中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)制度與獎(jiǎng)懲辦法

1、WOR/式病歷質(zhì)量治理評(píng)價(jià)制度及獎(jiǎng)懲方法為增強(qiáng)病歷質(zhì)量治理,提升醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為,保證醫(yī)療平安,進(jìn)一步完善病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量限制舉措,特制定我院?病歷質(zhì)量治理評(píng)價(jià)制度及獎(jiǎng)懲方法?.第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī),認(rèn)真履行各自的崗位責(zé)任,杜絕各種缺陷、過(guò)失、爭(zhēng)議事故的發(fā)生.如有違者,引發(fā)缺陷、過(guò)失、爭(zhēng)議事故發(fā)生,根據(jù)?醫(yī)療質(zhì)量治理方法?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?及醫(yī)院的?醫(yī)療缺陷、過(guò)失、爭(zhēng)議事故治理辦法?對(duì)缺陷、過(guò)失、爭(zhēng)議事故的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)處理.第二條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量治理方法?規(guī)定的臨床診療標(biāo)準(zhǔn),對(duì)違

2、反該臨床診療標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款的,每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元.第三條、住院病歷必須根據(jù)?衛(wèi)計(jì)委病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?、?病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?和我院的?住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2022版?認(rèn)真書(shū)寫(xiě),病歷質(zhì)量實(shí)行三級(jí)質(zhì)量限制.三級(jí)質(zhì)控分A 90為甲級(jí)病歷,三級(jí)質(zhì)控分A 75分而V 90乙級(jí)病歷,三級(jí)質(zhì)控分V 75分 為丙級(jí)病歷.1病歷無(wú)三級(jí)質(zhì)控的,缺一級(jí)扣發(fā)責(zé)任人5元/份；2病歷三級(jí)質(zhì)控分為乙級(jí)病歷的,扣 50元；丙級(jí)病歷的扣 500元.3住院病人由院后 3個(gè)工作日,病歷必須歸檔,逾期未交扣發(fā)責(zé)任人50元；遺失病歷的扣發(fā)1-2萬(wàn)元.涉及糾紛事故的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的,按責(zé)任性醫(yī)療爭(zhēng)議事故處理.專業(yè)資料整理

3、WOR/式第四條、入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入由院記錄應(yīng)當(dāng)于患者由院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成.未完成扣50元.第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療方案等.未按規(guī)定完成扣當(dāng)時(shí)人50元.第六條、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí),要根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě),未按要求完成扣當(dāng)事 人50元.第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成.主任醫(yī)師副主任醫(yī)師、醫(yī)療組組長(zhǎng)應(yīng) 72小時(shí)內(nèi)查看

4、患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提由指導(dǎo)意見(jiàn),并審核簽字.未按要求完成扣責(zé)任人50元.對(duì)于首程、主治醫(yī)師首次查房、主任醫(yī)師副主任醫(yī)師、醫(yī)療組組長(zhǎng)首次查房中鑒別診斷一致,扣責(zé)任人10元,記分扣 2分.第八條、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第九條、轉(zhuǎn)由記錄由轉(zhuǎn)由科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)由科室前書(shū)寫(xiě)完成緊急情況除外；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成.轉(zhuǎn)由或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)由科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等.未按要求

5、完成扣當(dāng)事人50元.專業(yè)資料整理WOR/式第十條、住院一月要有階段小結(jié),階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第十一條、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救舉措時(shí)作的記錄.因搶救急?；颊?未 能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明.內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及舉措、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等.記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第十二條、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)生后24內(nèi)完成,急會(huì)

6、診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)生后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄.未按要求完成扣當(dāng)事人 50元.第十三條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié).內(nèi)容包括簡(jiǎn) 要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、考前須知,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第十四條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持 下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能由現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)舉措所作的討論.未按要求完成扣當(dāng)事人 50元.第十五條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄.未按要求完成的扣

7、當(dāng)事人50元.專業(yè)資料整理WOR/式第十六條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成.特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名.未按要求完成扣當(dāng)事人 50元.第十七條、手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì).應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字.未按要求完成扣當(dāng)事人每人50元.第十八條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者

8、術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄.內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理舉措、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第十九條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行 訪視的記錄.麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄.內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科 別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期.未按要求完成扣當(dāng)事人 50元.第二十條、生院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者由院 后24小時(shí)內(nèi)完成.內(nèi)容主要包括入院日期、

9、生院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、生院 診斷、由院情況、生院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第二十一條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng) 在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,可能發(fā)生糾紛的 6小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容專業(yè)資料整理WOR/式包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等.記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第二十二條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄.內(nèi)容包括討論日期、主持人及

10、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第二十三條、麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū).未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第二十四條、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū).未按要求完成扣當(dāng)事人50元.屢次輸血每次輸血必須簽字,保證幾次輸血幾次簽字.第二十五條、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū).未按要求完成

11、扣當(dāng)事人50元.第二十六條、病危重通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū).內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期.一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存.未按要求完成扣當(dāng)事人50元.專業(yè)資料整理WOR/式第二十七條、住院病歷指運(yùn)行病歷,要有門(mén)診病歷,無(wú)門(mén)診病歷者,扣開(kāi)住院證醫(yī)師50元.第二十八條、住院證上工程要填全,住址要填到居委會(huì)或村,或者單位地址.最好要有聯(lián)系人及其 號(hào)或 號(hào).未按要求完成扣開(kāi)住院證醫(yī)師50元三無(wú)人員除外.第二十九條、歸檔病歷質(zhì)量首先由書(shū)寫(xiě)病歷的同科室臨床醫(yī)師之間參

12、照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行互查,并填好“病歷質(zhì)量檢查表由質(zhì)控辦統(tǒng)一制作表格,在病歷送達(dá)病案室之前由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師把關(guān),保證病歷書(shū)寫(xiě)生科質(zhì)量,保證由科無(wú)丙級(jí)病歷、互評(píng)甲級(jí)率大于90%各科室質(zhì)控醫(yī)師按時(shí)完成每月科室質(zhì)控病歷檢查,一般為10份,給予每份病歷檢查 10元獎(jiǎng)勵(lì).第三十條、每月10日前由各科室主任統(tǒng)計(jì)上一月中、西醫(yī)病歷總數(shù),并監(jiān)督做好相關(guān)病歷質(zhì)控工作,總表由質(zhì)控辦統(tǒng)一制作上交質(zhì)控辦.經(jīng)質(zhì)控辦抽查后,對(duì)完成甲級(jí)病歷的中醫(yī)病歷,給予每份10元獎(jiǎng)勵(lì),護(hù)士每份5元獎(jiǎng)勵(lì).完成甲級(jí)病歷的西醫(yī)病歷,給予每份5元獎(jiǎng)勵(lì),護(hù)士每份 2.5元獎(jiǎng)勵(lì).每月病歷獎(jiǎng)勵(lì)總金額由各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)支配,并對(duì)本科室每位書(shū)寫(xiě)、簽字病歷的醫(yī)護(hù)

13、人員統(tǒng)計(jì)制表由質(zhì)控辦統(tǒng)一制作后上交質(zhì)控辦審核.逾期當(dāng)月未按時(shí)完成病歷質(zhì)控及統(tǒng)計(jì),對(duì)該科室獎(jiǎng)金處分200元.補(bǔ)好病歷質(zhì)控及統(tǒng)計(jì)工作后,按以上獎(jiǎng)勵(lì)制度執(zhí)行,200元處分不予以歸還.第三十一條、病案質(zhì)控目標(biāo)：病案甲級(jí)率大于90%無(wú)丙級(jí)病案；生院病案 3個(gè)工作日歸檔率100%第三十二條、病歷送達(dá)病案室歸檔后,由質(zhì)控辦組織人員對(duì)每一位醫(yī)生各抽查一份病歷, 對(duì)歸檔病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的及時(shí)性、完整性、標(biāo)準(zhǔn)性、整潔性檢查來(lái)評(píng)專業(yè)資料整理WOR/式寫(xiě)病歷等級(jí),計(jì)算甲級(jí)病案率.并將問(wèn)題以“整改通知形式下達(dá)書(shū)寫(xiě)科室,限期72小時(shí)內(nèi)對(duì)問(wèn)題病案整改并及時(shí)返還病案室.第三十三條、住院科室病歷應(yīng)從日常病程記錄開(kāi)始,在右下角標(biāo)注頁(yè)

14、碼,未標(biāo)注頁(yè)碼每份扣10元,記分扣1分；住院病歷化驗(yàn)單應(yīng)及時(shí)粘貼,并標(biāo)注時(shí)間,未標(biāo)注時(shí)間每份扣10元,記分扣1分.中藥處方應(yīng)單獨(dú)粘貼,未單獨(dú)粘貼每份扣10元,記分扣1分.第三十四條、住院科室全年病案甲級(jí)率大于90%無(wú)丙級(jí)病案,生院病案3天歸檔率100%做為科室和個(gè)人單項(xiàng)獎(jiǎng)、評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉升職稱優(yōu)先條件.第三十五條、院前急救病歷,根據(jù)?院前急救病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷,經(jīng)科室病歷質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后,每份給予2元獎(jiǎng)勵(lì).如未到達(dá)書(shū)寫(xiě)根本要求,不予以獎(jiǎng)勵(lì).遺失病歷扣責(zé)任人100元.并做好統(tǒng)計(jì)工作,每月給予科室病歷質(zhì)控醫(yī)師50元獎(jiǎng)勵(lì).第三十六條、王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診搶救及

15、暫留觀病歷,按?留觀病歷書(shū)寫(xiě)制度?完成,給予每份2元獎(jiǎng)勵(lì).護(hù)理人員按時(shí)完成醫(yī)院急診入院評(píng)估表、搶救護(hù)理評(píng)估表等所有護(hù)理記錄,給予每份2元獎(jiǎng)勵(lì).遺失病歷扣責(zé)任人100元.每月由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并做好護(hù)理質(zhì)控工作.第三十七條、對(duì)于經(jīng)常違反?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?及?惠民中醫(yī)院病歷質(zhì)量治理評(píng)價(jià)制度?,經(jīng)常不能按時(shí)完成運(yùn)行病歷及歸檔病歷,在檢查中經(jīng)常由現(xiàn)不合格病歷及丙級(jí)病歷,多 次建議整改,但仍整改不力的,那么將該問(wèn)題提交給院委會(huì)及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、病案委 員會(huì),并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲舉措,予以相應(yīng)處分,并轉(zhuǎn)崗教育3個(gè)月.專業(yè)資料整理WOR/式第三十八條、質(zhì)控辦將不定期組織不同科室醫(yī)生對(duì)全院運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行抽查,同時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),提升全院書(shū)寫(xiě)病歷醫(yī)生水平,對(duì)參加病歷檢查醫(yī)生,檢查運(yùn)行病歷給予每份5元獎(jiǎng)勵(lì),檢查歸檔病歷給予每份10元獎(jiǎng)勵(lì).第三十九條、本條款牽涉的獎(jiǎng)罰情況每月由質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì),先在全院公示 3個(gè)工作日無(wú)異 議后,報(bào)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批簽字,財(cái)務(wù)科執(zhí)行.第四十條、醫(yī)院病歷質(zhì)量治理評(píng)價(jià)制度及獎(jiǎng)懲方法從2022年3月1日起執(zhí)行,由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)修訂、解釋；由醫(yī)院病案治理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、病案室、經(jīng)管 科負(fù)責(zé),全院監(jiān)督執(zhí)行.附：醫(yī)院病歷質(zhì)量治理評(píng)價(jià)制度及獎(jiǎng)懲方法規(guī)定附：惠民中醫(yī)院病歷質(zhì)量治理評(píng)價(jià)制度及獎(jiǎng)懲方法規(guī)定每份病歷