酒精性心肌病

1、酒精性心肌病201412隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高，人們在社交場合和獨處時飲酒的頻率和飲用量都在明顯增加，除了酗酒所引起的社會問題，長期大量飲酒還可導致心肌損傷，由此所導致的患者勞動力喪失和巨額醫(yī)療費用大大增加了患者和國家的負擔。在西方國家，酒精是引起繼發(fā)性非缺血性擴張性心肌病的主要原因之一。在我國，近年來酒精引起的心肌損害日益受到眾多醫(yī)師的關(guān)注。概述長期過量飲酒或間斷酗酒導致心肌呈現(xiàn)酷似擴張型心肌病的表現(xiàn)，稱為酒精性心肌病(alcoholic cardio- mypathy，ACM)。1995年世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學會聯(lián) 合會(WHOISFC)工作組專家委員會關(guān)于心肌病定義和分類的報

2、告中，將酒精性心肌病列為特異性心肌病中的過敏性和中毒反應所致的心肌病。 定義1.研究表明，飲酒與心肌損傷的關(guān)系是明確的，飲酒量與心肌損傷程度也是平行的。但多少量的乙醇(酒精)可致心肌損傷，并發(fā)展為酒精性心肌病，存在較大個體差異。一般認為，每天攝入純酒精量125 ml(即啤酒4瓶或白酒150g)，持續(xù)10年以上，或每天攝入150g酒精5年以上可能引起ACM。也有人認為每日飲酒精80g以上超過1年時間即可導致ACM。但是也有ACM的發(fā)生與酒精飲用時間和飲用量關(guān)系不大的報道?？梢婏嬘镁凭嗌倥c心肌損害之間并無一個簡單的線性關(guān)系，更可能是多種因素包括遺傳等均參與發(fā)生。流行病學研究2.ACM與性別關(guān)系

3、在攝入酒精的終生劑量相似時，女性比男性更容易患上ACM。但有趣的是，女性的病情發(fā)展較之男性要輕。病例分析發(fā)現(xiàn)，50女性屬于紐約心臟病協(xié)會(NYHA)規(guī)定的心功能分級標準的級，男性則主要屬于級和級。UrbanoMarquez等對50例長期飲酒的男性患者均無臨床癥狀，平均飲酒史16年，日消耗酒精(24313)g行超聲心動圖檢查，與20例無飲酒的健康人相比，兩者LVEF分別為59和67，其中飲酒組13的患者55；平均左心室舒張末期容積分別為5lml和49ml，平均左心室重量分別為123gm2和106gm2，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。對6例LVEF50的飲酒患者行心肌活檢，提示已有心肌病變。研究結(jié)果還

4、發(fā)現(xiàn)，飲酒量與LVEF呈負相關(guān)(r=一058，P 0.001)，而與左心室重量呈正相關(guān)(r=0，59，P055，合并心力 衰竭時可有肺淤血、肺水腫甚至胸腔積液。隨著治療和戒酒， 增大的心影可在短期內(nèi)明顯縮小。3.心電圖 可有多種心電圖異常，最常見為左心室肥厚伴ST-T異常。亦可見低電壓、房顫、室早、房早、房室傳導阻滯和室內(nèi)傳導阻滯等心電圖改變，部分患者可見病理性Q波。實驗室和其他檢查4.超聲心動圖 主要為左心室重量增加，早期室間隔及左心室后壁輕度增厚，不伴有收縮功能減退，左心室舒張內(nèi)徑正常。出現(xiàn)充血性心力衰竭時，各房室收縮和舒張內(nèi)徑均增加，室壁運動減弱，LVEF減低。超聲心動圖對早期診斷及判斷

5、 預后有重要價值。5.心導管檢查和心血管造影 ACM亞臨床狀態(tài)時就可有血流動力學改變，常表現(xiàn)為射血分數(shù)減低，心室舒張末壓增高，舒張末容積和張力增加。心室造影可見左心室擴大，彌漫性室壁運動減弱，心室射血分數(shù)下降。 6.放射性核素檢查用111 In標記的單克隆抗心肌抗體檢查發(fā)現(xiàn)，擴張型心肌病和ACM患者在心功能惡化時放射性核素攝取量增加，而臨床癥狀改善時攝取量減少。雖然這對ACM的診斷無特異性，但其攝取量與飲酒量密切相關(guān)，并可根據(jù)攝取量進行預后判斷。 目前尚無特異性診斷方法及標準。有大量飲酒史(純乙醇量125 ml/d，即啤酒4瓶或白酒150g)，持續(xù)10年以上；或每天攝入150g酒精5年以上；或

6、每日飲酒精80g以上超過一年時間，出現(xiàn)與擴張性心臟病相似的癥狀和體征，并能排除其他心臟病即應考慮本病。強制性戒酒48周，積極治療后上述病情迅速改善亦支持ACM的診斷。診斷1.擴張性心肌病 ACM與擴張型心肌病酷似。有學者將兩者組織學及臨床特征進行比較，結(jié)果顯示：擴張型心肌病的部分患者系心肌炎演變而來，故其心肌細胞肥大、纖維化程度以及細胞核等改變均較ACM明顯。此外，ACM在臨床測得的心胸比值、心臟指數(shù)以及收縮壓測值收縮末期容積，在停止攝取酒精飲料后明顯獲得改善，而擴張型心肌病不明顯。 2.維生素B缺乏性心臟病 ACM表現(xiàn)的心腔擴張、心動 過速、靜脈壓增高以及下肢水腫等易與維生素B缺乏性心臟 病

7、(腳氣病性心臟病)相混淆。然而，前者多為心室收縮力降 低致低心排量狀態(tài)，而后者則為高心排量狀態(tài)，臨床可鑒別。 鑒別診斷1.本病治療的關(guān)鍵是戒酒。早期戒酒可使充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)消除，心臟大小恢復正常。即使心臟明顯擴大伴有嚴重心力衰竭者，戒酒治療仍可使預后得到改善。輕度心力衰竭時，限制體力活動，低鹽飲食及適當利尿治療即可使心功能得以改善；中、重度充血性心力衰竭時，其治療方法同原發(fā)性擴張型心肌病，以利尿藥、洋地黃、血管擴張藥和ACEI為主，并注意糾正電解質(zhì)紊亂，包括低血鉀和低血鎂。2.單純房性或室性期前收縮時，可不必處理；但若出現(xiàn)快速性房性或室性心律失常時，應給予相應的抗心律失常藥物治療。因兒

8、茶酚胺在酒精致心律失常中起重要作用，故首選B受體阻滯藥。3.因酒精有抗凝作用，故慎用抗凝劑。4.當合并酒精性肝硬化、營養(yǎng)不良或維生素缺乏等并發(fā)癥時，除要戒酒外，還應給予高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，補充缺乏的維生素及微量元素等。治療ACMACM的預后優(yōu)于擴張性心肌病。PrazakPrazak等隨訪了2323例ACMACM患者，其1 1年、5 5年和1010年的生存率分別為100100、8181和8181，而對照組5252例特發(fā)性擴張性心肌病患者則分別為8989、4848和3030，如果去除心臟移植因素影響，兩者差異則更大。DemakisDemakis等對6464例ACMACM患者進行了4 4年的

9、隨訪，發(fā)現(xiàn)戒酒的患者病死率為9 9，而沒有戒酒的患者病死率為5050。NethalNethal等用111In111In標記的抗心肌抗體檢查受試者，發(fā)現(xiàn)心肌對111In111In攝取的多少與飲酒量有關(guān)，并認為可根據(jù)攝取的多少來判斷預后，因此戒酒與否明顯影響ACMACM的預后。決定預后的關(guān)鍵是早期診斷和戒酒。早期ACMACM戒酒后可使病情逆轉(zhuǎn)， 擴大的心臟可望恢復正常；晚期心力衰竭患者預后較差，死亡原因多為難治性充血性心力衰竭和嚴重心律失常。預后及預防健康教育 1.絕對戒酒：通過說服教育和強制措施，使患者完全斷絕飲酒是本病治療的首要原則。戒酒如能成功，多數(shù)患者心功能可望獲得改善早期患者可以完全恢復

10、正常。但若一旦恢復飲酒，則心功能不全勢必復發(fā)，而且程度更為嚴重，治療效果亦往往不及首次治療。2.臥床休息：可以減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量，有利于心力衰竭癥狀的緩解。臥床時間往往需要36個月但長期臥床亦復增加心臟附壁血栓和周圍血管血栓形成的危險。3.糾治心力衰竭：急性心力衰竭的處理，與擴張性心肌病相仿。對于慢性心力衰竭患者，仍然主張采用洋地黃制劑、利尿劑和血管擴張劑聯(lián)合治療。但應注意防止洋地黃中毒。4.加強營養(yǎng)：對于合并營養(yǎng)不良者，應給予高蛋白和富含維生素b族的食物?？捎鐱1口服，B12肌注，直至平均紅細胞體積恢復正常。5.抗凝治療：本病患者心臟常有附壁血栓形成，而合并心力衰竭患者又需長期臥床

11、故應用抗凝劑華法林或阿司匹林。但長期飲酒會影響肝臟凝血因子的合成和血栓A2的生成易發(fā)生出血，尤其是70歲以上的老年人，值得注意防止。6.改善心肌代謝：本病患者存在心肌能量供應不足和代謝障礙。故有必要補充和改善能量代謝。目前臨床中應用較多的三磷腺苷(ATP)制劑、輔酶A二磷酸果糖和口服泛癸利酮輔酶Q10)等均可采用，但短期用藥難以出現(xiàn)明顯效果7.酒精戒斷綜合征處置：突然戒斷飲酒后，患者可能出現(xiàn)血壓升高，心跳呼吸加快、體溫上升肌肉震顫、激動、腹瀉、惡心、嘔吐、幻覺譫妄等一系列癥狀。對此應予重癥監(jiān)護。輕者給予對癥處理，如地西泮，重者應予抗焦慮藥或抗癲癇藥治療苯巴比妥肌注，密切注意維持水電解質(zhì)平衡。4

12、.超聲心動圖 主要為左心室重量增加，早期室間隔及左心室后壁輕度增厚，不伴有收縮功能減退，左心室舒張內(nèi)徑正常。出現(xiàn)充血性心力衰竭時，各房室收縮和舒張內(nèi)徑均增加，室壁運動減弱，LVEF減低。超聲心動圖對早期診斷及判斷 預后有重要價值。5.心導管檢查和心血管造影 ACM亞臨床狀態(tài)時就可有血流動力學改變，常表現(xiàn)為射血分數(shù)減低，心室舒張末壓增高，舒張末容積和張力增加。心室造影可見左心室擴大，彌漫性室壁運動減弱，心室射血分數(shù)下降。 6.放射性核素檢查用111 In標記的單克隆抗心肌抗體檢查發(fā)現(xiàn)，擴張型心肌病和ACM患者在心功能惡化時放射性核素攝取量增加，而臨床癥狀改善時攝取量減少。雖然這對ACM的診斷無特

13、異性，但其攝取量與飲酒量密切相關(guān)，并可根據(jù)攝取量進行預后判斷。 1.擴張性心肌病 ACM與擴張型心肌病酷似。有學者將兩者組織學及臨床特征進行比較，結(jié)果顯示：擴張型心肌病的部分患者系心肌炎演變而來，故其心肌細胞肥大、纖維化程度以及細胞核等改變均較ACM明顯。此外，ACM在臨床測得的心胸比值、心臟指數(shù)以及收縮壓測值收縮末期容積，在停止攝取酒精飲料后明顯獲得改善，而擴張型心肌病不明顯。 2.維生素B缺乏性心臟病 ACM表現(xiàn)的心腔擴張、心動 過速、靜脈壓增高以及下肢水腫等易與維生素B缺乏性心臟 病(腳氣病性心臟病)相混淆。然而，前者多為心室收縮力降 低致低心排量狀態(tài)，而后者則為高心排量狀態(tài)，臨床可鑒別。 鑒別診斷健康教育 1.絕對戒酒：通過說服教育和強制措施，使患者完全斷絕飲酒是本病治療的首要原則。戒酒如能成功，多數(shù)患者心功能可望獲得改善早期患者可以完全恢復正常。但若一旦恢復飲酒，則心功能不全勢必復發(fā)，而且程度更為嚴重，治療效果亦往往不及首次治療。2.臥床休