圍手術抗凝治療

1、整理課件研1706整理課件1.靜脈血栓栓塞和心臟機械瓣膜置換者；2.慢性心房纖顫病人預防腦血管意外和體循栓塞、外周血管以及心臟介入干預后血栓的預防和治療；3.肺動脈高壓、冠心病和擴張性心肌病。整理課件 靜脈系統(tǒng)血栓的防治:抗凝血酶 動脈血栓的防治：抗血小板 急性冠狀動脈綜合征：抗凝血酶+抗血小板整理課件 1.華法林是維生素K拮抗劑,影響凝血因子、的合成。一般口服后8 12h才發(fā)揮作用,1 3d達到高峰,停藥后其抗凝作用維持2 5d。整理課件 凝血酶原時間（PT）可用于監(jiān)測華法林抗凝效果。多數情況下,華法林抗凝治療應維持PT所對應的國際標準化比值(INR)2 3?？鼓饔每捎眯┝烤S生素K1所對

2、抗整理課件1.INR1.5 時大部分手術均可安全進行2.INR23在停用藥物115h內(48d)INR可回落至1.5。如果INR（3）更高或老年患者停藥時間需要適當延長。整理課件3.對于高出血風險手術建議 INR 1. 24.手術前1d應復查INR，如果仍然2.0應考慮術前24h口服小劑量 Vit K1（1-2mg）口服 Vit K 與靜脈注射同樣有效，但更加安全。整理課件 普通肝素與低分子量肝素：主要通過激活抗凝血酶( AT-) 發(fā)揮抗凝作用。 肝素替代治療指：停用口服抗凝藥期間適當給予肝素。替代治療主要使用 LMWH，偶用UFH。整理課件 停用華法林后當INR2.0即應開始使用 LMWH。

3、臨床實際工作中，如果術前華法林已經停用45則LMWH應自最后停用華法林36h后開始使用而不用檢測INR。整理課件 如患者有高血栓形成風險，且其 INR 變化無規(guī)律，則術前應反復測定INR以確定 LMWH 治療的開始時間。整理課件 與 UFH 相比，LMWH 容易給藥且具有更好的藥物動力學特性，一般情況下不需要監(jiān)測。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時應測定抗因子a 水平。整理課件 高度出血風險：神經外科手術；復雜眼科手術；復雜心臟手術。 中度出血風險：腹部手術；泌尿生殖系統(tǒng)手術；大范圍口腔手術；胸科手術；關節(jié)置換手術。 低度出血風險：牙科手術；皮膚科操作。整理課件 高度風險：心房纖顫；任何部位

4、植入人工瓣膜；有心臟栓塞史( TIA 或卒中)； 合并風濕性二尖瓣疾??；血栓栓塞；復發(fā)性( 兩次以上)動脈或先天性血栓栓塞疾病；整理課件 高度風險：遺傳性及獲得性血栓栓塞疾病如凝血因子VLeiden基因變異以及抗磷脂綜合征。 近3個月內發(fā)生靜脈或動脈血栓栓塞癥； 超聲心動圖發(fā)現急性心臟內血栓；整理課件 高度風險：人工心臟瓣膜; 近期置換機械瓣膜( 3 個月內)；二尖瓣植入早期瓣膜( 籠球瓣膜或單葉傾斜碟形瓣膜)；主動脈單葉瓣膜；同時植入 2個人工瓣膜。整理課件 中度風險：房顫；無心源性栓塞史但存在危險因素；血栓栓塞；發(fā)生靜脈或動脈血栓栓塞癥超過3個月但短于6個月；多次( 兩次以上)卒中或TIA

5、 發(fā)作不伴有心源性栓塞風險；人工心臟瓣膜；二尖瓣植入新型瓣膜(如StJude)；主動脈瓣植入早期瓣膜。整理課件 低度風險：房顫；不伴有心源性栓塞的高危因素；血栓栓塞癥；靜脈或動脈血栓栓塞癥超過6個月；腦血管疾病( 如頸動脈粥樣硬化)不伴有復發(fā)性卒中或TIA； 人工瓣膜；主動脈瓣植入早期瓣膜。整理課件評估手術風險低度風險中度風險高度風險繼續(xù)華法林治療評估血栓風險手術前1天開始 靜脈給予普通肝素，手術前6h停用，一旦出血風險消除后重新開始靜脈肝素治療低風險手術前 4-5天停用華法林 使用預防劑量低分子肝素手術后當日恢復使用華法林中度風險手術前 4-5天停用華法林手術前兩天開始使用預防劑量低分子肝素

6、手術后當日恢復使用華法林高度風險手術前 4-5天停用華法林手術前兩天開始使用治療劑量低分子肝素，手術前24h給予最后一次LMWH，手術后當日恢復使用華法林，出血停止后開始LMWH治療，手術后12h給予預防劑量整理課件治療劑量：1mg/kg皮下注射，12h 1 次或 1.5 mg/（kg）。預防劑量：30 mg 皮下注射，12h 1次或40mg皮下注射，每天1次。終末劑量應在術前 24h給予。整理課件 如果是在推薦劑量范圍內,單獨使用抗血小板藥物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷,非心臟手術術前可以不停藥。整理課件 如果病人將要接受心臟手術尤其可能需要體外循環(huán),且病人冠心病病情穩(wěn)定(如穩(wěn)定性心絞痛),可以考慮停用阿司匹林7d,但術后48h內應盡快恢復抗血小板治療。整理課件 服用氯吡格雷的病人如果同時服用阿司匹林,無論是接受心臟或非心臟手術,均應考慮停用氯吡格雷5d。整理課件 急診手術或威脅生命的出血時手術前應完全逆轉抗凝效