糖尿病患者飲食調(diào)查問卷(最終版

1、糖尿病患者飲食狀況調(diào)查問卷（草案）基本信息：醫(yī)院名稱： _是否到營養(yǎng)科就診：有/ 無門診 / 住院病歷號： _姓名： _出生日期： _性別：男 / 女民族： _身高： _cm體重： _kg 腰圍： _cm婚姻狀況：未婚已婚喪偶分居或離婚居住地區(qū)：省份 _ 城市鄉(xiāng)村文化程度：文盲 / 半文盲小學(xué)初中中專/ 技校/高中大專及以上吸煙：是/否 /已戒煙飲酒：不/偶爾/ 經(jīng)常家庭人均年收入：_元糖尿病確診時間：_年 _月 _日糖尿病家族史：有/ 無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥：無 / 糖尿病性腎病/糖尿病性視網(wǎng)膜病變/糖尿病性神經(jīng)病變 /周圍動脈粥樣硬化/ 糖尿病足/心血管疾病/ 腦血管疾病/ 高血壓 / 高血脂

2、最近半年是否有低血糖反應(yīng)：無有若有請記錄發(fā)作頻率_次/ （天 / 周/ 月）近期一次血糖水平：空腹血糖_mmol/L未測早餐后 2 小時血糖：_ mmol/L未測午餐后 2 小時血糖：_ mmol/L未測晚餐后 2 小時血糖：_ mmol/L未測最近三個月HbA1c ： _%未測（備注：有一次血糖記錄的填一次，有多次的填寫平均值）當(dāng)前治療：口服降糖藥否是（若選是，請選擇口服藥類型）雙胍類糖苷酶抑制劑類磺脲類格列奈類噻唑烷二酮類DPP-IV 類胰島素否是（若選是，請選擇胰島素類型）短效胰島素中效胰島素預(yù)混胰島素速效胰島素類似物長效胰島素類似物胰島素使用劑量_U/ 日GLP-1否是使用劑量 _/

3、日職業(yè)：行政機關(guān)事業(yè)單位企業(yè)自由職業(yè)者農(nóng)民學(xué)生其他 _勞動強度： A. 臥床休息B. 輕體力勞動C. 中體力勞動D. 重體力勞動注：勞動強度分級詳見附件1編輯版 word飲食知識認(rèn)知：1. 您認(rèn)為您的理想體重是（） kg2. 您是否知道您本人每天應(yīng)該攝入的總熱量（ 每天應(yīng)該攝入的總熱量= 理想體重 *30 千卡）A.是B.否3.如知道，請?zhí)顚憯z入總熱量（） kcal4. 您是否知道平衡膳食寶塔A. 知道B. 不知道5. 您是否知道三大營養(yǎng)素（碳水化合物/ 蛋白質(zhì) / 脂肪）在總熱量攝入中的合理比例？A.是B. 否如果知道：比例應(yīng)該是多少？碳水化合物%蛋白質(zhì)%脂肪%6. 您認(rèn)為糖尿病患者每天攝入

4、多少碳水化合物（主食即谷類薯類 ）較為合理？A.應(yīng)占到每天總攝入熱量的50-60%B.碳水化合物升高血糖，盡量少吃C.只要血糖達(dá)標(biāo)，碳水化合物攝入多少都可以7.您認(rèn)為自己每天應(yīng)攝入多少碳水化合物（主食）？A.小于 3 兩B.3-4 兩C.4-5 兩D. 5-6 兩E. 6-8 兩F.8 兩以上8.您認(rèn)為糖尿病患者每天應(yīng)怎樣攝入蛋白質(zhì)合理？A.應(yīng)占到每天總攝入量的15-20%？B.蛋白質(zhì)熱量高，盡量少吃C .蛋白質(zhì)對身體好，應(yīng)該盡可能多吃D.只要血糖達(dá)標(biāo)，不用在意蛋白質(zhì)攝入多少9.您認(rèn)為您每天應(yīng)該攝入多少蛋白質(zhì)（痩肉， 豆腐，豆?jié){ ，雞蛋清， 魚蝦，牛奶， 酸奶 ）？A.小于 1 兩B.1-2

5、兩C.3-4 兩D. 5-6 兩E. 6 兩以上說明： 1 兩 50 毫升用來估算牛奶、酸奶等液體食物。10. 您認(rèn)為糖尿病患者膳食中應(yīng)攝入多少脂肪？A. 應(yīng)占到每天攝入總量的25-30%？B. 脂肪升高血脂，盡量少吃C. 只要血糖達(dá)標(biāo)，不用在意脂肪攝入多少11.您認(rèn)為您每天應(yīng)該攝入多少烹調(diào)用油 ？（此處可出示食物圖譜）A.<1 兩B.1-2兩C.2-3兩D.3-4兩E.4-5兩編輯版 word12. 您是否知道血糖生成指數(shù)？A. 知道B.不知道13. 您認(rèn)為下面哪種食品的血糖生成指數(shù)最高A. 精米稀飯B.精米軟飯C.雜糧糙飯14. 您知道食物交換份的概念么？A知道B 不知道飲食教育態(tài)度

6、：15. 您是否接受過糖尿病相關(guān)飲食教育A. 是的B. 沒有C. 不清楚16. 您從以下哪些渠道接受飲食教育A.醫(yī)生護士B. 電視 / 報紙C. 網(wǎng)站 / 微信 / 微博D. 糖尿病患者交流E. 營養(yǎng)師營養(yǎng)門診咨詢F. 健康講座G 其他17.您平時的飲食計劃是由誰來制訂的A.不做計劃，隨便吃B. 自學(xué)之后制訂C. 醫(yī)生 / 護士制訂D. 營養(yǎng)師制訂E.其他18. 您目前接受的飲食教育 / 信息是否能夠滿足您的飲食管理需求A.基本滿足B.部分滿足C.對我的飲食管理沒有價值19. 您如何看待飲食管理在糖尿病管理中的作用？A.飲食管理是基礎(chǔ)，飲食管理本身即可以顯著降低血糖。B.飲食管理對于藥物治療起

7、到輔助作用C.一旦開始藥物治療就不需要管理飲食了飲食行為：20.您是否堅持使用糖尿病飲食知識安排您的飲食A.是，一直堅持B.有時候使用C.基本不使用21.您能做到一日三餐能量合理分配，定時定量？A.大部分時候可以B.有時候能C.不能22. 請您仔細(xì)回想一下昨日的一日三餐種類及數(shù)量（24h 膳食回顧法 ）：編輯版 word餐次時間地點食物名稱原料名稱重量備注早餐上午加餐午餐下午加餐晚餐睡前加餐全日烹調(diào)用油量 _全日烹調(diào)用鹽量 _營養(yǎng)補無有 名稱 _劑量 _食用時間 _充劑飲品無有 名稱 _重量 _食用時間 _飲酒無有 名稱 _重量 _食用時間 _濃度 _編輯版 word注： D3 進(jìn)餐地點選擇：

8、 1、在家 2、單位 / 學(xué)校 3、飯館 / 攤點 4、親戚 / 朋友家 5、幼兒園 6、節(jié)日 / 慶典23.請您回想一下自己的飲食習(xí)慣并填寫下表（食物頻率法 ）每次食用食物名稱及數(shù)量間隔次數(shù)量 (g)1全脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天2脫脂或低脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天3強化牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天乳類4 羊奶0.不吃1.每月2.每周3.每天5奶粉0.不吃1.每月2.每周3.每天6酸奶0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他乳類0.不吃1.每月2.每周3.每天1市售米粉0.不吃1.每月2.每周3.每天2市售面條0.不吃1.每月2.每周3.每天3面粉及制品0.不吃

9、1.每月2.每周3.每天谷類4大米及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天5雜糧0.不吃1.每月2.每周3.每天6玉米0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他谷類0.不吃1.每月2.每周3.每天1紅薯0.不吃1.每月2.每周3.每天2紫薯0.不吃1.每月2.每周3.每天3土豆0.不吃1.每月2.每周3.每天薯類4 山藥0.不吃1.每月2.每周3.每天5芋頭0.不吃1.每月2.每周3.每天6其他薯類0.不吃1.每月2.每周3.每天1豆?jié){0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆腐0.不吃1.每月2.每周3.每天豆類3豆腐皮0.不吃1.每月2.每周3.每天4豆腐腦0.1.2.3.及其不吃每月每周每天5制品干

10、豆類（黃豆、綠豆蕓豆、0.不吃1.每月2.每周3.每天等）6腐竹（包括腐竹、 油皮等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7即食豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天8其他豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天1菠菜或其他綠葉蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天蔬菜2 圓白菜、白菜、生菜0.不吃1.每月2.每周3.每天類3 芹菜或其他莖類蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天4菜花、西蘭花0.不吃1.每月2.每周3.每天5茄子0.不吃1.每月2.每周3.每天編輯版 word水果肉類蛋類6西紅柿0.不吃1.每月2.每周3.每天7南瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天8西葫蘆或其他瓜類蔬菜0.不吃1.每月

11、2.每周3.每天9胡蘿卜 或其他根莖類蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天10鮮豆類 （扁豆或豆角）0.不吃1.每月2.每周3.每天11蒜苗或韭菜0.不吃1.每月2.每周3.每天12罐頭蔬菜 （泥狀）0.不吃1.每月2.每周3.每天13紫菜等藻類0.不吃1.每月2.每周3.每天14蘑菇等菌類0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他蔬菜 （新鮮）0.不吃1.每月2.每周3.每天1蘋果0.不吃1.每月2.每周3.每天2梨0.不吃1.每月2.每周3.每天3桔子0.不吃1.每月2.每周3.每天4香蕉0.不吃1.每月2.每周3.每天5桃子0.不吃1.每月2.每周3.每天6棗0.不吃1.每月2.每周3.每

12、天7草莓0.不吃1.每月2.每周3.每天8獼猴桃0.不吃1.每月2.每周3.每天9芒果0.不吃1.每月2.每周3.每天10西瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天11甜瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天12其它水果0.不吃1.每月2.每周3.每天1魚肉0.不吃1.每月2.每周3.每天2雞肉0.不吃1.每月2.每周3.每天3豬肉0.不吃1.每月2.每周3.每天4牛肉0.不吃1.每月2.每周3.每天5羊肉0.不吃1.每月2.每周3.每天6動物肝臟0.不吃1.每月2.每周3.每天7動物血0.不吃1.每月2.每周3.每天8熟肉制品0.不吃1.每月2.每周3.每天9 加工肉類（香腸、午餐肉、臘腸等）0.不吃

13、1.每月2.每周3.每天15 其他肉類0.不吃1.每月2.每周3.每天1雞蛋蛋黃0.不吃1.每月2.每周3.每天2雞蛋全蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天3鵪鶉蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天4其它蛋類0.不吃1.每月2.每周3.每天編輯版 word飲料零食食用油調(diào)味1白開水0.不吃1.每月2.每周3.每天2咖啡0.不吃1.每月2.每周3.每天3茶水0.不吃1.每月2.每周3.每天4鮮榨果汁0.不吃1.每月2.每周3.每天5鮮榨菜汁0.不吃1.每月2.每周3.每天6果蔬汁飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天7含乳飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天8乳酸菌飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天

14、9碳酸飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天10 低度酒 38°0.不吃1.每月2.每周3.每天11 高度酒 38°0.不吃1.每月2.每周3.每天12 啤酒0.不吃1.每月2.每周3.每天13 紅酒0.不吃1.每月2.每周3.每天14 其它飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天1家庭制油炸食品0.不吃1.每月2.每周3.每天2膨化食品0.不吃1.每月2.每周3.每天3無糖餅干0.不吃1.每月2.每周3.每天4無糖面包0.不吃1.每月2.每周3.每天5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6果丹類（果丹皮、陳皮丹、0.不吃1.每月2.每周3.每天山楂丹等）7果

15、糕類（山楂糕、山楂條、0.不吃1.每月2.每周3.每天棗糕等）8花生0.不吃1.每月2.每周3.每天9 其他堅果（核桃、開心果、榛子等0.不吃1.每月2.每周3.每天10 其它零食0.不吃1.每月2.每周3.每天1玉米油、葵花籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆油0.不吃1.每月2.每周3.每天3菜籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天4芝麻油0.不吃1.每月2.每周3.每天5花生油0.不吃1.每月2.每周3.每天6橄欖油0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他油類0.不吃1.每月2.每周3.每天1鹽0.不吃1.每月2.每周3.每天2醬油0.不吃1.每月2.每周3.每天3醋0.不吃1.每月2.每周3.每天編輯版 word品4 糖0.不吃1.每月2.每周3.每天5芝麻醬0.不吃1.每月2.每周3.每天6味精0.不吃1.每月2.每周3.每天7雞精0.不吃1.每月2.每周3.每天8番茄醬0.不吃1.每月2.每周3.每天9藍(lán)莓醬0.不吃1.每月2.每周3.每天10 色拉醬0.不吃1.每月2.每周3.每天11 其他調(diào)味品0.不吃1.每月2.每周3.每天1早餐0 不吃1.每月2.每周3.每天餐次2午餐0 不吃1.每月2.每周3.每天3晚餐0 不吃1.每月2.每周3.每天4加餐0 不吃1.每月2.每周3.每天附件 1：勞動強度分級輕體力活動時間