附表1兒童發(fā)育問題預警征象-內(nèi)蒙古殘疾人聯(lián)合會

1、年齡預警征象年齡預警征象3月齡1. 對很大聲音沒有 反應2. 不注視人臉，不追 視移動人或物品3. 逗引時不發(fā)音或 不會笑4. 俯臥時不會抬頭18月齡1. 不會有意識叫 “爸爸”或“媽媽”2. 不會按要求指 人或物3. 不會獨走4. 與人無目光對 視6月齡1. 發(fā)音少，不會笑出 聲2. 緊握拳不松開3. 不會伸手及抓物4. 不能扶坐2歲1. 無有意義的語言_:言2. 不會扶欄上樓 梯/臺階3. 不會跑4. 不會用匙吃飯8月齡1. 聽到聲音無應答2. 不會區(qū)分生人和 熟人3. 不會雙手傳遞玩 具/、4. 不會獨坐2歲半1. 興趣單一、刻 板2. 不會說2-3個字的短語3. 不會示意大小 便4.

2、走路經(jīng)常跌倒12月齡1. 不會揮手表示“再見”或拍手表示“歡迎”2. 呼喚名字無反應3. 不會用拇食指對 捏小物品4. 不會扶物站立3歲1. 不會雙腳跳2. 不會模仿畫圓3. 不能與其他兒童 交流、游戲4. 不會說自己的 名字備注：兒童發(fā)育問題預警征象適用于0-3歲兒童。檢查有無相應月齡的預警癥狀，發(fā)現(xiàn)相應情況在“口內(nèi)打“V”。該年齡段任何一條預警征象陽性，提示有發(fā)育偏異的可能。編號兒童姓名性別出生 日期家長 姓名家庭住址聯(lián)系電話疑似殘 疾類型登記日期轉(zhuǎn)歸填表說明：1.該表用于記錄0-6歲兒童殘疾初篩陽性兒童的信息，由承擔基本公共衛(wèi)生服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）進行填寫

3、。2.“疑似殘疾類型”包括疑似視力殘疾、疑似聽力殘疾、疑似肢體殘疾和疑似發(fā)育偏異。附表30-6歲兒童殘疾初篩轉(zhuǎn)介表社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存根兒童姓名 性別岀生日期 住址家長姓名 電話轉(zhuǎn)介日期 醫(yī)生0-6歲兒童殘疾篩查轉(zhuǎn)介表兒童姓名性另S出生日期年月日家長姓名聯(lián)系方式宅電手機通訊地址郵編篩查情況篩查機構篩查結果疑似視力殘疾疑似聽力殘疾疑似肢體殘疑似發(fā)育偏異疾轉(zhuǎn)介情況轉(zhuǎn)介機構家長知情同意：我已了解兒童殘疾篩查和評估的必要性，同意在預約時間到指定機構 進行篩查和評估，特此轉(zhuǎn)診。家長簽名：醫(yī)牛簽字：轉(zhuǎn)介日期：填表說明：此表由開展0-6歲兒童殘疾初篩的丄作人貝填與，式兩份，份存檔，一份由家長持有，

4、并攜帶該表至指定的轉(zhuǎn)介機構就診、復篩。附表 4區(qū)（縣）0-6 歲兒童殘疾復篩一覽表編號兒童姓名性 別出生 日期家長 姓名聯(lián)系 電話初篩 機構初篩疑似殘 疾類型復篩結果登記 日期轉(zhuǎn)歸視力殘疾聽力殘 疾肢體殘疾發(fā)育偏 異視力殘疾聽力殘 疾肢體殘疾發(fā)育偏 異視力殘疾聽力殘 疾肢體殘疾發(fā)育偏 異視力殘疾聽力殘 疾肢體殘疾發(fā)育偏異視力殘疾聽力殘 疾肢體殘疾發(fā)育偏 異視力殘疾聽力殘 疾肢體殘疾發(fā)育偏 異視力殘疾聽力殘 疾肢體殘疾發(fā)育偏 異視力殘疾聽力殘 疾肢體殘疾發(fā)育偏 異填表說明：該表由區(qū)（縣）級婦幼保健機構填寫，用于登記轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)介的0-6歲疑似殘疾兒童復篩結果及轉(zhuǎn)歸信息。附表50-6歲兒童殘疾復篩個案

5、登記表市區(qū)（縣）編號兒童兒童性男女姓名別出生 日期年月日月（年） 齡家長 姓名聯(lián)系方式宅 電手 機通訊地址郵政編碼初篩 機構初篩疑 似殘疾 類型視力殘疾 聽 力殘疾肢體殘疾 發(fā) 育偏異眼眼外觀：未見異常異常視力0-3歲光照反射正常異常瞬目反射正常異常紅球反射正常異常眼球追隨運動正常異常視力表（4-6歲）：雙眼最佳視力；通過未通過耳耳外觀：未見異常異常聽力便攜式聽覺評估儀：通過未通過篩查型耳聲發(fā)射儀：通過未通過軀干/四肢外觀：未見異常異常（背部囊性膨出物 內(nèi)翻足 肢體殘缺 其 他）發(fā)育性髖關節(jié)脫位Ortolani試驗：通過未通過Galeazzi 征（Allis 征）: 通過匚未通過發(fā)育 評估標準

6、化發(fā)育篩杳量表（口 DDSTD DST : 通過未通過修訂版孤獨癥篩查量表（M-CHAT 18-24月齡）：通過未通過孤獨癥行為量表（ABC 8個月-28歲）：通過未通過介況 轉(zhuǎn)情是否轉(zhuǎn)介：是否轉(zhuǎn)介原因：復篩疑似（視力殘疾聽力殘疾肢體殘疾智力殘 疾孤獨癥）填表說明：該表由區(qū)（縣）級婦幼保健機構承擔0-6歲兒童殘疾復篩的工作人員填寫。一式兩份，一份存檔，一份由家長持有，攜帶該表至市級婦幼保健機構就診，申請兒童殘疾的診斷評估。附表6市（地）0-6歲兒童殘疾轉(zhuǎn)介評估一覽表編 號兒童 姓 名性 別出 生 日 期家 長 姓 名聯(lián) 系 電 話復篩區(qū)（縣）復篩 疑似 殘疾 類型評估結果登 記 日 期視 力殘

7、 疾聽 力殘 疾肢 體殘 疾智 力殘 疾孤 獨癥正常殘疾，豕長疋否愿意康復.疋否1視 力殘 疾聽 力殘 疾肢 體殘 疾智 力殘正常殘疾，豕長疋否愿意康復.疋否疾孤 獨癥視 力殘 疾聽 力殘 疾肢 體殘 疾智 力殘 疾孤 獨癥正常殘疾，豕長疋否愿意康復.疋否視 力殘 疾聽 力殘 疾肢 體殘 疾智 力殘 疾孤 獨癥正常殘疾，豕長疋否愿意康復.疋否視 力殘 疾聽 力殘 疾肢正常殘疾，豕長疋否愿意康復.疋否體殘 疾智 力殘 疾孤 獨癥視 力殘 疾聽 力殘 疾肢 體殘 疾智 力殘 疾孤 獨癥正常殘疾，豕長疋否愿意康復.疋否填表說明：該表用于市（地）級婦幼保健機構，登記轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)介的0-6歲疑似殘疾兒童評估及轉(zhuǎn)介信息。附表70-6歲兒童殘疾評估二聯(lián)轉(zhuǎn)介單0-6歲兒童殘疾評估申請單編號兒童姓名 性別 岀生日期年齡家長姓名宅電手機復篩結果，疑似：視力殘疾聽力殘疾肢體殘疾智力殘疾孤獨癥建議轉(zhuǎn)介至進行評估。申請機構醫(yī)生簽字申請日期評估記錄評估方法:評估結果：正常殘疾：評估機構 醫(yī)生簽字 評估日期評估機構0-6歲兒童殘疾評估結果反饋單編號兒童姓名 性別年齡評估方法：評估結果：正常殘疾:相關建議：家長是否同意進行康復：否是，家長簽字:評估機構醫(yī)生簽字評估日期附表8評估機構0-6歲兒童殘疾評估結果登記表單位名稱編 號兒童 姓 名性 別出 生 日 期家 長 姓 名聯(lián)系