護(hù)理不良事件上報(bào)表

1、附件1壓瘡報(bào)告單J=|=r -tx.忠者般資料患者姓名：病歷號(hào)：壓瘡發(fā)生科室：性別：男女年齡（歲）：診斷：（第一診斷）患者來(lái)源：住院門診急診日間病房 其它入院日期：年月入院時(shí)ADL得分：分自我照顧能力：自理輕度依賴中度完全依賴陪護(hù)人員：有廠無(wú)使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表:BradenNoftOn WaterlOW其它發(fā)生壓瘡時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分:分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)： 極高危 高中低護(hù)理級(jí)別：特級(jí)口1級(jí)U|n級(jí)川級(jí)其它部位1發(fā)現(xiàn)日期來(lái)源：院內(nèi)發(fā)生院外帶入部位：枕部耳廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髂前上棘（左右）髖部（左右）骶尾部膝部（左右）踝部（左右）足跟部（左右）其他分期： I 期 n 期 川期期 可疑深度組織

2、損傷難以分期面積（cm*cm)部位2發(fā)現(xiàn)日期來(lái)源：院內(nèi)發(fā)生院外帶入部位：枕部耳廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髂前上棘（左右）髖部（左右）骶尾部膝部（左右）踝部（左右）足跟部（左右）其他分期： I 期 n 期 川期期 可疑深度組織損傷難以分期面積（cm*cm)部位3發(fā)現(xiàn)日期來(lái)源：院內(nèi)發(fā)生院外帶入部位：枕部耳廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髂前上棘（左右）髖部（左右）骶尾部膝部（左右）踝部（左右）足跟部（左右）其他分期： I 期 n 期 川期期 可疑深度組織損傷難以分期面積（cm*cm)部位4發(fā)現(xiàn)日期來(lái)源：院內(nèi)發(fā)生院外帶入部位：枕部耳廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髂前上棘（左右）髖

3、部（左右）骶尾部膝部（左右）踝部（左右)足跟部（左右）其他分期： I 期 n 期 川期期 可疑深度組織損傷難以分期面積（cm*cm)1壓瘡發(fā)生原因（可多選）患者因素：臥床制動(dòng)肥胖 消瘦強(qiáng)迫體位大小便失禁浮腫 其他病情因素：低蛋白血癥護(hù)理人員因素：未按時(shí)翻身貧血 昏迷感覺(jué)受損未及時(shí)清潔、擦洗皮膚其他床單位潮濕、不潔、褶皺管路較長(zhǎng)時(shí)間受壓管路固定不當(dāng)護(hù)理操作不當(dāng)，拖、拉、扯、拽等護(hù)理人員評(píng)估不當(dāng)器具使用不當(dāng)其他其他因素：護(hù)理人員配備不足其他已采取護(hù)理措施（可多選）使用防壓瘡氣墊使用軟墊墊于骨隆突部位應(yīng)用醫(yī)療儀器治療創(chuàng)面貼膜保護(hù)受壓部位皮膚傷口換藥 其他_報(bào)告單位： _ 聯(lián)系電話： _報(bào)告日期：年

4、月 日事件經(jīng)過(guò)（可附頁(yè)）增加翻身頻次保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥平整附件2管路滑脫報(bào)告單患者一般資料患者姓名：性別：|男 女年齡（歲）：診斷：_患者來(lái)源：住院|門診 急診|日間病房其它病歷號(hào):（第一診斷）管路滑脫發(fā)生科室:入院日期：年月日入院時(shí)ADL得分：分陪護(hù)人員： 護(hù)理級(jí)別： 文化程度：有 無(wú)丁級(jí) 丁、學(xué)二|1 級(jí) 丁中=事件發(fā)生情況脫管發(fā)現(xiàn)時(shí)間:年月n級(jí)高中自我照顧能力：_自理_輕度依賴 _中度完全依賴川級(jí)I其它 大專I I本科及以上 其它日置管日期：年 月 日發(fā)現(xiàn)人：|護(hù)士 |醫(yī)生 家屬 其他人員 事件發(fā)生當(dāng)班護(hù)士職稱：護(hù)士 |護(hù)師主管護(hù)師 副主任護(hù)師工作年限（年）： 導(dǎo)管類型二胃管

5、 尿管 透析管路 氣管插管 氣管切開(kāi)套管 鼻飼管 動(dòng)脈置管 了靜脈置管PICC胸腔閉式引流管 腹腔引流管 傷口引流管 口心包引流管 腦室引流管 其它患者身體狀況意識(shí)狀態(tài) 精神狀態(tài)清醒平靜意識(shí)模糊煩躁嗜睡焦慮昏睡恐懼活動(dòng)能力：行動(dòng)正常使用助行器 殘肢 無(wú)法行動(dòng)昏迷其他其他脫管原因_患者自拔醫(yī)護(hù)人員操作家屬協(xié)助時(shí)其他固定方法縫合 占膜固定氣囊水囊其他其它健康教育：已做 未做約束帶使用：有無(wú)事件發(fā)生前患者是否使用鎮(zhèn)靜藥物：管路滑脫時(shí)工作人員：在患者身邊患者既往是否發(fā)生過(guò)管路滑脫事件：采取措施（可多選）重新置管脫管部位處理診斷性檢查其它并發(fā)癥氣栓血栓窒息感染氣胸 _吻合口痿| |其他）聯(lián)系電話：報(bào)告日

6、期：年 月 日 事件經(jīng)過(guò)（可附頁(yè)）I是 .否未在患者身邊II首次I第次報(bào)告單位:(|出血ml跌倒（墜床）事件報(bào)告單患者一般資料患者姓名：病歷號(hào)：跌倒（墜床）發(fā)生科室：性別：男 |女年齡（歲）：診斷：（第一診斷）患者來(lái)源： 住院 門診 急診 日間病房 |其它入院日期： 年 月 日入院時(shí)ADL得分：分患者自我照顧能力：| |自理J輕度依賴中度完全依賴陪護(hù)人員： 有|無(wú)護(hù)理級(jí)別： 特級(jí)I級(jí)fl級(jí) 川級(jí) | |其它月 日時(shí)衛(wèi)生間 浴室護(hù)士站 治療室 手術(shù)室其它_跌倒/墜床（指患者身體的任何部位（不包括雙腳）意外觸及地面）時(shí)患者的狀態(tài)：（可多選）（意識(shí)障礙 視力、聽(tīng)力障礙活動(dòng)障礙有跌倒史疾病其他（散瞳劑

7、 鎮(zhèn)靜安眠劑 降壓利尿劑 降糖藥 鎮(zhèn)攣抗癲劑 麻醉止痛劑 瀉藥 其它 ）（環(huán)境因素設(shè)備設(shè)施缺陷或故障宣教不到位 管理不到位培訓(xùn)不到位 其它）其它因素：=_發(fā)現(xiàn)人： 護(hù)士 |醫(yī)生 家屬|(zhì)其他人員附件3發(fā)生地點(diǎn)：二病室二走廊二診室戶外行走中站立上下病床上下診床坐輪椅沐浴中如廁中其他上下平車躺臥病床坐床旁椅受傷部位：發(fā)生原因：患者因素: 藥物因素:管理因素:年事件發(fā)生情況事件發(fā)生時(shí)間:事件發(fā)生當(dāng)班護(hù)士職稱:護(hù)士 護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師工作年限（年）：_ 跌倒/墜床事件造成的結(jié)果無(wú)病情加重其他報(bào)告單位：聯(lián)系電話：報(bào)告日期：年 月 日事件經(jīng)過(guò)（可附頁(yè)）附件4用藥錯(cuò)誤報(bào)告單患者一般資料患者姓名：病歷號(hào)：給

8、藥缺陷發(fā)生科室：性別:| |男|女年齡（歲）：診斷：（第一診斷）患者來(lái)源：寸主院 門診急診 日間病房 其它入院日期：_年月一_日護(hù)理級(jí)別：持級(jí)I 級(jí)n 級(jí)川級(jí)其它文化程度：小學(xué)1初中高中大專本科及以上 其它事件發(fā)生情況給藥發(fā)生日期：年 月 日時(shí)門診匚病房 急診 手術(shù)室 其它護(hù)士匚護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師當(dāng)事人工作年限（年）錯(cuò)誤類型給藥對(duì)象錯(cuò)誤給藥時(shí)間錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤遺漏給藥輸液速度錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤劑型錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤藥物效期錯(cuò)誤其它缺陷引起的后果口無(wú)用藥反應(yīng) 出現(xiàn)輕度用藥反應(yīng)未給予處理，觀察病情 二|出現(xiàn)用藥反應(yīng)，給予用藥等措施二|出現(xiàn)嚴(yán)重用藥反應(yīng)，采取搶救等措施，患者恢復(fù)二出現(xiàn)嚴(yán)重用藥反應(yīng)，導(dǎo)致患者殘疾或死亡其它_報(bào)告單位： _ 聯(lián)系電話： _ 報(bào)告日期: 事件經(jīng)過(guò)（可附頁(yè)）發(fā)生地點(diǎn)：當(dāng)事人職稱:附件5意外事件報(bào)告單患者一般資料患者姓名：病歷號(hào):意外事件發(fā)生科室：性別：男女年齡（歲）：診斷：（第一診斷）患者來(lái)源：口住院 門診 急診日間病房 其它入院日期：年 月日入院時(shí)ADL得分：分 患者自我照顧能力：|口自理口輕度依賴 中度完全依賴陪護(hù)人員：有無(wú)護(hù)理級(jí)別：特級(jí)I 級(jí)n 級(jí)川級(jí)其它文化程度：小學(xué)初中高中大專本科及以上其它事件發(fā)生情況意外事件發(fā)生類型：藥物外滲燙傷誤吸其它發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)發(fā)生地點(diǎn)：病室走廊衛(wèi)生間 浴室 護(hù)士站 治療室 手術(shù)室診室戶外其它發(fā)現(xiàn)人：護(hù)士醫(yī)生家屬1 其他