醫(yī)保政策宣傳資料

1、醫(yī)保門診報(bào)銷政策1、 門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌是指提取部分當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金，對(duì)醫(yī)保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及定點(diǎn)村衛(wèi)生室所發(fā)生的門診費(fèi)用，按照一定比例予以報(bào)銷的制度。2、 報(bào)銷程序持醫(yī)保證、身份證、戶口薄在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和門診統(tǒng)籌定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診，憑開具的門診處方、收費(fèi)收據(jù)可以報(bào)銷。3、 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)門診補(bǔ)償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例為可報(bào)銷費(fèi)用的50%，封頂線為40元/天，120元/人/年。村衛(wèi)生室補(bǔ)償比例為可報(bào)銷費(fèi)用的50%，基本藥物上浮10%；封頂線為20元/天，120元/人/年。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病政策 一、 門診慢性病病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，共21種分別是：1、惡性腫瘤門診放化療；2、腎功能衰竭透析治療

2、；3、器官移植抗排異治療；4、白血?。?、血友?。?、帕金森綜合征；7、擴(kuò)張型心肌??；8、風(fēng)濕性心臟??；9、慢性肺源性心臟??；10、重癥肝炎、肝硬化；11、腦癱；12、慢性再生障礙性貧血；13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；14、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；15、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；16、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；17、腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；18、結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)）；19、重癥肌無力；20冠心??；21、重性精神疾病?？s短審批時(shí)限，對(duì)于一般的門診慢性病，一般每半年由市縣兩級(jí)組織醫(yī)療專家集中鑒定一次，對(duì)惡性腫

3、瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病、心臟支架手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)等可隨時(shí)申報(bào)、按月鑒定。二、門診慢性病就醫(yī)購藥管理1、定點(diǎn)就醫(yī)購藥。門診慢性病患者必須到指定的門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或取藥。未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或取藥的費(fèi)用不予報(bào)銷。2、嚴(yán)格用藥范圍。門診慢性病患者用藥僅限于通過鑒定的病種，不得擴(kuò)大用藥范圍。門診慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病五種藥的要求（中草藥按一種藥品對(duì)待），為患者提供醫(yī)藥服務(wù)；對(duì)尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫(yī)師開具的處方到所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人社所核定。未核定用

4、藥范圍的，門診醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。3、規(guī)范用藥及檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)囑提供醫(yī)藥服務(wù)，并在患者的專用病歷本上予以記錄。需要調(diào)整藥品用量時(shí)，須有臨床醫(yī)師開具的處方，并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，不得擅自調(diào)整。一次購藥不超過30天用量；藥品用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量。因病情需要進(jìn)一步檢查、診療的，應(yīng)提前到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在地人社所（居民）簽字核準(zhǔn)。需要住院治療的，住院期間不能同時(shí)發(fā)生該病種的門診費(fèi)用。 4、定期年度審核。每年對(duì)鑒定通過一年以上、享受門診慢性病待遇的患者，進(jìn)行年度審核?；颊邞?yīng)提供近一年來的門診慢性病相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告的復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件。對(duì)經(jīng)過治療、身體康復(fù)、不再符合門診慢性病鑒定

5、標(biāo)準(zhǔn)的，終止其享受下一年度門診慢性病待遇三、門診慢性病申請(qǐng)所需材料：1、 出具縣級(jí)以上國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單等醫(yī)護(hù)文書2、 醫(yī)保證復(fù)印件、居民身份證復(fù)印件、一寸免冠照片兩張；3、 交送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)保報(bào)銷辦公室后，報(bào)送縣醫(yī)保處進(jìn)行審批。四、門診慢性病費(fèi)用報(bào)銷：慢性病患者在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核、墊付補(bǔ)償費(fèi)用；縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)審核，報(bào)銷時(shí)需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷、收費(fèi)發(fā)票原件、處方、費(fèi)用清單、醫(yī)保證、慢性病門診醫(yī)療證、身份證（戶口?。┑扔行ёC件，交送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院后報(bào)送縣醫(yī)保處進(jìn)行審批后再進(jìn)行報(bào)銷。基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用

6、的項(xiàng)目一、藥品 1、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；2、部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；3、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；4、各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；5、血液制品、蛋白質(zhì)制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；6、勞動(dòng)保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。二、診療項(xiàng)目（一） 服務(wù)項(xiàng)目類1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、定點(diǎn)手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。（二） 非疾病治療項(xiàng)目類1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；3、各種健康體檢；4、各種預(yù)防、保健的診療項(xiàng)目；5、各種醫(yī)療

7、咨詢、醫(yī)療鑒定。（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；4、各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。（四）治療項(xiàng)目類1、各類器客或組織移植的器客或組織源；2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器管或組織移植；3、近視眼矯形術(shù)；4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。（五）其他1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。三、醫(yī)療

8、服務(wù)設(shè)施1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱以及損壞公物賠償費(fèi)；3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；4、膳食費(fèi)；5、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定1、人工耳蝸。將人工耳蝸納入居民醫(yī)保住院報(bào)銷范圍，僅限9周歲以下（含9周歲）兒童使用。2、住院前3天門診檢查費(fèi)用。在同一家醫(yī)院住院前3天內(nèi)的門診檢查費(fèi)用可并入住院費(fèi)，并納入報(bào)銷范圍，僅限檢查費(fèi)用，不包含藥品費(fèi)、治療費(fèi)。3、出院帶藥量。參保居民出院帶藥量統(tǒng)一按職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即：普通疾病7天量，慢性疾病最長不超過28天量。 4、參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民有下

9、列行為之一的，人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用，終止其醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：（1） 將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒用他人姓名就醫(yī)的；（2） 偽造、涂改處方及醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證的（3） 提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料騙取醫(yī)保基金的。5、新生兒參保須知：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府人社所的介紹信（2）戶口本原件和復(fù)印件（3）出生證明原件和復(fù)印件（4）一寸照片一張我縣醫(yī)保意外傷害病人報(bào)銷有關(guān)事項(xiàng)1、 自2016年1月10日起，在我縣轄區(qū)內(nèi)各類參保人員（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）新發(fā)生的意外傷害病人， 醫(yī)保意外傷害調(diào)查審批表、醫(yī)保外傷證明書、醫(yī)保意外傷害住院告知單位書一式兩

10、份。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)意外傷害住院管理 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)填寫120出車急救現(xiàn)場，尤其是意外傷害原因和性質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問參保人意外傷害經(jīng)過，在門診病歷、住院病歷上如實(shí)、詳細(xì)填寫意外傷害原因。2.參保人員因意外傷害住院，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先按自費(fèi)病人住院操作規(guī)范為其辦理住院登記手續(xù)。3、接診意外傷害住院患者，實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)生要將患者或家屬所陳述的意外傷害原因及經(jīng)過作為第一手資料，如實(shí)地記載在病歷內(nèi)。凡符合意外傷害報(bào)銷規(guī)定的，由首診醫(yī)生在8小時(shí)內(nèi)通知參?；颊呋虼k人簽訂意外傷害診治補(bǔ)償協(xié)議書，并為其開具新版的醫(yī)保意外傷害調(diào)查審批表、醫(yī)保外傷證明書、醫(yī)保意外傷害住院告知單位書、

11、入院記錄等有關(guān)文書一式兩份，并通知其到醫(yī)院醫(yī)保辦公室蓋章登記。4、醫(yī)保辦公室蓋章后，由病人家屬（或其代理人）必須在入院24小時(shí)內(nèi)，向醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口辦理住院信息登記手續(xù)5、醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口辦理住院登記時(shí)，應(yīng)將意外傷害患者姓名、聯(lián)系電話、受傷原因、地點(diǎn)、時(shí)間及經(jīng)過等詳細(xì)情況如實(shí)填寫錄入到醫(yī)保支付系統(tǒng)，以便及時(shí)開展稽查、取證、確認(rèn)程序。 6、醫(yī)保窗口錄入信息后，通知病人家屬（或其代理人）將醫(yī)保意外傷害調(diào)查審批表、醫(yī)保外傷證明書、醫(yī)保意外傷害住院告知單位書、入院記錄、醫(yī)保證復(fù)印件等有關(guān)文書一式兩份，內(nèi)容填寫齊全、相關(guān)印章加蓋完畢后必須在入院3天內(nèi)，分別交至就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室和縣醫(yī)保處。三、意外傷害申

12、請(qǐng)報(bào)銷程序?yàn)榫喅绦?，提高辦事效率，縣醫(yī)保處在收到病人家屬（或其代理人）送達(dá)的醫(yī)保意外傷害調(diào)查審批表、醫(yī)保外傷證明書、醫(yī)保意外傷害住院告知單位書、醫(yī)保證復(fù)印件、入院記錄等有關(guān)文書資料后進(jìn)行初審，實(shí)行網(wǎng)上及時(shí)審批。醫(yī)院醫(yī)保窗口應(yīng)及時(shí)關(guān)注網(wǎng)上審批狀態(tài)，以便通知病人辦理報(bào)銷結(jié)算業(yè)務(wù)。四、相關(guān)責(zé)任追究1、凡為參保人出具（提供）的意外傷害相關(guān)證明（資料）的單位或個(gè)人，要嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)事求是，防止不符合報(bào)銷規(guī)定的人員獲取報(bào)銷基金，減少醫(yī)?；疬\(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)；如因徇私舞弊、弄虛作假騙取醫(yī)保基金的，將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處。2、參合人或家屬及代理人必須遵守醫(yī)保管理規(guī)定，凡不按規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理意外傷害住院報(bào)備手續(xù)、或需要提供的材料不符合要求、材料不完整，一律不予受理。3、參保人或家屬及代理人弄虛作假，偽造、隱瞞、虛構(gòu)意外傷害事實(shí)經(jīng)過的，一經(jīng)查實(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)報(bào)，已經(jīng)結(jié)報(bào)的報(bào)銷款必須予以追回，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其本年度享受醫(yī)保待遇資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，移送司法部門追究相應(yīng)責(zé)任。4、對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有串通、誘導(dǎo)參保人，或醫(yī)患合謀篡改醫(yī)學(xué)資料，按照患者意愿弄虛作假，偽造、隱瞞、虛構(gòu)出具（提供）意外傷害相關(guān)證明（資料）和住院相關(guān)費(fèi)用、醫(yī)療證明（資料）等，如經(jīng)群眾舉報(bào)調(diào)查屬實(shí)或醫(yī)保處隨即抽查發(fā)現(xiàn)的，已支付的醫(yī)保住院報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)療