糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

1、附件 3糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī) 學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險 因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對早期 糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù) 措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾 病負(fù)擔(dān)。一、我國糖尿病的現(xiàn)狀（一）患病率。 我國成人糖尿病的患病率為 9.7% ，患 者總數(shù)達(dá) 9240 萬。糖尿病包括 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、 特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病 4 種類型，其中， 2 型糖尿病 約占糖尿病患者的 90% ，其治

2、療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)開展。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有適宜開展分級診療基層首診 的 2 型糖尿病患者約 8300 萬人。二）發(fā)病率。 我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根 據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā) 2 型糖尿病患者約 680 萬（三）糖尿病患者情況。 按照就診率 40% 推算，全國范 圍內(nèi)在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約 為 3320 萬人。目前， 2 型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本 診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施。二、糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。 充分發(fā)揮團(tuán)隊服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就 醫(yī)和規(guī)范治療， 使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)， 減少并發(fā)癥

3、發(fā)生， 降低致殘率和病死率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷的T2DM 患者轉(zhuǎn)診至二級及-以上醫(yī)院篩查一轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院處理（二）流程（如下圖）（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1. 上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。（2）兒童和年輕人 （年齡 <25 歲）糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（ 4 ）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不 伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高 血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒） 。（5）反復(fù)發(fā)生低血糖（6）血糖、血壓、血脂長期治療（36個月）不達(dá)標(biāo) 者。（ 7 ）糖尿病慢性并發(fā)癥 （視網(wǎng)膜病變、 腎病、 神

4、經(jīng)病變、 糖尿病足或周圍血管病變 ）的篩查、治療方案的制定和療效評 估在社區(qū)處理有困難者。（ 8 ）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者 （急性心腦血管??； 糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全； 糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變 導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足 ）（9）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素 控制方案者。（ 10 ）出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。（ 11 ）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？?醫(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估。（ 12 ）醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病 時。2. 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

5、。（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案 且血糖控制比較穩(wěn)定。（ 2 ）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。（ 3 ）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療 效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。（4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)： 血 糖 達(dá) 標(biāo) ： FPG<7.0mmol/L ； 餐 后 2 小 時 血 糖<10.0mmoL/L;血壓達(dá)標(biāo)：<140mmHg/80mmHg : 血脂達(dá)標(biāo)： LDL-C<2.6 mmol/L ，或他汀類藥物已達(dá)到最大 劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估（一）糖尿病篩查。 對于成年人的糖尿病高危人群，宜 及早

6、開始進(jìn)行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險 因素的人群，宜在年齡40歲時開始篩查。首次篩查正常者， 宜至少每 3 年篩查一次。 65 歲以上老年人每年至少篩查 1 次?？崭寡呛Y查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常 規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能 行 OGTT （空腹血糖和糖負(fù)荷后 2h 血糖）。（二）2 型糖尿病高危人群。1. 年齡40歲。2. 有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史。3. 超重（BMI >24kg/m 2）或肥胖（BMI >28kg/m 2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍 90cm，女性腰圍85cm ）。4. 靜坐生活方式。5. 一級親屬中有2型糖

7、尿病家族史高危種族。6. 有巨大兒（出生體重4kg ）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿?。℅DM ）史婦女。7. 高血壓（收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg ）,或正在接受降壓治療。8. 血脂異常 HDL-C W0.91mmol/L（W35mg/dl ）及 TG2.22mmol/L（200mg/dl ）,或正在接受調(diào)脂治療。9. 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。10. 有一過性類固醇糖尿病病史者。11. 多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。12. 長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。糖尿病風(fēng)險評分表評分指標(biāo)分值年齡（歲）20-24025-34435-39840-441145-4912

8、50-541355-591560-641665-7418體重指數(shù)（kg/m 2）<22022-23.9124-29.93>305腰圍（cm）男性75，女性700男性 75-79.9，女性 70-74.93男性 80-84.9，女性 75-79.95男性 85-89.9，女性 80-84.97男性 90-94.9，女性 85-89.98男性95,女性9010收縮壓（mmHg ）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598>16010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點(diǎn)為25分，故總

9、分25必須行OGTT，確定是否患糖尿病。（三）糖尿病診斷。 由專科醫(yī)生確診，對不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院空腹血糖5.6mmol/L其它情況空腹血糖7.0mmol/L排除糖尿病糖尿病確診執(zhí)行葡萄糖耐量試驗排除糖尿病糖尿病確診（四）糖尿病患者初次評估。糖尿病初次評估項目表病史年齡、起病特點(diǎn)（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA ）飲食、運(yùn)動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發(fā) 育情況是否接受過糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如 HbAlc記錄

10、）、目前治療情況 包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運(yùn)動的方案以 及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等） 大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病 合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥 其他：心理問題、口腔疾病體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓、心率、心電圖眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細(xì)的足部檢查（

11、望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、 震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）實驗室檢測HbAlc :如果沒有23個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯 肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值 血清肌酐和計算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡 >50歲的婦女需測定血清 TSH注：DKA :糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c :糖化血紅蛋白；BMI : 體重指數(shù)；LDL-C :低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C :高密度脂蛋白膽 固醇；GFR:腎小球濾過率；TSH :促甲狀腺激素四、糖尿病患者的治療（一）治療目標(biāo)。綜合患者的年

12、齡、心血管疾病等病史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建議患者 戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表:糖尿病患者的控制目標(biāo)血糖糖化血紅蛋白7.0%（需個別化考慮）空腹（餐前）血糖4.4-7.0mmol/L非空腹時血糖<10.0mmol/L血壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血脂LDL-C (mmol /L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8HDL-C (mmol /L)男性1.0，女性1.3TG(mmol /L)<1.7TC(mmol /L)<4.5體重指數(shù)BMI(kg/m2)<24.0尿白蛋白/肌酐？比值(

13、mg / mmol)男性 <2.5 (22mg/g ), 女性 <3.5 (31mg/g )尿白蛋白排泄率g/min<20 (30mg /24 小時)主動有氧運(yùn)動份鐘/周）>150（二）健康干預(yù)1.健康體檢。（1 ）體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、 BMI、腰圍臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎 功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼 底檢查、足部檢查等項目（2 ）建議管理對象每年體檢一次。2.行為干預(yù)。（1 ）合理膳食。指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入、脂 肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食 物的攝入。（2 ）適量運(yùn)動，控制

14、體重。（3）戒煙限酒。（4 ）保持心理平衡。（三）藥物治療。 根據(jù)患者的具體病情制定治療方案， 并指導(dǎo)患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、 適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分 考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從 性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參 照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南（2013年版）。2型糖尿病患者的降糖藥物治療3種4種及以上單純胰島素胰島素+1種口服降糖藥/Jy v刀71 1 1 /JIA. 1 f | -1/| 尸 J胰島素+2種口服匕降糖藥亠17 丿7J1 111 門 1人 11，1/1-1

15、A J胰島素+ >3種口服降糖藥五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)。1. 常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn) 定的患者。2. 強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖 控制情況差的患者。（二）糖尿病分類管理方式與內(nèi)容。1. 根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電 話隨訪等方式隨訪。2. 隨訪的內(nèi)容和頻次如下：2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理癥狀3個月1次每2個月1次身咼、體重和體質(zhì)指數(shù)3個月1次每2個月1次生活方式指導(dǎo)3個月1次每2個月1次血壓3個月1次每2個月1次空腹和餐后血糖1個月1次1個月至少1次體格檢杳3個月1次每2個月1次注：常規(guī)管理面對面隨訪次數(shù)達(dá) 4次，強(qiáng)化管理面對面隨訪達(dá)6次;根據(jù)患者病情進(jìn)展，每半年調(diào)整1次管理級別。（三）患者自我管理。1.成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓(xùn)等活動。2自我管理小組管理指標(biāo)：（1）血糖知曉率。（2 ）血糖防治知識知曉率。（3）藥物的治療作用及副反應(yīng)知曉率。（4）患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。（5）干預(yù)行為執(zhí)行率。（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。檢杳項目針對的并發(fā)癥針對的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)體重/身高肥胖每月一次社區(qū)腰圍肥胖每月一次社區(qū)血壓咼血壓每月一次社區(qū)空腹/餐后血糖每月兩次 （一次