包琛上消化道出血

1、最新資料推薦包琛 上消化道出血5 / 7入 院 記 錄 姓名：包琛性別：男教師 年齡：42 歲2019-11-18-14:30 民族：藏族婚姻：已婚患者本人及家屬嘔血 1 天?，F(xiàn)病史：出生地 ; 天祝縣東大灘鄉(xiāng)職業(yè)：入院時間：記錄時間 : 2019-11-18-15:00 病史陳述者：主訴：患者于入院前 1 天無明顯誘因出現(xiàn)嘔血 1 次，量約 50mL，呈鮮 紅色，輕微惡心，明顯乏力，略感上腹部輕微疼痛不適。疼痛呈燒灼樣持續(xù)性鈍痛。無腹脹不適，無頭痛、頭暈、心慌、心悸不適。 無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短不適，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血 尿。未行任何檢查及治療。為求進一步診治，遂今來我院以上消化道出

2、血收住入院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來精神尚可，飲食欠佳，乏力明顯，體重無明顯增減。既往史：平素體健，否認乙肝、結(jié)核等急、慢性傳染病史及密切接觸史， 無藥物及食物過敏史， 無手術(shù)及外傷史， 無輸血史，預防接種史不詳 個人史：生、長于原籍，無外地及疫區(qū)長期居住史，生活、飲食規(guī)律，無 特殊嗜好，否認職業(yè)毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，否認性病及冶 游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子女均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認家族遺傳性疾病史及腫瘤史。體 格 檢 查 體溫：36.50 C 脈搏：80/ 分 呼吸：20 次 / 分 血壓：110/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，步入病 房，自動體位，

3、查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀斑瘀點，各淺表淋巴結(jié)未觸及 腫大最新資料推薦雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑約 3mm，對光反射靈敏。雙耳外廓正常，粗測聽力正常，雙外耳道無異常分泌物，雙乳突 區(qū)無壓痛。雙鼻孔通氣流暢，雙鼻腔無異常分泌物，口唇無蒼白。咽無充血，扁桃體無紅腫，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈 無異常搏動，氣管居中，甲狀腺對稱無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫無增減，叩診呈清音，聽診 雙呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心界不大，心率 80/ 分，律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹肌

4、緊張，上腹部劍突下輕微壓痛，無反跳痛，肝 脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音 3-4 次。肛門及外生殖器未見明顯異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動如常，生理反射存在，病理反射未引 出。病 歷 小 結(jié) 患者包琛，男， 42 歲，因嘔血 1 天以上消化道出血收 住入院。體溫：36.50 C 脈搏：80 次 / 分，呼吸：20 次 / 分 血壓：110/80mmHg. 雙肺呼吸音粗糙， 未 聞及干、濕性啰音，心率 80 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。上腹部劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。輔 助 檢 查 暫缺。初步診斷： 上消化道出 血 醫(yī)師：201

5、9-11-18-15:00 首次病程記錄 一、病例特點：1. 患者于入院前 1 天無明顯誘因出現(xiàn)嘔血一次，呈鮮紅色，量 約 50ml 。輕微惡心，明顯乏力，略感上腹部輕微疼痛不適。 疼痛呈燒灼樣持續(xù)性鈍痛。無腹脹不適，無頭痛、頭暈、心慌、心悸不適。 無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短不適，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血 尿。未行任何檢查及治療。 為求進一步診治，遂今來我院以上消化道出血 收住入院。最新資料推薦2. 查體：上腹部劍突下輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張。二、擬診討論：（一）初步診斷：上消化道出血 （二）診斷依據(jù)：1 、患者男性， 42 歲，嘔血 1 天。2 、查體：體溫：36.50 C 脈搏：80 次

6、 / 分，呼吸：20 次 / 分 血壓：110/80mmHg. 雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音，心率 80 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。上腹部劍突下輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。3 、輔助檢查：暫缺。（三）鑒別診斷：1 、肝硬化致上消化道出血： 多有肝炎病史，有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)，多有消化 道表現(xiàn)，出血傾向及內(nèi)分泌紊亂。肝功能檢查及影象學檢查可鑒別。2 、胃癌： 多見于老年人，多有上腹部較劇烈疼痛，食欲差，可有咽下困難 或惡心、嘔吐，體重進行性減輕等表現(xiàn)。鋇餐透視及胃鏡等檢查可鑒別。三、診療計劃：診斷計劃：1. 查血、尿、便常規(guī)、尿沉渣。2.

7、查生化全項、傳染病九項。3. 查心電圖、上腹部 B 超、胸片。4. 查胃鏡。5. 必要時行其他相關(guān)檢查。治療計劃：1. 抑酸、保護胃黏膜治療； 2. 止血治療。3. 對癥、支持治療； 4. 根據(jù)病情，隨時調(diào)整治療。 醫(yī)師：2019-11-18-15:00入院病情告知記錄 依我院對病人入院后談話制度，現(xiàn)就患者病情向 患者家屬交代，說明如下：1. 所患疾病我們目前診斷為： 上消化道出血。診斷基本明確。2. 所需進一步檢查的項目有血、尿、便常規(guī)、尿沉渣，生化全項、 最新資料推薦 心電圖、上腹部 B 超、胃鏡等。必要時行其他相關(guān)檢查。3. 目前治療以止血、抑酸、保護胃黏膜、對癥及支持治療為主， 根據(jù)病情變化將可能隨時調(diào)整治療方案。4. 本病病情急、變化快，有發(fā)生繼續(xù)出血或再出血的可能，貧血 明顯需輸血治療，如為消化道潰瘍出血，還可并發(fā)消化道潰瘍穿孔， 敗血癥，嚴重時可危及生命。5. 請及時預交住院費用以保證治療實施。住院期間請勿私自外出， 如因私自外出造成不良后果及病情進展， 院方概不負責。6. 在住院期間你和你家人若有任何意見、建議、疑問可及時告知 醫(yī)護人員，