病歷模板(三院)

1、A.冠心病首程患者，歲，人，退休，已婚，因”反復(fù)心前區(qū)悶痛二年，加重二天入院，本 病史特點：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，位于胸骨中下段，圍約手掌大小，勞累誘發(fā), 持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后緩解，平素服用阿司匹林、卡托普利、美托洛爾、單硝酸異山 梨酯等，時有胸痛發(fā)作，二天來感胸悶痛加重，活動耐量下降，發(fā)作頻繁，今至我院，為進(jìn) 一步診治收住院。病程中無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無呼吸困難, 食納大小便尚可。2、既往有高血壓病史兩年，最高血壓170/100mmHg,未監(jiān)測血壓，時有頭痛, 否認(rèn)藥物過敏史，吸煙史20年，20支/天，已戒煙10余年。3、查體

2、：Bp： 155/100mmHg,神志清，精神尚可，唇不堀，頸軟，頸靜脈無怒， 兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率75次/分，律齊，未及雜音。腹平軟，無明顯壓痛、 反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，NS (-) o4.輔檢：暫缺綜上所述，患者中年男性，反復(fù)心前區(qū)悶痛二年，加重二月入院，查體：Bp 155/100mmHg,結(jié)合患者病史特點和既往史，目前初步診斷為冠狀動脈性心臟病、不穩(wěn)定性 心絞痛、心 功能II級、原發(fā)性高血壓(2級，極高危)1鑒別診斷：1.急性心肌梗死：胸 悶胸痛癥狀較劇烈，持續(xù)時間較長，一般大于30分鐘，不易自行緩解，查心電圖、心肌酶譜 助診。2.心臟 神經(jīng)癥：心前區(qū)悶痛部位

3、游走不定，多與情緒相關(guān)，與患者不符。3、主動脈夾 層：有劇烈胸痛伴明顯血壓升高，兩肢血壓不對稱，目前依據(jù)不足。目前予抗血小板，調(diào)節(jié) 血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制心肌重構(gòu)，改善循環(huán)等治療，同時完善相關(guān)檢查?；颊咝赝窗l(fā)作頻繁, 藥物治療效果不佳，建議行冠脈造影了解冠脈情況，必要時行介入治療或冠脈搭橋術(shù)，已 將患者病情、治療計劃、預(yù)后和費用等情況告知，患者及其家屬表示理解。B. TIA首程患者嚴(yán)國民，男性，78歲，人，已婚，退休，因”發(fā)作性頭暈15小時余”入院， 平車推入病房。一、病史特點如下：1 .患者老年男性，急性起病。2 .患者昨天晚上六點鐘左右吃晚飯時突然出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，感視物旋轉(zhuǎn)，頭暈癥 狀持續(xù)約

4、3-5分鐘后稍有緩解，伴惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃容 物，嘔吐后感四肢乏力、頭昏頭脹，無言語不清，無四肢發(fā)作性抽搐，無意識障 礙，無黑朦暈厥，遂有家人送至我院急診查頭顱CT未見出血。為進(jìn)一步治療予 收住入院診治。病程中，患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，食納夜眠 欠佳，大便正常，無尿痛血尿，近期無明顯消瘦。3 .既往史：既往有類似癥狀發(fā)作，曾多次在我院住院治療。有高血壓病史30 年余，最高180/1 OOmmHg,平時服用降壓藥（厄貝沙坦氫氯噫嗪），少監(jiān)測血壓。 否認(rèn)“心臟病、糖尿病”病史，有”前列腺增生、胰頭囊腫”多年，否認(rèn)”肝炎、傷 寒”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，

5、無藥物過敏史。預(yù)防接種隨社會。4 .查體：T36. 5C, P73次/分，R18次/分，BP150/90nunHg,神志清，精神稍萎， 言語清楚，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3. 0mm,對光反射靈敏，無眼 震。伸舌居中，頸軟，無抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。 心率73次/分，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢不腫， 四肢肌力5級，肌力正常，雙側(cè)腱反射對稱，雙側(cè)淺感覺對稱，雙側(cè)錐體束征（-）， 雙側(cè)指鼻試驗（-），雙側(cè)跟一膝-脛試驗（-），克布氏征（-）。5 .輔檢：頭顱CT示：1.兩側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗；2.腦萎縮。 3.顱動脈硬化；

6、右側(cè)大腦中動脈起始端局部稍膨隆。建議隨訪復(fù)查。（2014-05-31, 我院急診查，影像號10000217） o二、診斷與鑒別診斷：1 .入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（椎-基底動脈系統(tǒng)）、多發(fā)性腔隙性腦梗死、 原發(fā)性高血壓3級極高危。2 .診斷依據(jù)：患者老年男性，急性起病。因發(fā)作性頭暈15小時余入院， 伴惡心嘔吐，查體：神志清，對答切題，言語清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光 反射靈敏，無眼震，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，肌力正常，雙側(cè) 腱反射對稱，雙側(cè)淺感覺對稱，雙側(cè)錐體束征（-），雙側(cè)指鼻試驗（-），雙側(cè)跟 -膝-脛試驗（-），克布氏征（-）o頭顱CT未見出血灶。3 .鑒別診斷：腦出血：

7、起病急，多在活動時發(fā)病，頭痛嘔吐、意識障礙、偏癱 等表現(xiàn)，頭顱CT可見出血灶。此病例不符。蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，病 程中頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀明顯，一般腦膜刺激征陽性，頭顱CT見環(huán)池、 鞍上池、外側(cè)裂等部位高密度影。此病例不符。顱腫瘤：起病緩，有慢性頭痛 史及偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及體征，頭顱CT或MRI可見病灶，周圍占 位效應(yīng)明顯。此病例不符。三、診療計劃：L完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步查頭顱MRI排除新鮮腦梗。2 .患者予監(jiān)測血壓、西汀保護(hù)腦細(xì)胞、丹紅改善循環(huán)、阿司匹林抗血小板聚集、 瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、厄貝沙坦氫氯啜嗪降壓、泮托拉哇護(hù)胃、倍他司汀+眩 暈寧抗眩暈等綜合治療。3 .

8、患者符合短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑，故納入。患者診斷、病情、診療計劃和 費用等情況已向患者及家屬反復(fù)交代，患者及家屬均表示理解。C.社區(qū)獲得性肺炎首程患者， ， 歲， ，。因天入院。一.病史特點：1 .患者系年 性。2 .患者天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時測體溫,咳嗽，咳少許白粘痰，于社區(qū)門 診查血常WBCXX1CT9/L, NEUTX%。予X 抗感染治療效果不佳，體溫進(jìn)一步 升高，最高達(dá),伴畏寒寒戰(zhàn)，今晨至通大附院急診查胸片示 。現(xiàn)為進(jìn)一 步診治而至我院門診，予收住入院。病程中，患者無鼻塞流涕，無潮熱盜汗，無 咯血及痰中帶血，無氣急呼吸困難，無胸悶心悸，無胸痛，無惡心嘔吐，食納睡 眠欠佳，大小便如常

9、。3 .既往體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史， 否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨社會。4 .個人史及家族史無特殊。5 .查體:T P次/分R次/分BP / mmHg,患者神志清，精神可，頸軟，全身皮 膚黏膜無黃染，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)聽診未聞及 病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎 區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性,腸鳴音正常。四肢肌力肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無 陽性體征。?？茩z查：耳：雙側(cè)耳廓無畸形,外耳道通暢，無異常分泌物，鼓膜完 整，標(biāo)志清，乳突部無紅腫。鼻：外鼻形態(tài)可，前鼻鏡下可見左側(cè)中鼻

10、道有息肉 樣新生物生長，呈淡紅色，表面光滑，有少量膿涕，左側(cè)下鼻甲稍腫。右側(cè)中下 鼻甲不腫。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃體無腫大，咽后壁無淋巴濾泡增生，鼻 咽部光滑，未見新生物，會厭色澤正常，抬舉良好，雙側(cè)聲帶光滑，收外展活動 尚可，梨狀窩無積液。6 .輔檢：血常規(guī)（X-X-X門診檢驗號：）WBCX X1（T9/L,HBXg/L,RBCX X 10- 12/L, PLTX X 10-9/L, NEUTX X%。全胸片（X X-X-X X X 急診影像號： ）提示XX肺炎。二.診斷及鑒別診斷：1 .初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎。2 .診斷依據(jù)：X年X性患者，因入院，查體示兩肺呼吸音粗，X肺可聞及少 許

11、濕羅音。結(jié)合病史癥狀體征及血常規(guī)、胸片結(jié)果。3 .鑒別診斷：支氣管擴(kuò)：患者無反復(fù)咳黃膿痰、咯血，胸片未見典型卷發(fā)樣改變，目前其診 斷依據(jù)不足。肺結(jié)核：患者無近期午后低熱、盜汗、咯血、消瘦，胸片未見結(jié) 核特征性改變，目前其診斷依據(jù)不足。肺部腫瘤：患者無刺激性干嗽、呼吸困 難、咯血、痰中帶血、消瘦，胸片未見明顯占位，其暫不考慮三.診療計劃：1 .完善入院后相關(guān)檢查。2 .予聯(lián)合抗感染，氨漠索化痰，氯苯那敏抗過敏及補液等治療。3 .向患者及家屬交代診斷、病情、診療計劃和費用等情況，其表示理解。D.膽管結(jié)石首程患者， 歲， ，人，因 入院。一.病史特點：1 .患者，無腹痛腹脹腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔

12、吐，無嘔血黑便，無反酸曖氣, 今至本院門診，查擬收住入院進(jìn)一步診治。病程中患者無胸悶心悸，無氣急，無呼吸困難，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無尿頻尿急尿痛，無血尿，無多飲多食多尿，納 眠欠佳，大小便如常，近期無明顯消瘦。2 .有高血壓病史XXX年，最高血壓180/90mmHg,平時服用XXX降壓藥，血壓控 制在130/80mmHg左右，.否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。3 .查體：T： * *, P： * *次/分，R： *次/分，BP： / mmHg,神志清，精神欠佳，膚 目無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺聽診未及異常，心律齊，未及雜音，腹平 軟，Grey-Turner征（-）,Cullen征（-）

13、,無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及, Murphys征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)4 .輔檢：暫缺。（2014-XX-XX,本院）二.診斷及鑒別診斷：1 .目前診斷：2 .診斷依據(jù)：患者，性，因 入院，結(jié)合其病史、癥狀體征、輔助檢查等。3 .鑒別診斷：三.診療計劃:1 .完善檢查進(jìn)一步確診及了解病情；2 .予以制酸、抗感染、護(hù)肝退黃、補液支持等治療，擇期行ERCP下治療；3 .將患者目前病情，診斷，治療，費用等已向患者家屬交待，其表示理解，患者 同意本次住院進(jìn)入臨床路徑。E.腦梗死上級醫(yī)師查房記錄患者右手持物不穩(wěn)，右下肢行走不利，言語不利較前有所好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，

14、無肢體抽搐，無牙 關(guān)禁閉，無畏寒寒戰(zhàn)，無意識障礙，無頭痛，無飲水嗆咳，食納睡眠可，大小便如常。查體： BP160/83mmJIg,神志清楚，精神一段，口齒欠清，對答切題，理解力、定向力、記憶力檢查正常, 查體合作，雙側(cè)睦孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射存在，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌基本居中， 頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率72次/分，律齊，未及病理性雜音, 腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無水腫，右側(cè)肢體肌力5-級，肌力可， 左側(cè)肢體肌力肌力正常，兩側(cè)腱反射對稱，雙側(cè)肢體淺感覺對稱，共濟(jì)（-）,右側(cè)巴氏征（+）。 今董春華主任醫(yī)師查房：定位診斷：患者右側(cè)

15、肢體偏癱，定位累計皮質(zhì)脊鉉束，右側(cè)鼻唇溝淺,累及左側(cè)皮質(zhì)核束，綜合定位于左側(cè)大腦半球。定性 診斷：患者患者有高血壓病史，此次急性病程，癥狀持續(xù)，定性考慮腦梗死。其他診斷：多發(fā)性 腔隙性腦梗死、原發(fā)性高血壓（3級極高危）、2型糖尿病。鑒別診斷：腦出血：起病急，多 在活動時發(fā)病，頭痛嘔吐、意識障礙、偏癱等表現(xiàn)，頭顱CT可見出血灶，此病例不符。蛛網(wǎng) 膜下腔出血：起病急驟，病程中頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀明顯，一般腦膜刺激征陽性，頭顱 CT見環(huán)池、鞍上池、外側(cè)裂等部位高密度影，此病例不符。顱腫瘤：起病緩，有慢性頭痛史, 及偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及體征，頭顱CT或MRI可見病灶，周圍占位效應(yīng)明顯，

16、此病 例不符。治療原則：急性期血管再通治療，對于無禁忌癥患者4. 5小時之rt-PA睜膿溶栓治療, 6小時尿激函溶栓治療，對于大動脈閉塞患者岸脈溶栓常效果不佳，有條件可施行動脈溶栓、動 蚱脈聯(lián)合溶栓，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，急性期動脈取栓常可使患者獲益，余可選擇抗血小板、 清除氧自由基調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)等治療。進(jìn)展：CHANCE研究得出結(jié)論，對于中國漢族 人群輕-中度梗死急性期無法血管再通治療早期聯(lián)合阿司匹林與氯此格雷雙抗血 小板治療可明顯降低90天不良血管事件的發(fā)生，對于顱外癥狀性大血管中重度 以上狹窄科治療失敗可行血管外科手術(shù)治療及CAS治療。TOAST分型對治療的指 導(dǎo)。二級預(yù)防：藥物或

17、CAS治療患者發(fā)病超過4. 5小時，超過溶栓時間窗，目前予測血壓，治 療上予阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、依達(dá)拉奉清除氧自由基、根素、西汀改善循 環(huán)胞磷膽堿改善腦代等治療。患者急性起病，病情可進(jìn)一步加重，并將相關(guān)病情的診斷、治療方 案、大致費用及預(yù)后、有再次卒中風(fēng)險巳向患者及家屬交代，均表示理解?；颊邿o眩暈發(fā)作，自覺頭痛好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無鼻塞流涕，無肢體活動不便，無四肢抽搐，食 納睡眠尚可，大小便如常。查體：BP 120/75mmHg,神志清，精神可，對答切題，言語流利，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌基本居中，頸無 抵抗，氣管居中，兩肺

18、呼吸音清，無明顯干涅啰音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，無 壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無浮腫，四肢肌力肌力正常，雙側(cè)腱反射 存在,雙側(cè)淺感覺存在、對稱，雙側(cè)錐體束征（-），克布氏征（-），雙側(cè)指鼻實駿（-）,雙側(cè) 跟一膝脛實驗（-），閉目難立征。F. TIA查房記錄今主任醫(yī)師查房示：定位診斷：患者以發(fā)作性頭暈為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時伴視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔 吐，無偏癱、偏身感覺障礙，無耳鳴、黑朦等表現(xiàn)，病理征陰性，故定位于后循環(huán)供血區(qū)。定性 診斷：患者老年女性，因發(fā)作性眩暈一周入院，查體未見神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，故定性為短暫性 腦缺血發(fā)作。鑒別診斷：小灶腦梗死或腦出血：病灶位于可

19、出現(xiàn)頭昏、惡心嘔吐。肢體感覺障 礙等癥狀，癥狀持續(xù)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征，頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，可等待頭顱MRHDWI 進(jìn)一步排除。梅尼埃病：多發(fā)于青年女性，可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退。 肢體感覺障礙為主要表現(xiàn)，癥狀重，多持續(xù)1-2天，癥狀閉目不能緩解，此病例不符。癲癇： 島葉痕癇可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐，有既往發(fā)作史，頭顱MR1可見病灶，腦電圖+腦電地形圖 可發(fā)現(xiàn)異常，此病例不符。其他診斷：緊性頭痛、肝功能異常。進(jìn)展：CHANCE研究得出結(jié)論， 對于中國漢族人群TIA發(fā)作早期聯(lián)合阿司匹林與氯此格雷雙抗血小板治療可明顯降低90天不良 血管事件的發(fā)生，對于顱外癥狀性大血管中重

20、度以上狹窄科治療失敗可行血管外科手術(shù)治療及 CAS治療。預(yù)后：TIA有緩解、復(fù)發(fā)、粳死3種轉(zhuǎn)歸，目前多使用ABCD2評分及改良ABCD2評分 來評估危險度。目前治療上予監(jiān)控血壓、血糖、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、西汀擴(kuò)血管、胞 磷膽堿、奧拉西坦改善腦代等綜合治療?；颊呦嚓P(guān)病情的診斷、治療方案、大致費用及預(yù)后巳向 患者及家屬交代，患者及家屬均表示理解。G.腦供血不足主任醫(yī)師查房記錄患者入院后第三天，感頭昏較前緩解，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無肢 體活動不便，無肢體抽搐,納眠一般，大小便可。查體：BP146/85mmHg,神志清，精神一般, 對答切題，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm

21、,對光反射靈敏，無眼震，雙側(cè) 鼻唇溝對稱，伸舌基本居中，頸無抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心 律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙 下肢無浮腫,四肢肌力肌力正常，雙側(cè)腱反射存在，雙側(cè)淺感覺存在、對稱，雙側(cè)錐體束征 （-），克布氏征（-），雙側(cè)指鼻實驗（-），雙側(cè)跟-膝脛實驗（-）,閉目難立征（-）。 頭顱CT示:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗。入院后查血糞常規(guī)、肝腎功能、心酶譜、 凝血象、血粘度、HCY、甲功全套正常；血脂示：LDL :3. 70mmol/L, LPa ：488mg/L,余正 常。CEA系列示：CA72-4：8. 88