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1、河南省教師資格申請(qǐng)人員體檢表姓名年齡性別婚否民族相片單位聯(lián)系電話既往病史（本人如實(shí)填寫(xiě)）1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他 受檢者簽字： 五 官 科裸眼視力右矯正視力右辨色力簽名左左聽(tīng) 力左耳 米右耳 米簽名 鼻嗅 覺(jué)鼻及鼻竇面 部咽 喉口腔唇腭齒其 他外 科身 高 公分體 重 公斤簽名淋 巴脊 柱四 肢關(guān) 節(jié)皮 膚頸 部其 他心電圖簽名胸部透視簽名肝、膽、脾、胰、腎B超簽名內(nèi) 科發(fā)育情況簽名血 壓 mmHg心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)及精神腹部器官其 他化驗(yàn)檢查（附化驗(yàn)單）肝功能其 他簽名體檢結(jié)論 主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院意見(jiàn)體檢醫(yī)院蓋章 年 月 日備 注說(shuō)明：1.

2、體檢前必須貼有本人1寸彩色近照； 2.體檢表中個(gè)人基本資料如實(shí)填寫(xiě)齊全； 3.體檢當(dāng)日早晨須空腹（禁食、禁水）； 4.本表須A4規(guī)格紙張正反雙面下載。河南省教師資格申請(qǐng)人員體檢表(幼兒園專用）姓名年齡性別婚否民族相片單位聯(lián)系電話既往病史（本人如實(shí)填寫(xiě)）1. 肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病5.精神病 6.其他 受檢者簽字： 五 官 科裸眼視力右矯正視力右辨色力簽名左左聽(tīng) 力左耳 米右耳 米 簽名 鼻嗅 覺(jué)鼻及鼻竇面 部咽 喉口腔唇腭齒其 他外 科身 高 公分體 重 公斤簽名淋 巴脊 柱四 肢關(guān) 節(jié)皮 膚頸 部其 他心電圖簽名胸部透視簽名肝、膽、脾、胰、腎B超簽名內(nèi) 科發(fā)育情況簽名血 壓 mmHg心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)及精神腹部器官其 他化驗(yàn)檢查（附化驗(yàn)單）肝功能淋球菌簽名梅毒螺旋體滴蟲(chóng)外陰陰道假絲酵母菌（念球菌）其他體檢結(jié)論 主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院意見(jiàn)體檢醫(yī)院蓋章 年 月 日備 注說(shuō)明：1.體檢前必須貼有本人1寸彩色近照； 2.體檢表中個(gè)人基本資料如實(shí)填寫(xiě)齊全； 3.體檢當(dāng)日早晨

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