圍手術(shù)抗凝治療

1、整理課件研1706整理課件1.靜脈血栓栓塞和心臟機械瓣膜置換者；2.慢性心房纖顫病人預(yù)防腦血管意外和體循栓塞、外周血管以及心臟介入干預(yù)后血栓的預(yù)防和治療；3.肺動脈高壓、冠心病和擴張性心肌病。整理課件 靜脈系統(tǒng)血栓的防治:抗凝血酶 動脈血栓的防治：抗血小板 急性冠狀動脈綜合征：抗凝血酶+抗血小板整理課件 1.華法林是維生素K拮抗劑,影響凝血因子、的合成。一般口服后8 12h才發(fā)揮作用,1 3d達到高峰,停藥后其抗凝作用維持2 5d。整理課件 凝血酶原時間（PT）可用于監(jiān)測華法林抗凝效果。多數(shù)情況下,華法林抗凝治療應(yīng)維持PT所對應(yīng)的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2 3。抗凝作用可用小劑量維生素K1所對

2、抗整理課件1.INR1.5 時大部分手術(shù)均可安全進行2.INR23在停用藥物115h內(nèi)(48d)INR可回落至1.5。如果INR（3）更高或老年患者停藥時間需要適當(dāng)延長。整理課件3.對于高出血風(fēng)險手術(shù)建議 INR 1. 24.手術(shù)前1d應(yīng)復(fù)查INR，如果仍然2.0應(yīng)考慮術(shù)前24h口服小劑量 Vit K1（1-2mg）口服 Vit K 與靜脈注射同樣有效，但更加安全。整理課件 普通肝素與低分子量肝素：主要通過激活抗凝血酶( AT-) 發(fā)揮抗凝作用。 肝素替代治療指：停用口服抗凝藥期間適當(dāng)給予肝素。替代治療主要使用 LMWH，偶用UFH。整理課件 停用華法林后當(dāng)INR2.0即應(yīng)開始使用 LMWH。

3、臨床實際工作中，如果術(shù)前華法林已經(jīng)停用45則LMWH應(yīng)自最后停用華法林36h后開始使用而不用檢測INR。整理課件 如患者有高血栓形成風(fēng)險，且其 INR 變化無規(guī)律，則術(shù)前應(yīng)反復(fù)測定INR以確定 LMWH 治療的開始時間。整理課件 與 UFH 相比，LMWH 容易給藥且具有更好的藥物動力學(xué)特性，一般情況下不需要監(jiān)測。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時應(yīng)測定抗因子a 水平。整理課件 高度出血風(fēng)險：神經(jīng)外科手術(shù)；復(fù)雜眼科手術(shù)；復(fù)雜心臟手術(shù)。 中度出血風(fēng)險：腹部手術(shù)；泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)；大范圍口腔手術(shù)；胸科手術(shù)；關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 低度出血風(fēng)險：牙科手術(shù)；皮膚科操作。整理課件 高度風(fēng)險：心房纖顫；任何部位

4、植入人工瓣膜；有心臟栓塞史( TIA 或卒中)； 合并風(fēng)濕性二尖瓣疾病；血栓栓塞；復(fù)發(fā)性( 兩次以上)動脈或先天性血栓栓塞疾??；整理課件 高度風(fēng)險：遺傳性及獲得性血栓栓塞疾病如凝血因子VLeiden基因變異以及抗磷脂綜合征。 近3個月內(nèi)發(fā)生靜脈或動脈血栓栓塞癥； 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)急性心臟內(nèi)血栓；整理課件 高度風(fēng)險：人工心臟瓣膜; 近期置換機械瓣膜( 3 個月內(nèi))；二尖瓣植入早期瓣膜( 籠球瓣膜或單葉傾斜碟形瓣膜)；主動脈單葉瓣膜；同時植入 2個人工瓣膜。整理課件 中度風(fēng)險：房顫；無心源性栓塞史但存在危險因素；血栓栓塞；發(fā)生靜脈或動脈血栓栓塞癥超過3個月但短于6個月；多次( 兩次以上)卒中或TIA

5、 發(fā)作不伴有心源性栓塞風(fēng)險；人工心臟瓣膜；二尖瓣植入新型瓣膜(如StJude)；主動脈瓣植入早期瓣膜。整理課件 低度風(fēng)險：房顫；不伴有心源性栓塞的高危因素；血栓栓塞癥；靜脈或動脈血栓栓塞癥超過6個月；腦血管疾病( 如頸動脈粥樣硬化)不伴有復(fù)發(fā)性卒中或TIA； 人工瓣膜；主動脈瓣植入早期瓣膜。整理課件評估手術(shù)風(fēng)險低度風(fēng)險中度風(fēng)險高度風(fēng)險繼續(xù)華法林治療評估血栓風(fēng)險手術(shù)前1天開始 靜脈給予普通肝素，手術(shù)前6h停用，一旦出血風(fēng)險消除后重新開始靜脈肝素治療低風(fēng)險手術(shù)前 4-5天停用華法林 使用預(yù)防劑量低分子肝素手術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林中度風(fēng)險手術(shù)前 4-5天停用華法林手術(shù)前兩天開始使用預(yù)防劑量低分子肝素

6、手術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林高度風(fēng)險手術(shù)前 4-5天停用華法林手術(shù)前兩天開始使用治療劑量低分子肝素，手術(shù)前24h給予最后一次LMWH，手術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林，出血停止后開始LMWH治療，手術(shù)后12h給予預(yù)防劑量整理課件治療劑量：1mg/kg皮下注射，12h 1 次或 1.5 mg/（kg）。預(yù)防劑量：30 mg 皮下注射，12h 1次或40mg皮下注射，每天1次。終末劑量應(yīng)在術(shù)前 24h給予。整理課件 如果是在推薦劑量范圍內(nèi),單獨使用抗血小板藥物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷,非心臟手術(shù)術(shù)前可以不停藥。整理課件 如果病人將要接受心臟手術(shù)尤其可能需要體外循環(huán),且病人冠心病病情穩(wěn)定(如穩(wěn)定性心絞痛),可以考慮停用阿司匹林7d,但術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療。整理課件 服用氯吡格雷的病人如果同時服用阿司匹林,無論是接受心臟或非心臟手術(shù),均應(yīng)考慮停用氯吡格雷5d。整理課件 急診手術(shù)或威脅生命的出血時手術(shù)前應(yīng)完全逆轉(zhuǎn)抗凝效