ESC2015 指南 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征(中文版)

1、關(guān)于可疑非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（ACS）患者的診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層、影像學(xué)檢查和心律監(jiān)測的若干建議1. 診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I，A）（2）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。（I，B）（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建議

2、檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來診斷評(píng)估患者病情。（I，B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B）2. 影像學(xué)檢查（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG 結(jié)果正常、心肌鈣蛋白

3、檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在 ACS，建議行無創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A）（2）建議行超聲心動(dòng)圖以評(píng)估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C）（3）如果心肌鈣蛋白和 / 或 ECG 結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度 CAD，可考慮行 MDCT 冠脈造影檢查。（IIa，A）3. 監(jiān)測方法（1）建議持續(xù)監(jiān)測心律，直到排除或確診 NSTEMI。（I，C）（2）建議將 NSTEMI 患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I，C）（3）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建議行 24 h 心律監(jiān)測或者 PCI。（IIa，C）（4）對于臨床表

4、現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建議行至少 24 h 的心律監(jiān)測。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血藥物的若干建議1. 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始阻劑治療。（I，B）2. 除非患者的心功能進(jìn)展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)使用受體阻滯劑。（I，B）3. 對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的

5、患者，建議靜脈給藥。（I，C）4. 對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用受體阻滯劑。（IIa，B）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議1. 口服抗血小板藥物治療（1）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為 150-300 mg 以及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（I，A）（2）如果沒有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個(gè)月。（I，A）對于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使

6、用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 符合劑量，90 mg，bid）。（I，B）對于接下來準(zhǔn)備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/ 天）。（I，B）對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷劑量，75 mg，qd）。（I，B）（3）對于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行 DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A）（4）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）2. 靜脈內(nèi)抗血小板治

7、療（1）若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C）（2）對于預(yù)行 PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A）3. 長期 P2Y12 抑制劑治療在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年。（IIb，A）4. 一般治療建議（1）對于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在 DAPT 方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素

8、且臨床實(shí)施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）（3）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個(gè)月和 3 個(gè)月。（IIb，C）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝藥物的若干建議1. 診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）2. 無論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手術(shù)期間，建

9、議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后 4 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者預(yù)行 PCI 且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-70 IU/Kg）。（I，B）5. 對于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）6. 如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建

10、議換成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）6. 對于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）7. 在普通肝素治療后，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下，可考慮 PCI 術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）8. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）9. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）10. 對于既往無卒中或 TIA，但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續(xù)用藥 1 年）。（IIb，

11、B）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議圖 1. NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案1. 對于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加 OAC。（I，C）2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24 h 之內(nèi)）。（IIa，C）3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎(chǔ)上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：1. 抗凝藥物（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時(shí)間如何，或者使

12、用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療的患者的 INR2.5，建議 PCI 術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C）（2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治療。（I，C）2. 抗血小板治療（1）對于 NSTE-ACS 和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括 P2Y12 抑制劑的 DAPT。（IIa，C）（2）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法 12 個(gè)月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯(lián)療法，維持治療 6 個(gè)月。（I

13、Ia，C）（3）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法 12 個(gè)月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯(lián)療法，維持治療 1 個(gè)月。（Iib，C）（4）對于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為OAC+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法。（IIb，B）（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（III，C）3. 血管穿刺路徑和支架類型（1）對于冠脈造影和 PCI 手術(shù)，橈動(dòng)脈路徑優(yōu)于股動(dòng)脈。（I，A）（2）對于需要服用 OAC 的

14、患者，新型藥物洗脫支架（DES）優(yōu)于裸金屬支架（BMS）。（IIa，B）4. 對于一般患者，可以考慮在 OAC 的基礎(chǔ)上添加一種抗血小板藥物，維持 1 年。（IIa，C）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和輸血的若干建議1. 對于因 VKA 相關(guān)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，建議使用 IV 因子凝血酶原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子 VII。另外，若需要反復(fù)靜脈注射維生素 K（10 mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C）2. 對于因 NOAC 相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。（IIa，C）

15、3. 對于貧血但無活動(dòng)性出血證據(jù)的患者，如果出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)受損、血細(xì)胞比容25% 或者血紅蛋白水平低于 7 g/dL，可以考慮輸血。（IIb，C）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議1. 無論血管再通的策略如何，如果沒有過分的出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥，建議使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療 12 個(gè)月。（I，A）2. 建議組織一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)，權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo) CABG 手術(shù)時(shí)間和 DAPT 管理。（I，C）3. 如果患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或者極高危冠脈結(jié)構(gòu)異常，無論抗血小板治療如何，建議立即

16、行 CABG 治療，不予延期。（I，C）4. 如果患者沒有出現(xiàn)進(jìn)行性出血事件，建議 CABG 術(shù)后 6-24 h 內(nèi)給予阿司匹林治療。（I，B）5. 建議 CABG 術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林。（I，B）6. 對于預(yù)行 CABG 且在接受 DAPT 的患者，考慮在術(shù)前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷，術(shù)前 7 天停普拉格雷。（Iia，B）7. CABG 術(shù)后，一旦患者病情穩(wěn)定，建議恢復(fù) P2Y12 抑制劑治療。（Iia，C）8. 在 P2Y12 抑制劑停藥之后，考慮監(jiān)測血小板功能，以縮短 CABG 術(shù)時(shí)間窗。（Iib，B）非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦1. 患者至少具備

17、以下一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重復(fù)性動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高，推薦立即（<2 h）行介入治療。（I，C）2. 患者至少具備以下一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)：與心梗對應(yīng)的肌鈣蛋白升高或降低；ST 段或 T 波動(dòng)態(tài)演變（有癥狀或無癥狀）；GRACE 評(píng)分 >140，推薦早期（<24 h）行介入治療。（I，A）3. 患者至少具備以下一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病；腎功能不全（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）；LV

18、EF<40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行 PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109<GRACE 評(píng)分 <140，或者非侵入性檢查時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或缺血，推薦 72 小時(shí)內(nèi)行介入治療。（I，A）4. 無上述危險(xiǎn)指標(biāo)以及無癥狀復(fù)發(fā)的患者，推薦介入評(píng)估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）。（I，A）5. 對于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈造影和 PCI。（I，A）6. 對于需要行 PCI 的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A）7. 對于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度（包括病變分布、病變特征和 SYNTAX

19、 評(píng)分）選擇血運(yùn)重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI 或冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C）8. 對于因出血風(fēng)險(xiǎn)增加計(jì)劃短期雙聯(lián)抗血小板（30 天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B）老年非 ST 段抬高型 ACS 管理推薦1. 推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療。（I，C）2. 對于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查，條件合適的話，可在仔細(xì)評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、預(yù)期生命期限、合并癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價(jià)值和偏好后進(jìn)行血運(yùn)重建。（IIa，A）3. 考慮調(diào)整 受體阻滯劑、ACEI、ARBs 和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用。（IIa，C）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性腎臟疾病治

20、療的若干建議1. 建議對所有患者檢查腎小球過濾（GFR）評(píng)估腎臟功能。（I，C）2. 對腎功能正常的患者給予一線抗栓治療，根據(jù)具體情況進(jìn)行計(jì)量調(diào)整（I，B）3. 建議根據(jù)腎功能障礙的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為普通肝素或者調(diào)整璜達(dá)肝癸鈉、低分子肝素、比伐盧定和小分子 GPIIb/IIIa 抑制劑的劑量。（I，C）4. 當(dāng) GFR30 mL/min/1.73m2 時(shí)，將皮下注射或靜脈注射的抗凝藥物改為普通肝素輸注。（I，C）5. 若患者預(yù)行有創(chuàng)檢查或治療，建議使用低滲或等滲造影劑。（I，A）6. 仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利益比，尤其是考慮到腎功能不全的嚴(yán)重程度之后，如果有必要的話，建議行冠脈造影檢查。（I，

21、B）7. 若患者預(yù)行 PCI 治療，建議首選新一代的 DES，而不是 BMS。（I，B）8. 若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD），且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受的范圍內(nèi)，預(yù)期壽命超過 1 年，則 CABG 優(yōu)于 PCI。（Iia，B）9. 若患者患有多支血管病變的冠脈疾病（CAD），但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在超出了可接受的范圍，預(yù)期壽命1 年，PCI 優(yōu)于 CABG。（Iia，B）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治療的若干建議1. 建議行緊急心動(dòng)超聲檢查以評(píng)估左心室和瓣膜功能，以及排查機(jī)械性并發(fā)癥。（I，C）2. 對于難治性心絞痛、ST 段改變或者心源性休克的急性心衰患者，建議立即行冠脈造影。（I，

22、B）3. 對于心源性休克的患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)無異常，建議立即行 PCI 檢查。（I，B）4. 對于心源性休克患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)不適于 PCI，建議立即行 CABG。（I，B）5. 對于發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的 NSTEACS 患者，建議立即組織心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論。（I，C）6. 若患者由于機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克，建議行主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入。（IIa，C）7. 建議對心源性休克患者行短期機(jī)械性循環(huán)支持。（Iib，C）8. 不建議對心源性休克的患者常規(guī)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入。（III，B）關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 誘發(fā)心衰治療的若干建議1. 患者病情穩(wěn)定之后 LVEF 40% ，

23、建議使用 ACEI（如果不耐受則換為 ARB），以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā) MI 和因心衰入院的概率。（I，A）2. 患者病情穩(wěn)定之后 LVEF 40% ，建議使用受體阻滯劑，以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā) MI 和因心衰入院的概率。（I，A）3. 無論是否已經(jīng)接受 ACEI 或者受體阻滯劑治療，如果患者的 LVEF 35% 且癥狀持續(xù)，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，以降低心衰住院率和死亡率。（I，B）4. 若患者 LVEF 40%，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，首選依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率。（I，B）5. 若患者有重度左心室功能不全（LVEF 35%），建議行輔助設(shè)備治療（根據(jù) QRS 間期選

24、用 CRT-D 或 ICD）?；颊叩念A(yù)期壽命需1 年，且功能狀態(tài)良好。（I，A）6. 對于 LVEF 35% 的 CAD 患者，在植入 CAD 或 CRT-D 之前，需考慮做殘余缺血和隨后的血管重建相關(guān)的檢查。在植入 CAD 或 CRT-D 之前，若已行血管重建，建議 6 個(gè)月內(nèi)評(píng)估不良左心室重構(gòu)。（IIa，B）糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推薦1. 血糖控制（1）推薦所有非 ST 段抬高型 ACS 患者篩查糖尿病，監(jiān)測已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平。（I，C）（2）對于血糖 >10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，應(yīng)考慮降糖治療，根據(jù)合并癥制定

25、降糖目標(biāo)，避免低血糖發(fā)生。（IIa，C）（3）對于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖。（IIa，C）2. 抗栓治療和介入策略（1）對于糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。（I，C）（2）優(yōu)先推薦侵入性診療。（I，A）（3）對于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術(shù)后 2-3 天監(jiān)測腎功能。（I，C）（4）對于行 PCI 的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代 DESs。（I，A）（5）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)的患者，推薦優(yōu)先選擇 CABG。（I，A）（6）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變且 SYNTAX 評(píng)分 2

26、2 分的患者，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案。（IIa，B）房顫合并非 ST 段抬高型 ACS 管理推薦1. 若無禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。（I，A）2. 對于房顫合并肌鈣蛋白水平升高的患者，應(yīng)考慮檢查是否存在心肌缺血。（IIa，C）房顫合并快速心室率患者1. 對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦電復(fù)律。（I，C）2. 對于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，旦該方案只適用于房顫發(fā)作 <48 h 或經(jīng)食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）3. 對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射受體阻滯劑減少心室率。（I，C）4. 若受體阻

27、滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強(qiáng)心苷類藥物控制心室率。（IIb，C）5. 對于未使用受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C）6. 不推薦使用 I 類抗心律失常藥物。（III，B）7. 不推薦維納卡蘭。（III，C）非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板減少管理推薦1. 治療過程中血小板降至 <100 000/uL（或相比于基線降低超過 50%），推薦立即停用 GPIIb/IIIa 抑制劑和 / 或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素產(chǎn)物）。（I，C）2. 對于接受 GPIIb/IIIa 抑制劑治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重

28、活動(dòng)性出血或嚴(yán)重?zé)o癥狀性血小板減少（血小板 <10000/uL）時(shí)，推薦輸注血小板。（I，C）3. 對于既往或可疑發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦采用非肝素抗凝。（I，C）4. 推薦采用無 HIT 風(fēng)險(xiǎn)或 HIT 低風(fēng)險(xiǎn)的藥物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，預(yù)防 HIT 的發(fā)生。（I，C）非 ST 段抬高型 ACS 長期管理推薦1. 推薦建議所有患者改善生活方式（包括戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和健康飲食）。（I，A）2. 除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，并長期維持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用 ACEI，AR

29、Bs 可作為 ACEI 替代藥物，尤其是 ACEI 不耐受時(shí)。（I，A）4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 的患者服用受體阻滯劑。（I，A）5. 對于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6. 推薦舒張壓目標(biāo)值 <90 mmHg（糖尿病患者 <85 mmHg）。（I，A）7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）8. 盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL 仍 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，應(yīng)

30、考慮加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低 LDL-c。（IIa，B）9. 患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng) <140 mmHg。（IIa，B）指南管理策略的總結(jié)1. 最初的評(píng)估和路線圖 2. NSTEMI-ACS 的初始檢查。患者最開始可能因胸痛或者其他非典型癥狀就醫(yī)。任何疑似非 ST 段抬高性急性冠脈綜合癥（NSTEMI-ACS）的患者都應(yīng)該被及時(shí)的送往急診，交由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生處理。醫(yī)生接診后 10 分鐘內(nèi)應(yīng)該做心電圖檢查，監(jiān)測患者心律。NSTEMI-ACS 的最初診斷應(yīng)該基于以下指標(biāo):（1）胸痛的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、其他的癥狀相關(guān)的物理檢查（收縮壓、心律、心肺聽診、Killip 分級(jí)）。（2）根

31、據(jù)患者胸痛、年齡、性別、心血管病危險(xiǎn)因素、已知的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病和非心源性疾病表現(xiàn)等評(píng)價(jià)患者患有 CAD 的可能。（3）12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（通過 ST 段的異常表現(xiàn)來發(fā)現(xiàn)心肌缺血或者壞死）。根據(jù)以上的發(fā)現(xiàn)，可對患者作出以下診斷:STEMI；NSTEMI-ACS 合并進(jìn)行性缺血或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；NSTEMI-ACS 不合并進(jìn)行性缺血或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；疑似非 NSTEMI-ACS 患者。當(dāng)面對疑似非 NSTEMI-ACS 患者 時(shí)，應(yīng)該提高警惕，尤其當(dāng)這類患者處于特殊情況下（患有糖尿病、高齡等）時(shí)。最初的治療應(yīng)該包括硝酸脂類物質(zhì)（皮下或者靜脈注射）。如果患者持續(xù)性胸痛，高血壓或者心衰

32、。氧飽和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者應(yīng)該行氧療。持續(xù)性胸痛患者應(yīng)該使用嗎啡或者其他阿片類藥物。患者有進(jìn)行性胸痛或者不明確心電圖者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（如有條件可行 CTA 檢查）排除相關(guān)疾病，比如肺栓塞、心包炎、主動(dòng)脈夾層，同時(shí)確定是否 NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙）?；颊哂羞M(jìn)行性心肌缺血或者血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀（臨床疑診應(yīng)該和超聲下局部室壁運(yùn)動(dòng)異常結(jié)合起來）應(yīng)該即刻行心電圖和冠脈造影檢查，以排除惡性心律失常和局限性心肌壞死。生化標(biāo)志物應(yīng)該包括肌鈣蛋白 T 或者 I、血肌酐、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血糖、INR 等。肌鈣蛋白檢查應(yīng)該在 60 分鐘內(nèi)完成，每 1-3 小

33、時(shí)重復(fù)檢查一次。重要體征應(yīng)該常規(guī)檢查。疑診 NSTEMI-ACS 的患者應(yīng)該立刻送入急診室或胸痛中心監(jiān)測，直到確診或者排除 MI 診斷。一旦 NSTEMI-ACS 被確定，應(yīng)該在早期即施行脂質(zhì)管理策略。除顫器應(yīng)該一直放在患者床旁，直到血運(yùn)重建。2.  確診、危險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測心律一旦根據(jù)臨床癥狀、第一次 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、第一次肌鈣蛋白檢查確診 NSTEMI-ACS，應(yīng)立即行抗栓治療、抗心絞痛治療（倍他洛克、硝酸脂類）。下一步的管理取決于心絞痛危險(xiǎn)分級(jí)，危險(xiǎn)程度根據(jù) GRACE 2.0 危險(xiǎn)評(píng)分和隨后的每 1-3 小時(shí)的肌鈣蛋白來定。有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（是否

34、存在階段性室壁運(yùn)動(dòng)不良等）。懷疑主動(dòng)脈夾層或者肺栓塞者，低危險(xiǎn)性心律失?；颊呖尚行呐K超聲、D- 二聚體、CTA 檢查。低危險(xiǎn)性心律失常應(yīng)該排除以下指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、LVEF 小于 40%、血流再通失敗、和 PCI 相關(guān)的其他并發(fā)癥、嚴(yán)重冠脈狹窄。如果患者 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以上任意一條，均可認(rèn)為患者處于中高危。3. 抗栓治療NSTE-ACS 的抗栓治療包括保守或者侵入性治療，血運(yùn)重建包括 PCI 或者 CABG?？顾ㄋ幬锏倪x擇要考慮患者的年齡和腎功能。指南建議應(yīng)用阿司匹林和非腸道的抗栓藥物。確診但是想要保守治療且無高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該考慮替格瑞洛（比氯匹格雷優(yōu)先考慮）。想要行

35、侵入性治療，應(yīng)用替格瑞洛的時(shí)機(jī)尚未有可信的研究結(jié)果。建議 PCI 術(shù)前冠脈造影時(shí)使用普拉格雷。4. 侵入性治療侵入性治療，建議橈動(dòng)脈入路。（1）即刻侵入治療策略 (<2 h)適用于和 ST 段抬高性心肌梗死一樣，對于進(jìn)行性胸痛、至少一項(xiàng)極高危危險(xiǎn)因素的患者，行即刻侵入治療策略。（2）早期進(jìn)行侵入性治療策略 (<24 h)適用于已經(jīng)使用藥物干預(yù)，但是危險(xiǎn)性增加，需要早期血管造影，隨后需要血運(yùn)重建的患者。如果患者至少有一個(gè)高危因素，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)移到可以即刻作導(dǎo)管治療的醫(yī)院。（3）侵入性治療策略 (<72 h)適用于癥狀沒有反復(fù)發(fā)作，但是已經(jīng)延遲冠脈造影，至少有一個(gè)中危因素的患者?；颊邲]有必要緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至即刻作導(dǎo)管的醫(yī)院。但冠狀動(dòng)脈造影的 72 h 窗口應(yīng)該嚴(yán)格遵守。（4）選擇性侵入性治療策略適用于沒有反復(fù)發(fā)作癥狀, 沒有心力衰竭的跡象, 沒有最初或后續(xù)心電圖異常，沒有肌鈣蛋白水平增高，后續(xù)出現(xiàn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)很低的患者。5. 血運(yùn)重建多支血管病變患者選擇 PCI 或者 CABG 應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)協(xié)商衡量。分叉病變患者，F(xiàn)FR 的應(yīng)用有助于確定選擇 PCI 或者 CABG。PCI 術(shù)后服用阿司匹林胡患者，建議聯(lián)合應(yīng)用 P2Y12 抑制劑（普