病案質(zhì)控與疾病分類

1、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì) 病案質(zhì)控與疾病分類教學(xué)目標(biāo)： 1.了解國際疾病分類與手術(shù)操作分類 2.了解國際疾病分類與手術(shù)操作分類的應(yīng)用領(lǐng)域 3.熟悉疾病診斷/手術(shù)名稱的構(gòu)成與質(zhì)控原則 4.熟悉臨床診斷的填寫與ICD的關(guān)系 5.熟悉臨床診斷對(duì)編碼的影響 什么是 ICD-10？ 什么是 ICD-9-CM-3？ ICD 與病歷書寫有什么關(guān)系？ 什么是 DRGs? ICD 與 DRGs有什么關(guān)系？ 一、ICD-10分類： 是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在特征將事物分組、排列組合，是統(tǒng)計(jì)、分析的前期工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種行之有效的手段。疾病分類： 是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病

2、理等特性，將疾病進(jìn)行排列分組，使其成為一個(gè)有序的組合。. 什么是分類？什么是疾病分類？. ICD是什么？國際疾病分類：International Classification of Diseases 簡稱：ICD是世界衛(wèi)生組織要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中共同采用的對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法。是目前國際上通用的疾病分類方法。是將原始資料加工成為信息的重要工具。按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將疾病名稱轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)國際間的交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。通過國際疾病分類，將疾病診斷和其他健康問題的詞句轉(zhuǎn)換為編碼，從而易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行貯存、檢索和分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理。.ICD是怎

3、么修訂的？ICD歷史最早可追朔到1891年。ICD的誕生：1893年。 1898年在渥太華會(huì)議上提出了“十年修訂制度”，此后，ICD的修訂基本也是按照這一意見操作的。ICD的第一次修訂：起源于1900年。 迄今為止已進(jìn)行了十次修訂。- ICD的分類方案最早是為了死亡原因的統(tǒng)計(jì)。- 在ICD的修訂過程中，在第六次修訂時(shí)加入了對(duì)醫(yī)院疾病的分類。- 第九次修訂時(shí)，照顧到了醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理、醫(yī)療付款等方面的需求。- 第十次修訂在其內(nèi)容上增補(bǔ)得更為詳細(xì)。 ICD的修訂過程時(shí)間1893 1900 1910192019291938194619551965197519942013修訂次數(shù)誕生123456

4、7891011間隔時(shí)間71010998910101919.什么是ICD-10?目前，廣泛使用的是國際疾病分類第十次修訂版，簡稱ICD-10。其全稱為“疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類”。涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章內(nèi)容。根據(jù)世界衛(wèi)生組織中心主任會(huì)的建議，今后ICD的修訂工作將延長到15年，甚至30年更新一版，以保證分類系統(tǒng)的穩(wěn)定、持續(xù)。ICD-10由三卷組成：第一卷為類目表，第二卷為指導(dǎo)手冊(cè)，第三卷為字母順序索引。. ICD結(jié)構(gòu)是怎么樣的？章節(jié)類目亞目細(xì)目擴(kuò)展編碼類目：指三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字。亞目：指四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。細(xì)目：指五位數(shù)編碼，包

5、括一個(gè)字母、四位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。 細(xì)目是選擇性使用的編碼，它提供一個(gè)與四位數(shù)分類軸心所不同的軸心分類，其特異性更強(qiáng)。例如： S 3 6 腹內(nèi)器官損傷 S 3 6 . 0 脾損傷 S 3 6 . 0 1 脾損傷（開放性的）類 目亞 目 細(xì) 目 S 3 6 . 0 1 1 開放性脾破裂擴(kuò)展編碼：指六位數(shù)編碼，是疾病分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)編碼。擴(kuò) 展 編 碼 . ICD有什么特點(diǎn)？ICD是可變的、多軸心分類。 （病因、病理、臨床表現(xiàn)、解剖部位）但強(qiáng)調(diào)以病因?yàn)橹?；前四位?shù)和部位前五位數(shù)是國際標(biāo)準(zhǔn)；具有一定包容性 殘余類目 .8 , .9。. ICD在我國有著怎樣的應(yīng)用歷程？1、1981年成立北京衛(wèi)生組織疾病

6、分類合作中心；2、1983年在北京舉辦第一個(gè)國際疾病分類培訓(xùn)班；3、1984年翻譯出版國際疾病分類ICD-9第一卷；4、1985年國際疾病分類引入正規(guī)學(xué)歷教育課程；5、1987年翻譯出版國際疾病分類ICD-9第二卷；6、1987年衛(wèi)生部開始正文在我國推廣國際疾病分類編制了疾病及死亡原因分類統(tǒng)計(jì)兩個(gè)報(bào)表；7、1990年制定了我國第一個(gè)全國統(tǒng)一的病案首頁；8、1991年翻譯出版國際手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3 (1987版)；9、1996、1998年翻譯出版ICD-10第一、二卷；10、2000年原衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁；11、2005年病案專業(yè)委員會(huì)啟動(dòng)技能認(rèn)證考試，以后更名為技能

7、水平考試；12、2011年原衛(wèi)生部更換第三版全國統(tǒng)一病案首頁。8. ICD的應(yīng)用機(jī)構(gòu)有哪些？ 各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) CDC與防疫站 醫(yī)保部門 . 住院病人病案首頁 病種付費(fèi) 醫(yī)、研、教、管理 單病種結(jié)算醫(yī)保門診費(fèi)用結(jié)算 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 死因證明書 各類報(bào)表 DRGs . 9. ICD的應(yīng)用主要凸顯在哪些方面？ 什么是 ICD-10？ 什么是 ICD-9-CM-3？ ICD 與病歷書寫有什么關(guān)系？ 什么是 DRGs? ICD 與 DRGs有什么關(guān)系？、全世界就是一種手術(shù)操作分類嗎？還有哪些分類？美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3）國際醫(yī)學(xué)操作分類 （

8、ICPM）最新操作術(shù)語 （CPT）澳大利亞國際疾病分類第九版修訂本第四卷（ICD-9-AM-3&4卷）國際健康干預(yù)分類（ICHI）中國醫(yī)療服務(wù)操作與編碼（CCHI）二、ICD-9-CM-3、什么是ICD-9-CM-3?ICD-9-CM-3就是美國國際疾病分類第九版第三卷的臨床修訂本。早期的ICD并沒有手術(shù)分類，所以美國在1959年就編輯了手術(shù)操作為ICD的補(bǔ)充。世界衛(wèi)生組織認(rèn)識(shí)到各國對(duì)醫(yī)療操作分類的要求，在1971年組織了國際工作組，由美國醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)召集會(huì)議，研究比較各國的手術(shù)分類方案，編寫了國際醫(yī)療操作分類ICPM。 美國ICD-9-CM共分為三卷。第一、二卷完全與ICD-9兼容，但

9、在第五位數(shù)上對(duì)ICD-9進(jìn)行了增補(bǔ)。第三卷則是對(duì)ICPM的改編。ICPM的第五章主要來源于美國的手術(shù)操作分類資料，而ICD-9-CM3又是在ICMP的第五章的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)分，并得到了世界衛(wèi)生組織的承認(rèn)。、為什么我國會(huì)選擇使用ICD-9-CM-3?北京協(xié)和醫(yī)院WHO-FIC合作中心在我國選擇推廣ICD-9-CM-3，主要是因?yàn)槲覈t(yī)院近20年的資料大多是采用它進(jìn)行分類編碼的。而且它的更新及時(shí)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同步。ICD-9-CM-3的功能基本能夠覆蓋ICPM，但是克服了ICPM的許多不足，更適宜臨床應(yīng)用；由于ICD-9-CM-3每年都進(jìn)行修訂，糾正錯(cuò)誤分類，增加新的操作條目，所以它的索引所列內(nèi)容更新

10、更全。鑒于上述原因，北京世界衛(wèi)生組織國際分類家族合作中心建議使用ICD-9-CM-3，這一建議得到了原衛(wèi)生部的同意。目前，我國使用的最新版本是2011版，這也是ICD-9-CM-3的最終版。、ICD-9-CM-3結(jié)構(gòu)是怎么樣的？ICD-9-CM-3就是一卷書，分為類目表和索引兩個(gè)部分。是純數(shù)字分類。ICD-9-CM-3分為18章，除了第一、五、十八章三個(gè)章節(jié)之外，其余章節(jié)是按照解剖系統(tǒng)分類的。ICD-9-CM-3也有類目、亞目和細(xì)目的術(shù)語。ICD-9-CM-3的類目是指兩位數(shù)編碼；亞目指三位數(shù)編碼；細(xì)目指四位數(shù)編碼。 （ICD-10的類目是三位數(shù)編碼、亞目是四位數(shù)編碼、細(xì)目是五位數(shù)編碼）手術(shù)操

11、作字典庫是：北京臨床版例如： 36. 心臟血管手術(shù) 36.0 去除冠狀動(dòng)脈梗阻并置入支架 36.07 藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入 36.07003 冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)類 目亞 目 細(xì) 目 擴(kuò)展編碼 什么是 ICD-10？ 什么是 ICD-9-CM-3？ ICD 與病歷書寫有什么關(guān)系？ 什么是 DRGs? ICD 與 DRGs有什么關(guān)系？1.常見的應(yīng)用的誤區(qū)是什么？被當(dāng)作疾病命名方案國際疾病分類是分類的國際標(biāo)準(zhǔn)，也是各國進(jìn)行衛(wèi)生信息交流的基礎(chǔ)。國際疾病分類不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，國際上有一個(gè)組織稱之為IND，負(fù)責(zé)疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作。國際疾病分類一書是一本分類的專輯，其中使用的疾病名稱不能認(rèn)定

12、都是標(biāo)準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師書寫疾病診斷時(shí)可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷，因?yàn)镮CD-10不是標(biāo)準(zhǔn)疾病命名。2. 為什么 ICD-10 不是標(biāo)準(zhǔn)疾病命名？“臨床診斷分類診斷”案例一： 分類診斷 VS 臨床診斷分類診斷：急性胃潰瘍不伴有出血和穿孔 K25.300 臨床診斷 : ?案例二： 分類診斷 VS 臨床診斷分類診斷： 舌其他的疾病 K14.800 臨床診斷 : ? 舌肉芽腫舌萎縮舌肥大舌出血舌肌陣攣舌尖瘺管.案例三： 分類診斷 VS 臨床診斷 分類診斷： 升結(jié)腸惡性腫瘤 形態(tài)學(xué)編碼 臨床診斷 : ？疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類，疾病命名的列

13、表本身就是一份最詳細(xì)的分類表。反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也就是一個(gè)疾病命名表了。了解了疾病分類與疾病命名這種內(nèi)在的聯(lián)系，就能夠從理論上解釋ICD的分類可以按照臨床或管理等特殊需要而擴(kuò)展，也就是說ICD可以滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。只要在分類的基礎(chǔ)上擴(kuò)展，就不違背ICD的分類原則。3、S的診斷可以直接使用分類診斷嗎？HIS系統(tǒng)的診斷 臨床診斷臨床診斷 分類診斷HIS系統(tǒng)的診斷不可以代替分類診斷！醫(yī)院種類繁多的信息系統(tǒng)中HIS系統(tǒng)和病案系統(tǒng)的必須同時(shí)存在 的，不可以合二為一！HQMS數(shù)據(jù)的上傳最好是從病案系統(tǒng)中上傳。

14、疾病名稱構(gòu)成： 病因+病理+解剖部位+臨床表現(xiàn)例如：“急性闌尾炎” 急 性 闌 尾 炎臨床表現(xiàn)-急性疾病發(fā)生部位-闌尾臨床表現(xiàn)-急性炎癥4. 如何正確的書寫疾病診斷名稱？ 疾病命名就是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其他疾病。病因和部位被稱為分類的核心軸心。一般而言，疾病診斷基本會(huì)包含這兩個(gè)成份。病理軸心的內(nèi)容只針對(duì)腫瘤病理和腎臟疾病的病理。臨床表現(xiàn)則是把分類所涉及的臨床情況統(tǒng)稱為臨床表現(xiàn)。 如：疾病的急、慢性，臨床分期和分型等，甚至炎癥的病理改變 也稱為臨床表現(xiàn)。構(gòu)成疾病診斷名稱的各成份不一定都要出現(xiàn)在每個(gè)疾病診斷中。 例如： 發(fā)熱 這是一個(gè)癥狀診斷，如果病因不明確，這樣的癥狀診斷也是

15、成立的。5. 疾病發(fā)生的部位對(duì)分類有什么影響嗎？臨床診斷：肺腺癌 肺腺癌發(fā)生部位？上葉？中葉？下葉？臨床診斷：結(jié)腸腺癌 結(jié)腸腺癌發(fā)生部位？升結(jié)腸？橫結(jié)腸？降結(jié)腸？ 結(jié)腸肝區(qū)？結(jié)腸脾曲？國際疾病分類是一個(gè)根據(jù)臨床流行病學(xué)特點(diǎn)編著的疾病分類方案，強(qiáng)調(diào)疾病的流行性，也強(qiáng)調(diào)臨床的?？菩浴ｋS著疾病分類應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)展，為了強(qiáng)調(diào)疾病費(fèi)用特征而關(guān)注疾病的醫(yī)療消耗。由于強(qiáng)調(diào)病因?qū)W，所以不同的病因分組就不一樣，差別將是很大。不同病因的診斷編碼不同，有的甚至跨越章節(jié)，病因成份會(huì)較大地改變編碼的位置。6. 疾病發(fā)生的病因?qū)Ψ诸愑惺裁从绊憜幔棵?稱病 因疾病分類 鏈球菌性肺炎由肺炎鏈球菌引起的細(xì)菌性肺炎J13.x00肺

16、念珠菌病是念珠菌屬引起的肺部感染。B37.100 衣原體肺炎由肺炎衣原體（CP）引起的肺炎J16.000 病毒性肺炎由多種病毒感染引起的肺炎J12.900 新生兒沙眼衣原體性肺炎多由于孕婦孕婦生殖道感染，經(jīng)陰道分娩時(shí)被感染。P23.100呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎J95.802放射性肺炎經(jīng)放射治療后引起的肺的炎癥反應(yīng)J70.001名 稱病 因疾病分類甲狀腺功能減退 先天性的，伴彌漫性甲狀腺腫的E03.0先天性的，不伴甲狀腺腫的E03.1藥物和其他外源性物質(zhì)引起的E03.2感染后引起的E03.3由于甲狀腺萎縮引起的E03.4其他特指原因引起的E03.8未特指原因的

17、E03.9手術(shù)后引起的E89.0放療后引起的E89.07. 疾病的病理診斷對(duì)分類有什么影響嗎？由于病理診斷只針對(duì)腫瘤和腎臟疾病，因此影響只限于這兩類疾病。如果未能指出病理結(jié)果，則腫瘤無法完成形態(tài)學(xué)編碼，腎臟病無法完成亞目編碼。臨床表現(xiàn)也是一個(gè)重要的分類軸心。臨床表現(xiàn)是否影響到編碼取決于： 類目軸心是病因、部位或是臨床表現(xiàn)。8. 疾病的臨床表現(xiàn)對(duì)分類有什么影響嗎？9. 怎樣正確表達(dá)手術(shù)操作名稱？ （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì)肺 部分切除術(shù) 肛門 瘺 關(guān)閉術(shù) 垂體 腺瘤 切除術(shù) ， 經(jīng)額 （范圍）部位 + 術(shù)式（范圍）部位+疾病 性質(zhì)+術(shù)式（范圍）部位+疾病 性質(zhì)+術(shù)式+入路手術(shù)

18、操作名稱構(gòu)成：手術(shù)操作名稱的各個(gè)組成成份都有可能影響到編碼。因此完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵的作用 10. 手術(shù)操作名稱四個(gè)組成部分都必須同時(shí)存在嗎？手術(shù)操作名稱的四個(gè)組成部分不用同時(shí)存在。在手術(shù)操作名稱四大組成部分中：部位和術(shù)式是其基本成份，也稱為核心軸心。例如：針刺、針灸都是一種操作方式，這兩個(gè)手術(shù)操作名稱實(shí)際上連操作部位都沒有，但也可以編碼。 作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份它是必須指出的，否則就難以分類或會(huì)被籠統(tǒng)地分類。不指出部位的情況鮮有發(fā)生。案例：肺癌切除術(shù) 這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱，因?yàn)樗鼪]有指出切除的范圍。在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)范圍，而且也無法假定其切除的情況，

19、就按病損切除術(shù)處理。也就是說，本例肺癌切除術(shù)按肺的局部損害進(jìn)行編碼。11. 手術(shù)/操作名稱中的解剖部位對(duì)分類有什么影響嗎？12. 手術(shù)/操作名稱中的術(shù)式對(duì)分類有什么影響嗎？手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位更加重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個(gè)常常產(chǎn)生問題、不能正確表達(dá)的成份。 案例：眼瞼修補(bǔ)術(shù) 修補(bǔ)術(shù)往往也是一個(gè)不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補(bǔ)。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。13. 手術(shù)/操作名稱中的入路對(duì)分類有什么影響嗎？通常手術(shù)的入路并不需要指出，少數(shù)情況下需要給予說明。如：對(duì)垂體的手術(shù)，有些情況索引雖然沒有要求，但臨床上有意義，也必須注意，必要時(shí)可擴(kuò)展編碼表示入路。 疾病性質(zhì)通常對(duì)手術(shù)編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性質(zhì)。例如：胃大部分切除術(shù)，不必列出是潰瘍或是腫瘤。但有些情況又必須指出疾病的性質(zhì)。例如： 視網(wǎng)膜脫離冷凝術(shù) 如果不指出是脫離，那么局部損害、撕裂也可以采用冷凝方法。對(duì)于局部損害，冷凝是一種破壞術(shù)；對(duì)于脫離，冷凝是一種再接術(shù)；對(duì)于撕裂，冷凝又是一種修補(bǔ)術(shù)。因此這時(shí)的手術(shù)名稱必須指出疾病的性質(zhì)。 14. 手術(shù)/操作名稱中的疾病性質(zhì)對(duì)分類有什么影響嗎？ 什么是 ICD-10？ 什么