xiàn)ARV藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)需要換藥：如骨髓抑制、胰腺炎、重癥皮疹、高脂血癥、嚴(yán)重的肝功能異常等 關(guān)于換藥原則： 舊版指南中指出：(1)治療失敗的換藥原則：根據(jù)耐藥試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析后，對(duì)出現(xiàn)耐藥的藥物進(jìn)行更換。無(wú)法進(jìn)行耐藥試驗(yàn)，在可能的條件下應(yīng)更換所有的治療藥物。(2)因藥物不良反應(yīng)換藥的原則和方案，可以進(jìn)行單一藥物的替換 新版指南中認(rèn)為二線(xiàn)治療方案中應(yīng)使用至少2種，最好是3種有抗病毒活性的藥物，任何二線(xiàn)方案都應(yīng)包括至少一種具有完全抗病毒活性的PI/r加用一種未曾使用過(guò)的抗病毒藥物類(lèi)

50、型（融合，整合酶或輔助受體抑制劑） 兩版換藥原則基本一致北京地壇醫(yī)院感染中心 2014北京地壇醫(yī)院 感染中心2014北京地壇醫(yī)院 感染中心 2014 國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì)國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì) - 美國(guó)指南的更新：美國(guó)指南的更新：何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療年份建議立即啟動(dòng)治療考慮立即啟動(dòng)治療建議延遲治療2006 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為200-350/mm3 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、HIV-1 RNA 100,000拷貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素* CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

51、 350/mm320082012 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3 艾滋病期 尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、 HIV-1 RNA 100,000拷貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素* CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、 HIV-1 RNA 100,000拷貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素* ，患者有治療意愿且能保證良好依從性。 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 350/mm3 CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 500/mm3Hammer SM, et al. J

52、AMA. 2008;300:555-570.*非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素包括HIV相關(guān)腎病、丙型肝炎、乙型肝炎國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì) - 美國(guó)指南的更新：何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療北京地壇醫(yī)院 感染中心2014ART CC：支持在：支持在350/mm3這個(gè)這個(gè)CD4閾值時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療閾值時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療 美國(guó)和歐洲15個(gè)隊(duì)列的分析（ART Cohort Collaboration） N = 24,444Sterne J, et al. CROI 2009. Abstract 72LB. Graphic reproduced with permission for educational use only.0.51.02.04.0500400300100CD4 閾值（/mm3）艾滋病或死亡的HR*2000比