酒精性肝病文檔

1、2002.51概述 由長期過量飲酒引起的酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化及酒精性肝硬化統(tǒng)稱為酒精性肝病(alcoholic liver diseases, ALD)。 西方國家，ALD約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的5070%。 我國酒精性肝病有迅速增加的趨勢。浙江省2000年統(tǒng)計，ALD的人群患病率高達4.34%。 有報道其中酒精性肝硬化高達48.9%，遠高于歐美8%和22%及日本31.8%的發(fā)病率。 酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。 ALD的防治已成為我國醫(yī)學領域一個重要課題2002.52一、病因與發(fā)病機制一、病因與發(fā)病機制1.酒精的代謝與轉化 口服的乙醇

2、以單純擴散方式由胃（30%）和小腸（70%）迅速吸收; 約9095%由肝臟代謝，510%由肺、腎和皮膚直接排出，少量由腎、肌肉、胃腸道及肺組織氧化。 在肝內，主要由細胞色素P450系統(tǒng)（CYP450 2E）代謝。先由胞質液及線粒體內的乙醇脫氫酶氧化成乙醛，繼之由線粒體內乙醛脫氫酶氧化成乙酸，最后乙酸由肝釋放入血，在外周組織氧化成二氧化碳和水。2002.53乙醇的代謝途徑 NAD NADH+H+ 胞質液、線粒體 （80%）乙醇 乙醛 乙醇脫氫酶 NADPH+H+ NADP + NAD ADH+H+ 微粒體MEOS 線粒體 （小部分）乙醇 +O2 H2O+乙醛 乙酸 細胞色素P450 乙醛脫氫酶

3、NADPH NADP 微粒體 （小量）乙醇 +H2O2 H2O+乙醛 H2O2酶2002.542. 乙醇、乙醛的肝損作用 改變了氧化型輔酶（NAD）和還原型輔酶（NADH）比值及肝細胞內氧化還原狀態(tài)，致三羧酸循環(huán)受抑； 引起肝內甘油三酯堆積； 抑制蛋白質合成與分泌，刺激膠原合成； 亦可增加二甲基亞硝胺等致癌物的作用，促進肝炎病毒引發(fā)的致肝癌作用。. 乙醇對肝細胞有明顯的直接毒性作用。 乙醇肝線粒體腫脹、呼吸鏈酶減少電子流通過氧化磷酸化偶聯(lián)部位受阻糖、脂質及部份蛋白質代謝障礙：2002.55. 引發(fā)自由基、脂質過氧化損害 乙醇代謝過程中直接生成大量的活性氧基團 乙醛和P450酶系及谷胱甘肽結合，

4、影響自由基清除 肝內氧自由基過剩 膜磷酯脂質過氧化反應 破壞生物膜的流動性、通透性和完整性，影響細胞各種生理功能。 生成的過氧化脂質進一步破壞蛋白質，核酸等大分子，改變酶的功能，引起細胞各種功能障礙2002.56脂質過氧化與大鼠酒精性肝病肝纖維化關系 周數(shù) 分組 膠原面積 MDA SOD r （%） （nmol/100mg) (NU/mg) 4 正常組 4.640.73 16 7 84 2 實驗組 7.120.51 * 32 3 * 118 5 * 0.8272 8 正常組 4.820.50 15 8 86 7 實驗組 12.331.66 36 4 92 10 0.7457 12 正常組 4.

5、760.49 17 6 89 6 實驗組 19.242.47 62 2 71 9 * 0.8073 r值 MDA與膠原含量相關系數(shù)； 與正常組比較，* p0.05， p2。 血清膽紅素常升高（6090%），可達500umol/L，亦可正?；蛏?，但不超過3倍。 2595%血白細胞增高，并與病情有關。1. 酒精性脂肪肝 常無癥狀或生化改變， 住院患者中有73%肝腫大、黃疸，脾腫大不常見， 30%有血清AST及膽紅素增高。但一般AST4倍正常 值，膽紅素5倍正常值。2002.5213.酒精性肝硬化 表現(xiàn)隱匿，約60%患者有肝病的表現(xiàn)， 肝掌、蜘蛛痣、頗為常見，黃疸、肝腫大常見。 可與脂肪肝、酒精性

6、肝炎并存。 伴黃疸者多表明并存有酒精性或病毒性肝炎、膽計淤積或溶血。 伴有肝區(qū)痛者提示酒精性肝炎存在。晚期肝臟可萎縮。2002.522酒精中毒的各系統(tǒng)表現(xiàn)酒精中毒的各系統(tǒng)表現(xiàn) 系統(tǒng) 表現(xiàn)消化系統(tǒng) 酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化 慢性胃炎、胰腺炎神經系統(tǒng) 急性酒精中毒、震顫性譫妄 周圍神經病心血管系統(tǒng) 心肌病、充血性心衰竭 心率紊亂血液系統(tǒng) 血細胞減少、血小板減少 缺鐵性、巨細胞性、溶血性貧血骨骼肌肉系統(tǒng) 慢性近端肌病 2002.523轉歸與預后 ALD的轉歸因人而異。 酗酒酒精性脂肪肝或/和酒精性肝炎慢性化刺激肝纖維化酒精性肝硬化。 脂肪肝偶有因多發(fā)性腦、肺脂栓栓塞而猝死者。 酒精性肝炎輕癥者預計

7、死亡率為10%以下，重癥著超過40%。 無腹水、黃疸或僅有一次嘔血史已戒酒的肝硬化5年生存率89%。 通過戒酒，酒精性肝炎和脂肪肝可完全恢復。 酒精性肝硬化，亦可改善有黃疸及腹水患者的生存期，但對已有靜脈曲張嘔血者則無效。2002.524酒精性肝病的發(fā)展與轉歸酒精性肝病的發(fā)展與轉歸 酒精性脂肪肝 （活動性 非活動性） 肝纖維化 肝硬化 死亡酗酒 戒酒 痊愈（10%10%） 酒精性肝炎 急性急性 亞急性亞急性 2002.525四、實驗室檢查四、實驗室檢查1.血清AST和ALT： AST增高較ALT更甚，嚴重酒精性肝炎患者，ALT常正?；蜉p變升高，AST/ALT等值常2。 如ALT升高明顯（如30

8、0karmen單位），應考慮其它疾病。2.血清-GT和ALP： 69%酗酒者的血清-GT增高，長期酗酒者血清-GT增高程度較AST更顯著。 戒酒后血清AST及-GT可下降50%。ALP正常或輕度升高，-GT/ALP1.5，戒酒后迅速好轉。2002.5263. 血清纖維化指標： HA、PP、LN水平隨肝纖維化程度加重而明顯提高。4. 肝活檢： 可確定ALD的類型及嚴重程度，尤其凝合并肝炎病毒感染時應爭取肝活檢。2002.527五、診斷要點五、診斷要點1. ALD分型（1995年北京中日友好醫(yī)院五型分類法）輕癥酒精性肝?。ˋML）；酒精性脂肪肝（輕、中、重度）；酒精性肝炎（AH），對有肝性腦病、上

9、消化道出血、肺炎、急性腎功衰竭、PT延長者可診為重癥；酒精性肝纖維化（AF）分為輕、中、重和早期肝硬化；酒精性肝硬化（AC）。2002.5282.診斷標準（2001年10月中華醫(yī)學會肝病分會制定）. 有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周內有暴飲史。. 禁酒后血清ALT和AST明顯下降，4周內基本恢復正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST2.5ULN者則禁酒后應降至1.25UNL以下。. 下列2項中至少1項陽性：禁酒后腫大的肝臟1周內明顯縮小，4周內基本恢復正常；禁酒后GGT活性明顯下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%。.

10、 除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。2002.529 由于我國乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染較為常見，因此，在診斷上應考慮區(qū)分單純酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV、HCV等病毒感染。 如有以下表現(xiàn)者應診斷為酒精性肝病合并肝炎病毒感染：肝炎病毒感染標志陽性；禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明顯外，其他符合酒精性肝病診斷標準；通常禁酒4周后ALT和AST 均應下降至3 ULN以下，禁酒前3 ULN者則應至少下降70%。 未能符合上述條件者，應取得組織學診斷證據。2002.5303.鑒別診斷：酒精性肝硬化引起的肝性腦病需與戒酒后引起的撤除綜合征鑒別。酒精撤除綜合征

11、酒精撤除綜合征酒精性震顫酒精性震顫：停飲后幾小時內，上肢不規(guī)則細震：停飲后幾小時內，上肢不規(guī)則細震顫。顫。 酒精性幻覺：聽、視幻覺為主。酒精性幻覺：聽、視幻覺為主。 酒精性驚厥：停飲后酒精性驚厥：停飲后12-24h12-24h內，顛癇樣發(fā)作、抽搐。內，顛癇樣發(fā)作、抽搐。 譫妄震顫：停飲后譫妄震顫：停飲后3-4d3-4d，頭、手、軀干粗大持續(xù)震，頭、手、軀干粗大持續(xù)震顫，伴精神錯亂、幻覺。顫，伴精神錯亂、幻覺。 其他：惡心、嘔吐、發(fā)熱、心動過速、記憶缺失。其他：惡心、嘔吐、發(fā)熱、心動過速、記憶缺失。ALD與慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬化可從病原學與病理學上鑒別。2002.531酒精性肝硬化與肝炎肝

12、硬化的鑒別酒精性肝硬化與肝炎肝硬化的鑒別 酒精性肝硬化 肝炎肝硬化 病史 多年飲酒史 肝炎史 年齡 40歲 各年齡段 肥胖 常見 少見 發(fā)熱 常見 少見 貧血 常見 少見 黃疸 常輕 重 蛛蜘痣 常見 少見 周圍靜脈炎 常見 少見 病理類型 多為細結節(jié) 多為粗結節(jié) 脂肪變性 常見 少見 Mallory小體 常見 無 中心靜脈硬化 可見 無 癌變 5% 15%2002.532六、治療六、治療治療原則：減輕酒精性肝炎的嚴重程度，防止和逆轉肝纖維化，改善繼發(fā)性營養(yǎng)不良。治療措施：一般治療：戒酒、營養(yǎng)支持自由基清除劑的應用抗肝纖維化治療中醫(yī)中藥2002.5331.一般治療. 戒酒 戒酒是ALD治療的基

13、本措施之一，需配合營養(yǎng)支持手段。 停止飲酒，酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)與組織學病變將迅速消除，肝內脂滴于36周內消失；酒精性肝炎則需幾周至幾月后部分患者臨床和病理表現(xiàn)可有改善，但肝炎持續(xù)存在，并可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化；酒精性肝硬化則僅可提高預期5年生存率20%以上。. 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)平衡亦是ALD治療的基本手段。可使肝功更快恢復。每日100g蛋白質，25003000卡熱量及維生素、礦物質。主要通過平衡飲食供給，必要時可予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。有肝性腦病者應控制蛋白攝入。2002.53430405060708090100012345診斷隨訪年診斷隨訪年酒精性肝硬化生存率與酒精攝入關系酒精性肝硬化生存率與

14、酒精攝入關系5年生存率（% ）5年生存率（% ）戒酒繼續(xù)飲酒2002.5352.自由基清除劑的應用 及時有效地清除乙醇代謝過程中產生的過量自由基，阻止生物膜脂質過氧化，有助于消除酒精引起的炎癥和纖維化，阻斷ALD病程的進展。. 谷胱甘肽 國產商品名古拉定，含巰基，具有強還原性，可與自由基結合，保護生物膜。12g+10% G.S 250ml，靜滴，連用46周。. 凱西菜 含巰基的甘氨酸衍生物，可清除自由基，保護生物膜完整性。每日兩次，每次12片，口服12周。或0.10.2g+510%G.S或0.9%鹽水，靜滴24周為一療程。2002.536. 多不飽和脂肪酸 商品名易善復，可保護生物膜，并防止乙

15、醛介導的肝膠原堆積，刺激膠原酶活性，抗纖維化。600mg 口服Tid 3M 或10ml靜滴。. 維生素及微量元素 如維生素E、C均有清除自由基作用。微量元素硒，亦是天然抗氧化劑，并可增強谷胱甘肽過氧化物酶的活性，提高機體抗氧化能力。 口服維生素E 100mg或/和硒200300ug/d。2002.5374.中醫(yī)中藥. 單味藥物 西洋參皂甙、桃仁水提物、丹參酮、垂盆草水提物等均具有抗氧化、保肝作用。麥飯石則對酒精性肝損傷有預防作用。. 復方 常用小柴胡湯、五子衍宗丸、五苓散。5.外科治療肝移植。3.抗肝纖維化治療 有助于阻斷酒精性肝硬化的形成，改善ALD患者的生存率。常用秋水仙鹼，抑制膠原與前膠

16、原合成，增加膠原酶產生。每日口吸1mg，每周5天，連續(xù)2年以上。2002.5382002.5393.影響酒精性肝病形在的因素. 積累飲酒量：研究表明，每日飲酒量和持續(xù)酒時間與ALD肝損傷程度密切相關。每日飲酒80150g，連續(xù)5年即可造成肝損害，持續(xù)20年以上可形成肝硬化。每日飲酒量200g，22年后約50%嗜酒者發(fā)生肝硬化。最近我國的資料表明，累積飲酒量1000365g者?？蓪е赂斡不l(fā)生。限制酒精的供應量，可使肝硬化的死亡率下降50%。2002.5403. 酒精性肝纖維化 乙醛、自由基及肽類生長因子如TGF-、PDGF和TNF-等均可激活儲脂細胞合成膠原，沉積于損傷肝細胞周圍的Disse

17、間隙，形成肝竇毛細血管化，產生門靜脈高壓。4. 酒精性肝硬化 反復炎癥和纖維化，導致小葉結構變形、小葉內纖維化，中央區(qū)與匯管區(qū)、中央區(qū)與中央區(qū)的纖維分隔相互連接，結節(jié)再生，致肝假小葉形成。初期為小結節(jié)性，后轉為混合性或大結節(jié)性肝硬化，最大結節(jié)5cm。2002.541我國酒精性肝病的病理類型歷有明，2000.脂肪肝脂肪肝21%21%肝炎肝炎35%35%肝硬化肝硬化16%16%非特異性肝損非特異性肝損28%28%2002.542酒精中毒的各系統(tǒng)表現(xiàn)酒精中毒的各系統(tǒng)表現(xiàn) 系統(tǒng) 表現(xiàn)消化系統(tǒng) 酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化 慢性胃炎、胰腺炎神經系統(tǒng) 急性酒精中毒、震顫性譫妄 周圍神經病心血管系統(tǒng) 心肌病、充血性心衰竭 心率紊亂血液系統(tǒng) 血細胞減少、血小板減少 缺鐵性、巨細胞性、溶血性貧血骨骼肌肉系統(tǒng) 慢性近端肌病 2002.543酒精性肝病的發(fā)展與轉歸酒精