美國導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指引讀書筆記

1、歡迎下載學(xué)習(xí)好資料美國導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009»讀書筆記尿路感染是最常見的醫(yī)院感染類型，占美國重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道醫(yī)院感染的30%以上。美國上報(bào)的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（ Catheter-associated Urinary Tract Infection, CAUTI ）感染率差異很大，2006年重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的國家NHSN數(shù)據(jù) 顯示，每千插管日CAUTI平均感染率在3.17.5之間，感染率最高的為燒傷重癥監(jiān) 護(hù)病房（intensive care unit, ICU ,其次是內(nèi)科病房和神經(jīng)外科ICU。CAUTI可 增加住院患者病死率、住院費(fèi)用和住院時(shí)間。另外，菌尿癥還可導(dǎo)致非必須

2、的抗 菌藥物的使用，從而引起尿液引流系統(tǒng)多重耐藥細(xì)菌的定植，成為菌株傳播的傳染源。盡管相比于其他醫(yī)院感染來說，CAUTI的發(fā)病率和病死率較低，但是泌尿道插管 的高使用率可引起大量的感染負(fù)擔(dān)，并可引起感染并發(fā)癥及死亡。根據(jù)2002美國 大范圍醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率調(diào)查結(jié)果，我們可發(fā)現(xiàn)尿路感染病例數(shù)最多 （560,000）,而因尿路感染死亡的病例數(shù)大于1300咖（病死率為2.3%）。而不到 5%的菌尿病例出現(xiàn)了菌血癥，CAUTI是繼發(fā)醫(yī)院菌血癥的最主要的原因，大約 17%的菌血癥具有尿路感染源，相關(guān)病死率約為10%。有研究顯示大約17%69% 的CAUTI可通過推薦的控制措施被預(yù)防，這意味著每年3

3、80, 000感染和與CAUTI 相關(guān)的9000死亡病例可被預(yù)防。這就需要有一個(gè)科學(xué)的、可操作性強(qiáng)的指南來指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行CAUTI的預(yù)防，保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量。美國導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009»是 在1981年美國CDC制定的 導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（CAUTI ）預(yù)防指南”的基礎(chǔ)上進(jìn)行 了修訂和擴(kuò)展。隨著預(yù)防CAUTI的新研究和技術(shù)的進(jìn)步，把患者安置在非重癥監(jiān) 護(hù)病房和患者需要長期留置尿管的需求的增加以及人們?cè)絹碓街匾曋鲃?dòng)預(yù)防、需要有明確的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等方面的發(fā)展使得對(duì)1981年版的修訂成為必要。本修訂版指南介紹了預(yù)防CAUTI的各種措施，適用于任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)需要留

4、置尿管的患者，包括短期和長期（如30大）置管；另外還評(píng)估了尿液引流的替 代方法，如間歇性置管、外部置管和恥骨上置管。本指南還包括如何實(shí)施預(yù)防控 制措施的建議和如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及制定指南的方法。另外，通過文獻(xiàn)綜述，對(duì)有歡迎下載學(xué)習(xí)好資料待明確預(yù)防效果的措施，本指南還描述了需要進(jìn)一步研究的項(xiàng)目。一、評(píng)估CAUTI預(yù)防措施相關(guān)證據(jù)的方法為了評(píng)估CAUTI預(yù)防措施的相關(guān)證據(jù)，該指南用了 3個(gè)關(guān)鍵問題及相關(guān)亞問 題進(jìn)行評(píng)估：誰應(yīng)該進(jìn)行泌尿道插管？A.什么時(shí)候需要留置尿管？B.發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素有哪些？C.哪些是因插管而導(dǎo)致死亡的高危人群？對(duì)于需要留置尿管的患者，如何進(jìn)行操作可有效預(yù)防CAUTI的發(fā)生

5、？尤其是以下操作有何利弊：A.不同的插管方法？B.不同的導(dǎo)管或收集系統(tǒng)？C.不同的導(dǎo)管管理技術(shù)？D.不同的系統(tǒng)干預(yù)（如質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目）？如何更好地預(yù)防與尿管阻塞相關(guān)的尿路感染的發(fā)生？這幾個(gè)問題包括了插管指征、插管方法、導(dǎo)管維護(hù)等方面內(nèi)容。并且在整個(gè) 指南中，推薦的建議、優(yōu)先推薦的建議及證據(jù)綜述等章節(jié)均按照這幾個(gè)問題的順 序進(jìn)行解答，條理非常清楚，便于讀者閱讀和理解。二、預(yù)防CAUTI的推薦建議指南中推薦建議是按照以下方式進(jìn)行總結(jié)的：1）哪些患者應(yīng)該接受內(nèi)置尿 管（或者使用內(nèi)置尿管替代方法的人群）的建議；2）尿管插管方法的建議；3）尿管維護(hù)建議；4）為保證導(dǎo)管正確放置、護(hù)理以及拔除的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目；

6、5）管理組織要求；6）監(jiān)測(cè)策略。1、合理使用導(dǎo)尿管指南中指出只有在有適當(dāng)?shù)闹刚鲿r(shí)才進(jìn)行泌尿道插管， 并且盡量縮短插管時(shí) 問，尤其是容易發(fā)生CAUTI或因泌尿道插管死亡的高?；颊撸鐙D女，老人和免 疫功能受損的患者。對(duì)于手術(shù)患者，不應(yīng)常規(guī)使用，需掌握使用指征如患者有急 性尿潴留或者膀胱出口梗阻、對(duì)危重患者尿量的精確測(cè)量的需要、接受泌尿系統(tǒng) 手術(shù)或其他泌尿生殖道毗鄰結(jié)構(gòu)手術(shù)的患者、臨終關(guān)懷需要提高患者生活質(zhì)量歡迎下載學(xué)習(xí)好資料等，對(duì)有留置尿管的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快拔除，除非有繼續(xù)使用的必要， 最好在24小時(shí)內(nèi)拔除。這些均是強(qiáng)烈建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最好嚴(yán)格執(zhí)行的。而我國目 前在掌握插管指征方面有所欠缺

7、，有時(shí)甚至因排尿不方便的原因而進(jìn)行插管， 并 且插管時(shí)間過長，特別容易引發(fā)CAUTI的發(fā)生。另外，指南中還推薦了內(nèi)置導(dǎo)尿管的替代方法，如外置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿和恥骨上置管等方法， 但這些均為 弱的建議，因患者條件的不同可供選擇的方法有限， 如對(duì)配合治療的無尿潴留或 膀胱出口梗阻的男性患者，可考慮使用外置導(dǎo)尿管法；對(duì)長期使用內(nèi)置導(dǎo)尿管的 脊髓損傷患者，考慮使用間歇性導(dǎo)尿等，而且支持的證據(jù)不太充分，選擇這些方 法的利弊交替出現(xiàn)，有些需要進(jìn)一步研究以確定其效果。2、泌尿道插管的技術(shù)規(guī)范關(guān)于置管技術(shù)方面，指南強(qiáng)烈建議在泌尿道插管以及任何與導(dǎo)管裝置及插管 部位有關(guān)的操作前后應(yīng)立刻進(jìn)行手衛(wèi)生；確保只有掌握正

8、確進(jìn)行無菌導(dǎo)管插入和 維護(hù)的技術(shù)并接受過培訓(xùn)的人員（例如，醫(yī)院的工作人員，家庭成員或患者本身） 負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作；在重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作； 在非重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)于需要長期間歇性導(dǎo)尿的患者，清潔的間歇性導(dǎo)尿技術(shù) 相對(duì)于無菌技術(shù)來說更易接受和操作； 除非有特殊臨床指征，最好使用孔徑最小 的導(dǎo)管，維持通暢引流，最大降低膀胱頸及尿道損傷等。另外指南還建議對(duì)間歇 性導(dǎo)尿患者考慮使用便攜式超聲設(shè)備評(píng)估尿量， 減少不必要的插管時(shí)間，但這個(gè) 方法是否肯定有效，還有待考證，不過如果使用超聲膀胱掃瞄器，確保使用者掌 握設(shè)備使用說明并接受過培訓(xùn)，而且不同患者間使用應(yīng)進(jìn)行正確的清潔與消

9、毒。3、正確的尿管維護(hù)技術(shù)指南中不斷強(qiáng)調(diào)密閉的引流系統(tǒng)和通常引流的重要性，如果無菌技術(shù)無法保 證、導(dǎo)管連接斷開或者有滲漏發(fā)生，使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備替換原來的導(dǎo)管及 尿液收集系統(tǒng)。在日常護(hù)理過程中，要保持導(dǎo)管及收集管通暢，防止扭曲；保持 尿液收集袋一直低于膀胱水平，不要將收集袋放在地板上；定期清空尿液收集袋， 每個(gè)患者使用單獨(dú)的、清潔的收集容器，避免飛濺，防止非無菌收集容器與引流 接口接觸。這些要求強(qiáng)調(diào)無菌觀念及避免交叉污染。日常診療護(hù)理中，尿管和引流系統(tǒng)的更換頻率是醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)注的問題,歡迎下載學(xué)習(xí)好資料尤其是對(duì)于需長期置管的患者。指南不建議在常規(guī)固定的時(shí)間間隔更換導(dǎo)管及引 流袋。當(dāng)發(fā)生感

10、染、阻塞或當(dāng)封閉的系統(tǒng)受到損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管和引流袋。 因目前沒有足夠的證據(jù)支持多長時(shí)間更換更合適，很多研究顯示常規(guī)固定間隔更 換并不能達(dá)到預(yù)防CAUTI的效果，還可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)大家關(guān)注的問題，便是預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的問題，目前并無研究顯示 預(yù)防用藥的效果，另外還存在導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，因此指南強(qiáng)烈建議不要常規(guī) 使用全身抗菌藥物來預(yù)防需要短期或長期插管的患者 CAUTI的發(fā)生，除非存在臨 床適應(yīng)癥（如在手術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)菌尿癥）。另外，指南還指出除非預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生阻塞（例如前列腺或膀胱手術(shù)后出血導(dǎo) 致），不建議進(jìn)行膀胱沖洗；不建議常規(guī)使用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗；不建議常 規(guī)使用消毒

11、劑或抗菌藥物灌注尿液引流袋；沒有必要在拔除內(nèi)置導(dǎo)尿管之前使用 夾鉗夾住導(dǎo)尿管，因這些措施各項(xiàng)研究無法確認(rèn)其效果。對(duì)于如何選擇導(dǎo)管材料，指南建議如果實(shí)施防止 CAUTI的綜合措施后， CAUTI感染率并沒有下降，可考慮使用抗菌藥物或消毒劑涂層的導(dǎo)管； 針對(duì)需要 間歇導(dǎo)尿的患者，親水導(dǎo)管可能是最好的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管；對(duì)于需要長期留置導(dǎo)管并且 經(jīng)常發(fā)生阻塞的患者，為了防止生垢阻塞，相比于其他材料，硅膠可能是較好的 選擇。4、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目指南中指出已被證明有效的項(xiàng)目包括：一種警示或提示系統(tǒng)，以評(píng)估所有插管的患者是否需要繼續(xù)導(dǎo)尿。由護(hù)士決定拔除不必要導(dǎo)管的指南和操作規(guī) 范。有關(guān)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管應(yīng)用、手衛(wèi)生及插管護(hù)理的

12、教育培訓(xùn)與實(shí)施反饋。圍手 術(shù)期導(dǎo)管管理的指南和法則。這提示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展這些項(xiàng)目以更好的預(yù)防 CAUTI的發(fā)生。5、管理結(jié)構(gòu)在醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面，管理是至關(guān)重要的，好的管理結(jié)構(gòu)及方法直接 決定了防控措施實(shí)施的力度和效果，因此指南中特別要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供并實(shí)施以 證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，指導(dǎo)導(dǎo)管使用、插管和導(dǎo)管維護(hù)；考慮使用監(jiān)督的手段，考 察本機(jī)構(gòu)制定的留置尿管指征的執(zhí)行情況；確保定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員和對(duì)插管進(jìn)行護(hù) 理的人員進(jìn)行有關(guān)尿管置入、維護(hù)及拔除的技術(shù)和操作在職培訓(xùn)，提供有關(guān) CAUTI和其他導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥以及內(nèi)置導(dǎo)管替代方法的培訓(xùn)；在可行的情況歡迎下載學(xué)習(xí)好資料下，考慮對(duì)操作人員進(jìn)行考核反饋，

13、統(tǒng)計(jì)操作人員按照操作規(guī)范正確安置導(dǎo)尿管 的比例以及有關(guān)導(dǎo)尿管護(hù)理和維護(hù)等方面的內(nèi)容；確保無菌插管所必需物品的供應(yīng)；可考慮建立一個(gè)系統(tǒng)來記錄如下患者檔案：導(dǎo)管插入適應(yīng)癥，導(dǎo)管插入日期和時(shí)間，導(dǎo)管插管操作人員，導(dǎo)管拔除的日期和時(shí)間；如果執(zhí)行 CAUTI監(jiān)測(cè)，確 保監(jiān)測(cè)人員接受過充分培訓(xùn)并具備技術(shù)資源來支持尿?qū)Ч艿氖褂煤徒Y(jié)果監(jiān)測(cè)。6、監(jiān)測(cè)指南指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)使用導(dǎo)尿管的頻率和發(fā)生 CAUTI的潛在風(fēng)險(xiǎn)，確定 監(jiān)測(cè)的人群和單位，這樣可節(jié)約人力并取得最大的成本效益及效果。當(dāng)開展 CAUTI監(jiān)測(cè)后，對(duì)具體部門的護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反饋 CAUTI感染率非常重要， 讓其隨時(shí)了解本部門的感染動(dòng)態(tài)，更好發(fā)揮他們

14、的主動(dòng)性。在我國存在對(duì)無癥狀菌尿（ASB）的插管患者進(jìn)行常規(guī)篩查的現(xiàn)象，但指南 中介紹這樣做并不能達(dá)到預(yù)防有癥狀泌尿系感染（SUTI）的效果。ASB和SUTI 之間并無直接聯(lián)系，因此常規(guī)篩查是沒有必要的。進(jìn)行監(jiān)測(cè)便需要有標(biāo)準(zhǔn)方法，否則監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)之間便沒有可比性，因此指南也 提供了標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)方法及需計(jì)算的指標(biāo)，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。三、優(yōu)先實(shí)施的建議在這一部分，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)留置尿管患者來說都是非常基本的建議，都建立了實(shí)施模型，以指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地實(shí)施。這些優(yōu)先實(shí)施的建議是通過專家根 據(jù)建議的強(qiáng)度以及這些措施對(duì)預(yù)防CAUTI的可能影響大小進(jìn)行分析選擇出來的。 在推薦建議中所提及的管理功能和結(jié)構(gòu)對(duì)正確執(zhí)

15、行優(yōu)先實(shí)施的建議是必需的，因此也是保證防控項(xiàng)目取得成功的關(guān)鍵。1、合理使用泌尿道插管的優(yōu)先建議只有合適指征時(shí)才進(jìn)行泌尿道插管，并且留置時(shí)間要合理，做到及時(shí)拔除。在管理尿失禁患者和療養(yǎng)院人員時(shí)避免常規(guī)使用導(dǎo)尿管。對(duì)有留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快移除導(dǎo)尿管，除非有 繼續(xù)使用的必要，最好在24小時(shí)內(nèi)移除。2、無菌泌尿道插管技術(shù)的優(yōu)先建議確保只有掌握正確進(jìn)行無菌導(dǎo)管插入和維護(hù)的技術(shù)并接受過培訓(xùn)的人員 （例如，醫(yī)院的工作人員，家庭成員或患者本身）負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。在重癥醫(yī)療歡迎下載學(xué)習(xí)好資料機(jī)構(gòu)，使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作。3、泌尿道插管合理維護(hù)的優(yōu)先建議無菌泌尿道插管后，保持密

16、閉的引流系統(tǒng)。保持通暢引流。四、需進(jìn)一步研究的建議在這一部分中，針對(duì)目前存有爭議的防控措施，提出了進(jìn)一步研究的建議， 包括需進(jìn)行的研究類型和需進(jìn)一步研究的項(xiàng)目。1、研究類型包括：1）基礎(chǔ)的分析性研究（如系統(tǒng)綜述、metG析、干預(yù)研究和觀察性研究隊(duì) 列、病例對(duì)照、分析性橫向研究）。2）評(píng)價(jià)臨床相關(guān)結(jié)局（如SUTI、繼發(fā)于CAUTI的血流感染）。3）應(yīng)用多變量分析調(diào)整混雜因素。4）根據(jù)患者發(fā)生CAUTI危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層分析。5）保證合理的檢驗(yàn)效度以分析出差別。2、需進(jìn)一步研究的項(xiàng)目包括導(dǎo)管材料（抗菌藥物和消毒劑涂層的導(dǎo)管效果） 合理使用泌尿道插管（尿失禁患者定期（晚上）使用外置導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)與益處）、

17、 消毒（在留置導(dǎo)管前用消毒劑還是滅菌劑清洗外陰更好）內(nèi)置導(dǎo)管和引流袋的替代方法（對(duì)長期使用尿管的患者采取恥骨上導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)和益處）、針對(duì)長期使用尿管并經(jīng)常發(fā)生阻塞的患者，預(yù)防尿垢阻塞的最佳方法等。這些措施均沒有充分 的理由下結(jié)論說明其肯定有效，需要選擇科學(xué)的研究方法進(jìn)一步證實(shí)。五、指南制定的過程本指南在文中還詳細(xì)介紹了制定過程，如圖1所示，詳細(xì)說明了如何確定關(guān)鍵問 題、如何選擇文獻(xiàn)、如何進(jìn)行文獻(xiàn)研究、如何提取研究成果、如何對(duì)研究結(jié)果進(jìn) 行分級(jí)（GRADE分級(jí)）、如何起草和定稿等，制定過程非常嚴(yán)謹(jǐn)，完全以循證 醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，這樣讀者會(huì)對(duì)指南中的建議會(huì)更加信服， 這是我在閱讀其他指南中 沒有看到的。歡

18、迎下載學(xué)習(xí)好資料圖1指南的制定過程在這一部分中，我第一次了解了 GRADE分級(jí)的原則，分級(jí)的因素包括證據(jù) 質(zhì)量、連續(xù)性、直接性、精確度和發(fā)表偏倚、效果強(qiáng)度、劑量反應(yīng)曲線等。GRADE 級(jí)別定義：1、高質(zhì)量-進(jìn)一步的研究結(jié)果，極不可能會(huì)改變我們現(xiàn)在對(duì)效果估計(jì)的信 心。2、中質(zhì)量-進(jìn)一步的研究結(jié)果，有可能對(duì)現(xiàn)在效果估計(jì)的信心有重大的影 響，且可能改變估計(jì)的結(jié)果。3、低質(zhì)量-進(jìn)一步的研究結(jié)果，極可能對(duì)現(xiàn)在效果估計(jì)的信心有重大的影 響，且可能改變估計(jì)的效果。4、很低質(zhì)量-任何效果的估計(jì)，都顯示出高度不確定性。歡迎下載學(xué)習(xí)好資料在確定建議時(shí)，權(quán)衡關(guān)鍵結(jié)局后，如果明確本干預(yù)措施或問題只有益處或只 有害處，則形成強(qiáng)烈推薦或強(qiáng)烈反對(duì)該措施的建議；如果干預(yù)措施產(chǎn)生的效果或 危害交替出現(xiàn)，則形成II類建議，使用者或機(jī)構(gòu)在認(rèn)為合適的情況下可以考慮本 措施；如果無法確定臨床效果和危害，則顯示 無建議”。六、證據(jù)綜述在這一部分，指南列舉了每條建議制定的依據(jù)，即各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，對(duì)研究的 質(zhì)量和結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)和描述，讓讀者清楚每一條條建議是如何制定的，為什么 該條建議為強(qiáng)烈推薦或薄弱推薦。