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文檔簡(jiǎn)介

1、實(shí)用文檔貴州省第二人民醫(yī)院門(mén)診血透病歷姓名:性別:男女年齡:歲民族:_血型:Rh:職業(yè):透析號(hào):婚姻:籍貫:身份證號(hào):聯(lián)系人:聯(lián)系:主訴:既往病情:1、簡(jiǎn)要腎臟病史:后無(wú)確診時(shí)間治療方式具體療法療效評(píng)估腎臟原發(fā)病腎功能不全高血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其他2、既往透析治療情況:開(kāi)始時(shí)間種類(lèi)方式劑量頻率時(shí)間追加評(píng)估療效透析治療抗凝劑血管通路干體重kg透析并發(fā)癥3、既往病史:病情治療預(yù)防情況非腎臟病史糖尿病心臟病呼吸衰竭肝功能不全腦血管意外月中瘤其他:過(guò)敏史家族史月經(jīng)史女4、存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因素:文案大全實(shí)用文檔5、其他:目前病情:1、特殊病癥:體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/

2、喘瘙癢尿量?jī)x尿病情好差好中差有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)ml次依2、體格檢查:生命體征T:_CP:_次/分R:_次/分BP:_/_mmHg病情特殊情況說(shuō)明意識(shí)狀態(tài)清醒模糊嗜睡昏睡昏迷澹妄煩躁對(duì)答切題切題不切題言語(yǔ)不清不能言語(yǔ)體位自動(dòng)體位強(qiáng)迫體位被動(dòng)體位頸靜脈怒張充盈正常皮膚黏膜出血出血點(diǎn)紫瘢瘀斑活動(dòng)性出血牙 i 艮出血鼻出血眼底出血心臟心率_次/分齊/、齊心界大不大肺部呼吸音清粗干濕啰音有無(wú)胸膜摩擦音腹部腹平彭隆壓痛反跳痛肌緊張腸鳴音次/分漿膜腔心包積液胸膜積液腹腔積液關(guān)節(jié)腔積液腦水腫水腫顏面眼瞼四肢箭部全身其他體征3、輔助檢查:檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC_X109/|.,RBC_X1012/L,N

3、%,PLT_X109/LHGBg/Lo血生化ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,PAg/L;CREAumol/L,UREAmmol/L;Kmmol/L,Cammol/L,Pmmol/L.免疫三項(xiàng)HBsAg_,HBsAb_,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBV-DNA;HCVAb,HCV-RNA;HIVAb;TP:.凝血功能PTs,APIIs,PT-INRPT-%,Fibg/L,D-Dug/ml:TTs,FDPug/ml.腎臟彩超胸片ECG其他文案大全實(shí)用文檔初步診斷:診療方案:1、飲食方案:.2、建議水?dāng)z入量:ml/24H,鹽攝入量:g/24H;3、透析方案:透析模式:,頻率:次/

4、周,透析時(shí)間:時(shí)/次;4、抗凝方案:抗凝劑種類(lèi):,首劑:,追加:.5、輔助藥物治療:藥名及用法糾正貧血藥促紅素 U/次,_次/周,蔗糖鐵 mg/次,次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑:,mg/次,次/天;磷結(jié)合齊1J:,mg/次,次/天,阿法骨化醇片 ug/次,次/周或次/天.降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥:,mg/次,次/天;降壓藥:,mg/次,次/天;單硝酸異山梨酯 mg/次,次/天,曲美他嗪 mg/次,次/天;其他:延緩腎功能減退約尿毒清顆粒 g/次,一次/天,百令膠囊 g/次,次/天,海昆腎喜膠囊 g/次,_次/夭;其他:其他輔助藥物6、檢查方案:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其

5、他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他:醫(yī)師簽名:年月日文案大全實(shí)用文檔透析期間病情記錄時(shí)間:年月日誘因或病因:新發(fā)病癥:新發(fā)體征:輔助檢查:檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC_X109/L,RBC_X1012/L,N%,PLT_X109/LHGBg/Lo血生化ALT_U/L,ASTU/L,ALB_g/L,PAg/L;CREAumol/L,UREAmmol/L;Kmmol/L,Cammol/L,Pmmol/L.免疫三項(xiàng)HBsAg_,HBsAb_,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBV-DNA;HCVAb,HCV-RNA;HIVAb;TP:.凝血功能PTs,APIIs,PT-INR,PT-%,Fibg

6、/L,D-Dug/ml.TTs,FDPug/ml.腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷:診療方案調(diào)整:醫(yī)患溝通:隨訪:醫(yī)師簽名:年月日文案大全實(shí)用文檔透析治療月度總結(jié)時(shí)間:年月日病癥轉(zhuǎn)歸:體征轉(zhuǎn)歸:療效評(píng)估:輔助檢查結(jié)果:檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC_X109/L,RBC_X1012/L,N%,PLT_X109/LHGBg/Lo血生化ALT_U/L,ASTU/L,ALB_g/L,PAg/L;CREAumol/L,UREAmmol/L;Kmmol/L,Cammol/L,Pmmol/L.免疫三項(xiàng)HBsAg_,HBsAb_,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBV-DNA;HCVAb,HCV-RNA;H

7、IVAb;TP:.凝血功能PTs,APIIs,PT-INR,PT-%,Fibg/L,D-Dug/ml.TTs,FDPug/ml.腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點(diǎn):疑難病例全科討論結(jié)論:下一月度診療方案:1、飲食方案:02、水?dāng)z入量:ml/24H,鹽攝入量:g/24H;3、透析方案:透析模式:,頻率:次/周,透析時(shí)間:時(shí)/次;4、抗凝方案:抗凝劑種類(lèi):,首劑:,追加:.5、輔助藥物治療:藥名及用法糾正貧血藥促紅素 U/次,一次/周,蔗糖鐵 mg/次,次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑:,mg/次,次/天;磷結(jié)合齊1J:,mg/次,次/天,阿法骨化醇片 ug/次,次/周或次/天.文案大全實(shí)用文

8、檔降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥:,mg/次,次/天;降壓藥:,mg/次,次/天;單硝酸異山梨酯 mg/次,次/天,曲美他嗪 mg/次,_次/天;其他:延緩腎功能減退約尿毒清顆粒 g/次,一次/天,百令膠囊 g/次,一次/天,海昆腎喜膠囊 g/次,一次/天;其他:其他輔助藥物6、檢查方案:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他:醫(yī)師簽名:文案大全實(shí)用文檔透析治療半年總結(jié)時(shí)間:年月日現(xiàn)有陽(yáng)性病癥:現(xiàn)有陽(yáng)性體征:療效評(píng)估:輔助檢查:檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC_X109/L,RBCX1012/L,N%,PLT_X109/LHGBg/Lo血生化ALT_U/L,AS

9、TU/L,ALB_g/L,PAg/L;CREAumol/L,UREAmmol/L;Kmmol/L,Cammol/L,Pmmol/L.免疫三項(xiàng)HBsAg_,HBsAb_,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBV-DNA;HCVAb,HCV-RNA;HIVAb;TP:.凝血功能PTs,APII_s,PT-INRPT-%,Fibg/L,D-Dug/ml,TTs,FDPug/ml.腎臟彩超胸片ECG其他下一半年診療重點(diǎn):疑難病例全科討論結(jié)論:下一半年診療方案:1、飲食方案:.2、水?dāng)z入量:ml/24H,鹽攝入量:g/24H;3、透析方案:透析模式:,頻率:一次/周,透析時(shí)間:一時(shí)/次;4、抗凝方案:抗凝劑種類(lèi):,首劑:,追加:.5、輔助藥物治療:藥名及用法文案大全實(shí)用文檔糾正貧血藥促紅素 U/次,_次/周,蔗糖鐵 mg/次,次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑:,mg/次,次/天;磷結(jié)合齊1J:,mg/次,次/天,阿法骨化醇片 ug/次,次/周或次/天.降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥:,mg/次,次/天;降壓藥:,mg/次,次/天;單硝酸

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