法律援助申請(qǐng)審批表

1、法律援助申請(qǐng)表編號(hào)：（杭西非）援中字 口 第號(hào)姓名性另y由生年月民族身份證號(hào)碼戶籍所在地實(shí)際居住地住宅電話郵政編碼工作單位職業(yè)、職務(wù)通訊地址辦公電話文化程度文盲口小學(xué)口中學(xué)口大專以上口身體狀況健康口殘疾口嚴(yán)重殘疾口人群類別殘疾人口老年人（60歲以上）口未成年人口婦女口一般貧困者口其他口申請(qǐng)人在申請(qǐng)事項(xiàng) 中的法律地位民事（行政、仲裁）：原告被告口第二人口刑事：自訴人口 犯罪嫌疑人口被告人口被害人口被害人近親屬口其他口申請(qǐng)法律）援助方式刑事辯護(hù)口 刑事被害人代理口民事訴訟代理口行政訴訟代理口仲裁代理口 公證口 非訴訟調(diào)解口申請(qǐng)法律）援助案由婚姻、家庭口贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)口工傷口勞動(dòng)糾紛口損害賠償口請(qǐng)

2、求撫恤金等口其他口申請(qǐng)事項(xiàng)法律狀態(tài)尚未進(jìn)入法律程序口訴訟中（偵查 起訴口 一審口二審口 重審口 再審口） 仲裁中口 調(diào)解中口 行政處理中口 行政復(fù)議中口 投訴無答復(fù)口申請(qǐng)人家庭基本經(jīng) 濟(jì)情況無收入職業(yè)收入（含退休金）救濟(jì)金其他收入申請(qǐng)法律援助的案情理由概 述申請(qǐng)人保證以上填寫的資料真實(shí)，如以欺騙方式獲得法律援助愿承擔(dān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人：年 月日法律援助申請(qǐng)審批表編號(hào)：（杭西）非中援字 口第號(hào)申請(qǐng)人：性別：本地/外來：農(nóng)/居:學(xué)歷：人群類別：免法律服務(wù)費(fèi)：戶籍所在地：聯(lián)系電話：工作單位：職 業(yè):通訊地址：郵政編碼：身份證號(hào)碼：代理人：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼：援助事項(xiàng)：援助方式：非

3、訴訟代理申請(qǐng)人法律地位：申請(qǐng)人援助事項(xiàng)狀態(tài)：未進(jìn)入訴訟程序 申請(qǐng)理由:因經(jīng)濟(jì)困難請(qǐng)不起律師，申請(qǐng)人又不懂法律。申請(qǐng)人:年 月 日法律援助工作站初審意見簽名：年 月中心審批意見:簽名:給予法律援助決定書編號(hào)：（杭西）非援決字 口第號(hào)XXXX:你于2006年10月11日向本中心提出工傷賠償?shù)姆稍暾?qǐng)，經(jīng)審查，符合法律援助條件，決定給予法律援助。請(qǐng)你收到?jīng)Q定后及時(shí)與承辦單位及承辦人辦理相關(guān)手續(xù)。西湖區(qū)法律援助中心年 月口附：1、免法律援助服務(wù)費(fèi)；2、法律援助工作征詢意見表1份（請(qǐng)受援人于案結(jié)后15 口內(nèi) 交援助中3、法律援助承辦單位：西湖區(qū)法律援助中心地址：浙大路9號(hào)郵編：310013負(fù)責(zé)人：徐

4、至淮電話：87968548承辦人：電話：溫馨提示：各位受援人：當(dāng)你獲得法律援助后，可以據(jù)此向法院申請(qǐng)緩、減、免訴訟費(fèi)的司法救助，同意與否由相關(guān)法院決定。法律援助指派通知書 編號(hào)：（杭西）非援指字第號(hào)法律援助工作站:根據(jù)法律援助的有關(guān)規(guī)定，本中心決定 關(guān)于一案提供法律援助。現(xiàn)將該案指派給你們，請(qǐng)收到本通 知書之后，及時(shí)與受援人聯(lián)系，辦妥相關(guān)手續(xù)。特此通知西湖區(qū)法律援助中心年月日附： 1、本案督查區(qū)法律援助中心；2、法律援助類型：非訴訟代理；3、受援人現(xiàn)住址：郵編：電話：4、西湖區(qū)法律援助中心聯(lián)系電話：87968548地址：浙大路9號(hào)法律援助案件辦理、結(jié)案報(bào)告編號(hào)：（杭西）非援指字 口第號(hào)承辦單位

5、承辦人案由受援人指派日期開庭時(shí)期結(jié)案時(shí)期審理機(jī)關(guān)審級(jí)案號(hào)援助形式非訴訟代理工作內(nèi)容完成時(shí)間簽名蓋章其他需說明的情況代書會(huì)見閱卷出庭提供辯護(hù)/代理詞調(diào)解調(diào)查結(jié)案形式口撤訴口裁判口調(diào)解口終止援 助口其他案件結(jié)論口全部采納口部分采納口未米納口勝訴口敗訴挽回?fù)p失受援人評(píng)價(jià)口滿意口較滿意 口不滿忌受援助人簽名授權(quán)委托書委托人：性別：出生年月：民族：戶籍所在地：聯(lián)系電話：代理人：西湖區(qū)法律援助中心法律援助工作站通訊地址：浙大路9號(hào)郵編：310013聯(lián)系電話：87968548委托人因一案獲得法律援助，現(xiàn)根據(jù)法律規(guī)定，特委托西湖區(qū)法律援助中心指派法律援助工作站為案件提供法律援助服務(wù)，本委托書有效期自即口起至本

6、案本審終結(jié)時(shí)止（即判決、調(diào)解、案外和解、撤銷訴訟或終止援助時(shí)止）委托權(quán)限：非訴訟代理 委托人:代理人:年月口注：本委托書一式三份，委托人、代理人各執(zhí)一份，交案件辦理機(jī)構(gòu)一份。法律援助工作征詢意見表為更好地履行法律援助義務(wù)，做好法律援助工作，最大限度地維 護(hù)受援人的合法權(quán)益，就法律援助工作提出您的寶貴意見和建議，請(qǐng)您在法律援助案件案結(jié)后填寫此表，并于 15 口內(nèi)將此表交（寄）回 西湖區(qū)法律援助中心受援人姓名：案別：提供法律援助單位：西湖區(qū)法律援助中心法律援助工作站 承辦人:提供法律援助人員工作情況：對(duì)案情了解情況：口詳細(xì) 口一般較少工作準(zhǔn)備情況：口充分口 一般口未準(zhǔn)備私自收費(fèi)情況：口有其他違紀(jì)情

7、況：口有律師意見采納度：口全部采納受援人滿意程度：口滿意意見和建議：口無口無口部分采納口未采納口較滿意 口較差西湖區(qū)法律援助中心年 月口地址：浙大路9號(hào)郵編:310013 聯(lián)系電話：87968548經(jīng)濟(jì)困難證明申請(qǐng)法律援助，由申請(qǐng)人戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處如實(shí)填寫以下內(nèi)容并蓋章，如弄虛作假，將被追究貢任申請(qǐng)人性別農(nóng)/居出生年月戶籍所在地月收入家庭成員性別農(nóng)/居出生年月與申請(qǐng)人關(guān)系月收入家庭月平均收入當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)?shù)胤稍щy標(biāo)準(zhǔn)低保線1.5倍其他需說明的特殊情況填表人聯(lián)系電話單位:年 月曰委托合同甲方：電話：地址：郵政編碼:乙方：XX法律援助工作站電 話：地址：郵政編碼:

8、甲方就一案與乙方達(dá)成法律援助服務(wù)協(xié)議如下：一、乙方指派 法律工作者（律師）為甲方提供民事訴訟代理的法律服務(wù)。二、乙方應(yīng)依照法律維護(hù)甲方的合法權(quán)益，如乙方指派的代理人因故中途不能執(zhí)行職務(wù)時(shí)，由乙方另行指派。三、甲方必須真實(shí)地向代理人敘述案情事實(shí)， 提供與本案有關(guān)的證據(jù)，乙方接 受委托后如發(fā)現(xiàn)甲方有捏造或隱瞞事實(shí)， 弄虛作假行為，有權(quán)撤消甲方受助資格，終止 委托。四、甲方委托乙方權(quán)限為：一般訴訟代理案外和解、五、 本協(xié)議自簽訂之口起生效，到本案審終結(jié)止（即判決、調(diào)解、撤銷訴訟或終止援助時(shí)止）。甲方：乙方：XX法律援助工作站代理人：主任：法定代理人：承辦人：2007年 月 口注：本協(xié)議一式二份，由受援人、法律援助機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份杭州市法律援助送達(dá)回證（杭州市法律援助中心），號(hào)仲援決字2