內(nèi)鏡室工作規(guī)章規(guī)章制度

1、內(nèi)鏡室工作制度1、認(rèn)真履行崗位責(zé)任制和各類人員職責(zé)，做到既有明確的分工，又能充分 的協(xié)調(diào)與配合。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程、規(guī)章（如內(nèi)鏡的操作規(guī)程、內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)程、 內(nèi)鏡質(zhì)控措施、內(nèi)鏡消毒監(jiān)測及保養(yǎng)維護(hù)等）；嚴(yán)格遵守醫(yī)院及內(nèi)鏡中心工作制 度，不遲到、不早退，不無故請假或曠工；3、接診病人要做到首診負(fù)責(zé)制，態(tài)度要和藹，語言要和氣，禮貌待人，耐 心解釋，避免與患者發(fā)生任何沖突；要密切結(jié)合臨床，注意患者的輕、重、緩、急；對急、重癥患者優(yōu)先診療，確保“急診綠色通道”；要查問病史，體查，審 查申請單是否符合規(guī)范，掌握禁忌癥；需預(yù)約時間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)前注意事 項。4、內(nèi)鏡診療時應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、難病要會診討

2、論。操作力求輕巧、細(xì)致、全面， 嚴(yán)防并發(fā)癥。5、術(shù)后按規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡；按規(guī)范及時填發(fā)報告，對做粘膜活檢病理者， 術(shù)前應(yīng)親自過問病理檢查結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時可進(jìn)行復(fù)查，或作 其它檢查，直至明確診斷為止。6 歸檔保管好種檢查記錄，未經(jīng)批準(zhǔn)的各種醫(yī)療檢查記錄及登記不得借出。內(nèi)鏡室儀器保養(yǎng)制度內(nèi)鏡是一類精密、貴重的光學(xué)和電子儀器，使用過程中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī) 程，切實執(zhí)行其保養(yǎng)維護(hù)制度，具體做到嚴(yán)、查、細(xì)、凈、沖、存。1、嚴(yán)：即嚴(yán)格的管理制度。建立儀器的操作規(guī)程，建立儀器的使用維修登 記檔案，并由專人負(fù)責(zé)；禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。2、查：即術(shù)前要對電路各部分及儀器各部件集資細(xì)致檢查

3、，看電路、導(dǎo)線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能是否正常，內(nèi)鏡是否有滲漏 現(xiàn)象。使用中要嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程使用；使用后要依次關(guān)掉各電源開關(guān)，最后 要加蓋儀器防塵罩。3、細(xì)：即細(xì)致。在進(jìn)行安裝、操作、洗滌內(nèi)鏡時須輕拿、輕放、輕取輕操 作；洗滌內(nèi)鏡時要穩(wěn)當(dāng)，切勿讓內(nèi)鏡碰撞與過度扭曲，以免損壞內(nèi)鏡。4、凈：即潔凈。內(nèi)鏡及其附件要嚴(yán)格按到 2004 版清洗消毒規(guī)范要求清洗消 毒或滅菌儲存。5、沖：即沖洗。內(nèi)鏡及附件在“凈”的基礎(chǔ)上，為了防止氣水堵塞，要盡 可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢 患者、內(nèi)鏡檢診時間較長者勿必徹底進(jìn)行沖洗。對做完一般病人也要盡可

4、能多沖 洗，最多 35 個病人要沖洗一次。6 存：即保存。內(nèi)鏡使用后要規(guī)范保存。要求當(dāng)天使用后，內(nèi)鏡均要在徹 底清潔、消毒、干燥、保養(yǎng)（測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按 扭上油等）后儲存于專用內(nèi)鏡柜（懸掛、穩(wěn)妥），并定時開啟紫外線消毒。內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度一、基本要求1. 內(nèi)窺鏡室設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。2. 保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。3. 內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)， 包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護(hù)措施等。4. 進(jìn)入消化道的胃鏡、腸鏡必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。5. 用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染

5、、 清潔，清除管道中的血液、粘液及活 檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。6. 內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如 2%戊二醛消毒浸泡 10 分鐘或者鄰 苯二甲醛侵泡 5 分鐘,活檢鉗應(yīng)統(tǒng)一送往供應(yīng)室滅菌。7. 消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。8. 操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，必要時配備防護(hù) 鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。9. 每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。10嚴(yán)格執(zhí)行其它相關(guān)醫(yī)院感染管理制度。二、管理要求1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗的工作人應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 2004 年頒發(fā)的內(nèi)鏡清洗、消 毒技術(shù)操

6、作規(guī)范要求，認(rèn)真做好內(nèi)鏡的清洗、消毒、儲存及管理工作，保證醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作人員必須接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知 識培訓(xùn)，熟悉掌握內(nèi)鏡的清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。3、工作人員在診療清洗消毒過程中，要增強防護(hù)意識，戴好防護(hù)用品，嚴(yán) 格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則進(jìn)行各項操作。4、建立各類內(nèi)鏡清洗消毒登記本，登記內(nèi)容齊全：并按要求定期做好消毒 滅菌效果監(jiān)測，消毒液濃度監(jiān)測，并做好各項監(jiān)測記錄。5、 院感科負(fù)責(zé)對全院內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量及儲存方法進(jìn)行監(jiān)督管理。&每日工作結(jié)束后，必須按內(nèi)鏡規(guī)范要求對內(nèi)鏡清洗消毒的設(shè)備，物 品和環(huán)境進(jìn)行徹底清洗消毒，待備用。內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測及

7、登記制度1、內(nèi)鏡室要做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括病人姓名、使用 內(nèi)鏡型號、清洗時間、消毒時間、清洗人等事項。2、消毒劑嘗試必須每天定時監(jiān)測并做好記錄。保證消毒效果。3、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好記錄。消毒后的內(nèi)鏡合 格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)（20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為無菌）。4、監(jiān)測方法：（1）采樣方法：監(jiān)測采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面。用無菌注射 器抽取 10ml 含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用 15ml 無菌試管 從活檢出口收集，及時送檢，2 小時內(nèi)檢測。（2）菌落計數(shù)：方法略。（3）致病 菌檢測：方法略。內(nèi)鏡室清洗消毒滅菌制度1、

8、內(nèi)鏡室內(nèi)要合理分區(qū)：應(yīng)分為清潔區(qū)、檢查區(qū)、清洗消毒區(qū)等；不同部 位內(nèi)鏡診療應(yīng)分室進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡的清洗與消毒設(shè)備應(yīng)分開并分室進(jìn)行。2、使用合格消毒液與消毒器械，并應(yīng)按規(guī)范使用、檢測與登記。3、嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如 活檢鉗等須滅菌；對進(jìn)入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。4、嚴(yán)格按內(nèi)鏡及附件的清洗消毒步驟、方法及要點進(jìn)行。如當(dāng)天工作前對 要使用的內(nèi)鏡再次消毒；每檢診一位病人要按規(guī)范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、 消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡行終末消毒。內(nèi)鏡 附件如活檢鉗等在按規(guī)范清洗、干燥的基礎(chǔ)上行滅菌處理。5、規(guī)范清洗、消毒及使用

9、內(nèi)鏡診療相關(guān)用品：治療單、檢查床單、枕套、口圈、彎盤、活檢鉗、內(nèi)鏡注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗紗布、吸引 瓶與吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、內(nèi)鏡貯存柜。6 工作人員在操作、消毒內(nèi)鏡時應(yīng)做好個人防護(hù)。內(nèi)鏡的清洗與消毒流程每次鏡檢結(jié)束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復(fù)送氣送水（10 秒以上），然后取下內(nèi)鏡送清洗消毒室清洗與消毒。清洗消毒的步驟、方法及要點：一、水洗： 用槽式流水沖洗、 一次性紗布擦洗鏡身、 操作部； 用清潔毛刷清 刷各按鈕及活檢通道與導(dǎo)光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復(fù)抽 吸。內(nèi)鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣胃面和關(guān)節(jié)處，洗后擦干。二、酶洗：將水洗后且擦

10、干的內(nèi)鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡 （多酶洗液的配置及浸泡時間見說明書），抽吸酶洗液沖洗送氣送水管道；用吸引器吸引 酶洗液以酶洗活檢與吸引管道。三、清洗：將酶洗后的內(nèi)鏡用水槍徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，沖干各管道水分，以免稀消毒劑。四、消毒：1.用 2 鄰苯二甲醛浸泡 5 分鐘以上（泡前內(nèi)鏡要擦干水分、各孔道用注 射器注滿消毒液、非全浸式胃鏡操作部必須用清水擦拭后再用75 聽醇消毒）即可.2附件的消毒：活檢鉗等要達(dá)到滅菌的效果（用環(huán)氧乙烷或2%X 二醛浸泡 10 小時以上）.3. 注水瓶、連接管可用高水平無腐蝕化學(xué)消毒劑消毒，消毒后無菌水沖 洗干燥備用；注水瓶用水為無

11、菌水，每天更換。4. 火菌后的物品按無菌物品儲存。五、沖洗與干燥： 內(nèi)鏡從消毒槽取出前， 清洗消毒人員更換手套， 用注射器 向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將內(nèi)鏡放于沖洗槽，反復(fù)用流水沖洗與抽 吸；再用紗布擦干內(nèi)鏡外表，抽干各管道水分，取下清洗時用的各種專用管道及 按扭，換上診療用的各種按扭及附件即可用于下一病人。六、儲存：每日診療結(jié)束后行終末消毒，最后用 75%勺酒精對內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，存貯專用潔凈柜（懸掛、穩(wěn)當(dāng)）。七、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用 500ml/L 含氯消毒劑浸泡消毒 30 分 鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用 500ml/L 含氯消毒劑 擦拭

12、。每日工作前，必須對當(dāng)日使用的內(nèi)鏡再次消毒方可用于病人檢查。內(nèi)鏡護(hù)士工作職責(zé)及要求一、職責(zé)在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、內(nèi)鏡治療的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測、資料登記等工作。二、要求1、提前準(zhǔn)備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注 射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測消毒液濃度，確保達(dá)到消毒要求。2、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡，安裝內(nèi)鏡，開機備用。3、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好 了術(shù)前準(zhǔn)備；初步了解其有無禁忌癥；根據(jù)診療目的備好所用器材，若為內(nèi)鏡治 療病人應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)器材，如息肉摘除須準(zhǔn)備圈套器、高頻電等；做好心

13、理護(hù)理， 消除病人緊張情緒。4、協(xié)助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙 妥善保管。進(jìn)鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般 采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進(jìn)鏡，必要時變換體位。5、術(shù)中既要協(xié)助醫(yī)生做好護(hù)鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意 心血管不良反應(yīng)。6 完成一例檢查或治療后，按順序關(guān)閉主機一冷光源，分離連接器與注水 瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范2004”進(jìn)行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。7、完成全天檢查治療后按順序關(guān)閉主機一電視顯示屏一冷光源一吸引器； 分離

14、連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按“內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范”進(jìn)行終末清 洗、消毒；并將各種器械物品歸位整理，內(nèi)鏡要穩(wěn)妥懸掛儲存于專用內(nèi)鏡柜內(nèi)； 內(nèi)鏡柜每周消毒一次。8、診療結(jié)束后， 整理申請單和報告單， 按要求登記檢查結(jié)果及統(tǒng)計相關(guān)報 表 （如日、月、季、年工作量等）。內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作;二、與護(hù)士一起，組織實施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度；三、負(fù)責(zé)對下級醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的指導(dǎo)與帶教；四、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制；嚴(yán)格執(zhí)行診療的各項規(guī)程、規(guī)章；五、制定符合實際的培訓(xùn)計劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平；六、交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患

15、者詢問；七、密切聯(lián)系臨床， 加強信息反饋， 做好內(nèi)鏡診療與臨床、 手術(shù)、 病理的追 蹤隨訪。八、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護(hù)。內(nèi)鏡室護(hù)士每日工作流程1、著裝整齊，持牌上崗，上班要提前相當(dāng)時間做好檢查前的相關(guān)準(zhǔn)備如儀 器的準(zhǔn)備，一次性用品及清洗消毒等準(zhǔn)備。2、 按秩序安排患者檢查，接患者申請單時，先要詢問患者是否做好了術(shù)前準(zhǔn)備如胃鏡的空腹或腸鏡檢查的清腸是否愿用術(shù)前藥物如胃鏡膠等；并做好簽署患者知情同意書等相應(yīng)準(zhǔn)備。3、協(xié)助病人擺好體位，寬衣解帶，胃鏡時取左側(cè)臥位躺于診查床上，頭部 與戶成一水平線，頭下墊一治療巾，嘴對彎盤，下肢屈曲，張嘴咬住牙墊，做深 呼吸的動作。腸鏡時按相應(yīng)的

16、體位及相關(guān)配合。4、術(shù)中協(xié)助醫(yī)師插鏡，取活檢、息肉摘除及各種內(nèi)鏡治療；隨時注意觀察 患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，協(xié)助醫(yī)師處理病人。5、 完成一例檢查或治療后按順序關(guān)閉主機一冷光源，分離連接器與注水瓶、 吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范 2004”進(jìn)行清洗、消毒。6 收集病理標(biāo)本并及時送檢。7、完成全天檢查治療后按順序關(guān)閉主機一電視顯示屏一冷光源一吸引器； 分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按“內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范”進(jìn)行終末清 洗、消毒。8、把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲鏡柜內(nèi)，整理用物，關(guān)水閘。儲鏡柜 應(yīng)每周消毒一次。9、 關(guān)閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內(nèi)鏡室1 小時

17、、 門窗安全上鎖。10、相應(yīng)資料的登記歸檔。內(nèi)鏡的清洗與消毒流程每次鏡檢結(jié)束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復(fù)送氣送水 （10 秒以上），然后取下內(nèi)鏡送清洗消毒室清洗與消毒。清洗消毒的步驟、方法及要點：一、水洗： 用槽式流水沖洗、 一次性紗布擦洗鏡身、 操作部； 用清潔毛刷清 刷各按鈕及活檢通道與導(dǎo)光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復(fù)抽 吸。內(nèi)鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣胃面和關(guān)節(jié)處，洗后擦干。二、酶洗：將水洗后且擦干的內(nèi)鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡 （多酶洗液的配置及浸泡時間見說明書），抽吸酶洗液沖洗送氣送水管道；用吸引器吸引 酶洗液以酶洗活檢與吸引管道。三、清洗：將酶洗

18、后的內(nèi)鏡用水槍徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，沖干各管道水分，以免稀消毒劑。四、消毒：1.用 2 鄰苯二甲醛浸泡 5 分鐘以上（泡前內(nèi)鏡要擦干水分、各孔道用注 射器注滿消毒液、非全浸式胃鏡操作部必須用清水擦拭后再用75 聽醇消毒）即可.2附件的消毒：活檢鉗等要達(dá)到滅菌的效果（用環(huán)氧乙烷或 2%X 二醛浸 泡10 小時以上）.3. 注水瓶、連接管可用高水平無腐蝕化學(xué)消毒劑消毒，消毒后無菌水沖 洗干燥備用；注水瓶用水為無菌水，每天更換。4. 火菌后的物品按無菌物品儲存。五、沖洗與干燥： 內(nèi)鏡從消毒槽取出前， 清洗消毒人員更換手套， 用注射器 向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將

19、內(nèi)鏡放于沖洗槽，反復(fù)用流水沖洗與抽 吸；再用紗布擦干內(nèi)鏡外表，抽干各管道水分，取下清洗時用的各種專用管道及 按扭，換上診療用的各種按扭及附件即可用于下一病人。六、儲存：每日診療結(jié)束后行終末消毒，最后用 75%勺酒精對內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，存貯專用潔凈柜（懸掛、穩(wěn)當(dāng)）。七、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用 500ml/L 含氯消毒劑浸泡消毒 30 分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用 500ml/L 含氯消毒劑 擦拭。每日工作前，必須對當(dāng)日使用的內(nèi)鏡再次消毒方可用于病人檢查。前臺登記工作人員工作要求1. 牢固樹立優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，樹立全心全意為人民服務(wù)思想，接診病人時， 態(tài)度要和

20、藹，語言要和氣，禮貌待人，耐心解釋，避免與患者發(fā)生任何沖突。2. 合理有序的分診病人，保持候診室安靜、有序。內(nèi)鏡消毒室工作人員1、嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如 活檢鉗等須滅菌，對進(jìn)入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。2、嚴(yán)格按內(nèi)鏡及附件的清洗消毒步驟、方法及要點進(jìn)行。每檢診一位病人 要按規(guī)范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。3、完成全天檢查治療后將各種器械物品歸位及洗消室整理，內(nèi)鏡要穩(wěn)妥懸 掛儲存于專用內(nèi)鏡房間內(nèi)。4、工作人員在操作、消毒內(nèi)鏡時應(yīng)做好個人防護(hù)治療巡回護(hù)士工作要求一、對象：無痛胃鏡巡回護(hù)士， EMR 巡回護(hù)士，胃腸息肉切除巡回