(整理)多器官功能障礙綜合征

1、第六節(jié)多器官功能障礙綜合征休克晌由于細(xì)胞受損可以出現(xiàn)主要器官的功能障礙甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾經(jīng)是休克患者主要的死亡原因。20 世紀(jì) 70 年代，由于醫(yī)學(xué)理論研究和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，器官支持療法的發(fā)展，單個(gè)器官功能衰竭的危重患者搶救的成功率提高，存活率明顯增加，使危重病癥巾原先隱蔽或較輕微的一些器官功能障礙得以表現(xiàn)，同一休克患者刮出現(xiàn)兩個(gè)以上的器官功能障礙與衰竭：Bauce 提出了多器官衰竭(multiple organ failure ， MOF) 的概念。為廠包括血液、消化等系統(tǒng)，也常用多系統(tǒng)器官衰竭(multiple svSLeln organ failure

2、，MSOF) 這一名詞。雖然MOF 和 MSOF 曾普遍應(yīng)用，但其缺點(diǎn)是容易使入將這類患者器官功能障礙的發(fā)生理解為不連續(xù)的過程，即正?；蛘咚ソ撸@顯然是不正確的， ：有的器官早期只有功能障礙，不定衰竭。1991 年美國胸科和危重醫(yī)學(xué)會會議建議改用多器官功能障礙綜合征(multiple organdysfunctionsyndrome ， MODS)取代MOF和MSOF,強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和早期治療患者，以提高存活率。目前認(rèn)為，MODS 是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。各種類型休克中以感染性休克MODS 的發(fā)生率最高。M

3、ODS 主要發(fā)生于急性危重患者，那些原患有某器官衰竭的慢性病患者以后繼發(fā)引起另一器官衰竭，如肺源性心臟病、肺性腦病、慢性心衰引起腎衰、肝腎綜合征和肝性腦病等，均不屬于 MODS。 MODS 患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，必須靠臨床干預(yù)才能維持，如能得到及時(shí)救治，MODS 可能逆轉(zhuǎn)，但如未能得到有效控制，病情進(jìn)步加重，則可發(fā)展成MSOF。一、 MODS 的發(fā)病經(jīng)過與發(fā)病機(jī)制(一 )MODS 的發(fā)病經(jīng)過與臨床類型從病閱作用于機(jī)體，到MODS 出現(xiàn)，再發(fā)展到MSOF 常有一個(gè)確規(guī)律的發(fā)病過程。從臨床發(fā)病形式看，一般可分為兩種不同的類型：1速發(fā)單相型(rapid single phase) 由損傷同子直接

4、引起，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。如多發(fā)性創(chuàng)傷直接引起兩個(gè)以上的器官功能障礙或原發(fā)損傷先引起”一個(gè)器官功能障礙，隨后又導(dǎo)致另一個(gè)器官功能障礙。該型病情發(fā)展較快，病變的進(jìn)程只有一個(gè)時(shí)相，器官功能損飭只有一個(gè)高峰，故又稱為原發(fā)型，2 遲發(fā)蟻相型(delayed two-phase) 常出現(xiàn)在創(chuàng)傷、失血、 感染等原發(fā)因子(第一次打擊，first(九)作用經(jīng)過一定時(shí)間或經(jīng)支持療法，甚至在休克復(fù)蘇后。發(fā)病過程中有個(gè)相對穩(wěn)定的緩解期， 但以后又受到致炎因子的第二次打擊(second 以 )發(fā)生多器官功能障礙和(或 )衰竭。第一次打十可能是較輕、可以恢復(fù)的；而第

5、二次打擊常嚴(yán)重失控，其病情較重，可能有致死的危險(xiǎn)。病程中有兩什高峰出現(xiàn)，呈雙相，又稱為繼發(fā)型。(二 )MODS 的發(fā)病機(jī)制原發(fā)型與繼發(fā)型MODS 的發(fā)病機(jī)制不盡相同。原發(fā)型 MODS 的器官功能障礙由損傷直接引起，與患者的抗損傷防御反應(yīng)關(guān)系不大；繼發(fā)型MODS 不完全是由損傷本身引起，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要有以下幾個(gè)方面：1器官微循環(huán)灌注障礙危重疾患時(shí)重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血、缺氧，使微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、微血管壁通透性升高，如同時(shí)伴確輸液過多，則組織間水分潴留，使毛細(xì)血管到實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞內(nèi)線粒體的趴離增加，氧彌散發(fā)生障礙，導(dǎo)致氧分壓下降，當(dāng)線粒體氧分壓降低到o 1-0 2mmHg

6、時(shí)，線粒 體的氧化磷酸化功能即告停止。各種酶系統(tǒng)受抑制，從而抑制葡萄糖、脂肪及酮體進(jìn)入三羧酸循環(huán)：ATP 生成減少，腺苷酸環(huán)化酶受抑制，又影響丁cAMP 的生成，從而導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙。2-高代謝狀態(tài)器它敖循環(huán)灌注障礙亦與部分患者的高代謝狀態(tài)相關(guān)。創(chuàng)傷后的高代謝本質(zhì)上是一種防御性應(yīng)激反應(yīng)，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)高度興奮，是高十蝴的主要原因?；颊唧w內(nèi)組織揣官耗氧量增加，如代償功能健全，尚可通過增加氧供或提高氧攝取率來代償。如若高代謝過劇，加上同時(shí)伴有的高動力循環(huán)，可加重心肺負(fù)擔(dān)，能量消耗加??；同時(shí)患者多有微循環(huán)灌注障礙，如微血管痙攣?zhàn)枞?、血管外組織水腫、線粒體氧化磷酸化功能障礙等，細(xì)胞攝氧功能障礙，出

7、現(xiàn)氧耗量隨氧供增加、組織攝氧減少和血乳酸水平升高等組織缺氧表現(xiàn)。這些變化又進(jìn)一步加重細(xì)胞損傷和代謝障礙，促進(jìn)器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展。3缺血再灌注損傷MODS 可發(fā)生在復(fù)蘇后，此時(shí)與體內(nèi)發(fā)生的缺血再灌注損傷有關(guān)。以腸道為例，在休克、嚴(yán)重感染患者，開始時(shí)腸粘膜明顯缺血、缺氧，腸粘膜上皮細(xì)胞富含的黃嘌呤脫氫酶(xanthinedehydrogenase， XD) 大量轉(zhuǎn)化成黃喋吟氧化酶(xanthineoxidase, XO),當(dāng)復(fù)蘇治療后，微循環(huán)灌注得到恢復(fù)，則在次黃嘌呤變成黃嘌吟排出體外的過程巾，黃嘌吟氧化酶可催化氧分子形成大量氧自由基，后者損傷細(xì)胞引起器官功能障礙。各種 MODS 中均有SIR

8、S， 其發(fā)病機(jī)制基本相同，源于炎癥失控，最終發(fā)展成為養(yǎng)官功能障礙甚至衰竭。二、務(wù)器官系統(tǒng)的功能變化嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克患者常因某個(gè)或數(shù)千重要器官系統(tǒng)相繼或同時(shí)發(fā)生功能障礙甚至衰竭而死亡：現(xiàn)將機(jī)體主要器官系統(tǒng)最常發(fā)生的功能障礙簡述如下：(一 )肺功能的變化呼吸功能障礙發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)汁高達(dá)83%100%。如肺功能障礙較輕，可稱為急性肺損傷 (acute lungmjuD' ， ALl) ， 病情惡化則可進(jìn)一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute resplrato distresssyndrome， ARDS) 。 ALI 和 ARDS 常見于多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重休克或 SIRS,亦可發(fā)生干

9、脂肪栓子、吸人性和原發(fā)性肺炎等病例。休克早期由于創(chuàng)傷、出血、感染等刺激使呼吸中樞興奮，呼吸加快，通氣過度，可 iU 現(xiàn)低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。休克進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，交感肖上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮及其他縮血管物質(zhì)的作用使肺血管阻力升高。嚴(yán)重休克患者晚期，經(jīng)復(fù)蘇治療在脈搏、血壓和尿量都趨向平穩(wěn)以后，仍可發(fā)生急性呼吸衰竭。SIRS 時(shí)肺往往是最先受累的器官，一般在發(fā)病早期24 72 小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸功能障礙，可將 ALl 視為發(fā)生MODS 的先兆。肺之所以特別容易受損，至少有三個(gè)方面的原因：肺是全身血液的濾過器，從全身組織引流出的代謝產(chǎn)物、活性物質(zhì)以及血中的異物都要經(jīng)過甚至被阻留在肺；血中活化的中性粒細(xì)胞

10、也都要流經(jīng)肺的小血管，在此可與內(nèi)皮細(xì)胞粘附；肺富含巨噬細(xì)胞，SIRS時(shí)可被激活，產(chǎn)生TNFtx 等促炎介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)。肺部主要病理變化為急性炎癥導(dǎo)致的呼吸膜損傷，突出表現(xiàn)為：小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集、粘附，內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺毛細(xì)血管內(nèi)可有微血.栓形成；活化的中性粒細(xì)胞釋放氧自由基、彈力蛋白酶和膠原酶，進(jìn)一步損飭內(nèi)皮細(xì)胞，使毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，當(dāng)損傷進(jìn)一步累及肺泡：皮，肺泡上皮的屏障功能降低，肺順應(yīng)性降低，引起肺泡型水腫；n型肺泡上皮板層體數(shù)目減少，肺泡表面活性物質(zhì)合成降低，出現(xiàn)帥泡微萎陷；血漿蛋白透過 毛細(xì)血管沉著在肺泡腔，形成透明膜。肺泡內(nèi)毛細(xì)血管DIC、肺水腫形成、肺泡微

11、萎陷和透明膜形成為其四種主要病理特征。這 種 肺 損 傷 過 去 曾 稱 之 為 “休 克 肺 ”或 “成人 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 ” （adultresptratmdistress syn drome， ARDS） ，但ARDS 不僅發(fā)生在成人，也不僅發(fā)生在休克，加上MODS 時(shí)肺的病變是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過程，并非一開始就是呼吸困難。事實(shí)上，毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫時(shí)，刺激毛細(xì)血管旁 J 感受器反射性引起呼吸加深、加快， 雖然由于存在嚴(yán)重的換氣障僻，低氧血癥 得不到緩解，卻可因C02 排出過多而導(dǎo)致呼吸性堿中毒，這是ARDS 特征性的血?dú)獗憩F(xiàn)之一。因此， 1992 年美國胸科

12、協(xié)會和歐洲加強(qiáng)護(hù)理醫(yī)學(xué)協(xié)會聯(lián)合建議用 ALl 和 acute（不是 adult）respir atory distresssyndrome（縮寫仍為 ARDS）取代成人呼吸窘迫綜合征。ALl 和 ARDS 二者僅為程度上的差別，所有的ARDS都有 ALl ， 但并非所有的ALl 都發(fā)展成ARDS ： ARDS 是急救醫(yī)學(xué)中發(fā)病率和死亡率都很高的一種并發(fā)癥，是以進(jìn)行性呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧加癥、發(fā)紺、肺水腫和肺頃應(yīng)性降低為特征的急性呼吸衰竭，患者往往需借助機(jī)械輔助通氣，才能維持呼吸。（二 ）腎功能的變化急性腎功能障礙的發(fā)生率僅次于肺和肝。急性腎功能障礙在臨床上表現(xiàn)為少尿、無尿，同時(shí)伴有高鉀血癥、代

13、謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥，血清肌酐持續(xù)高于177p,moJ/L,尿素氮大于18mmol/ L。近年發(fā)現(xiàn)非少尿型腎衰的發(fā)病率增高，其尿量并無明顯減少，而尿鈉排出明顯增多。說明除腎血流量減少外，還有腎小管的重吸收功能降低。重度低血容量休克引起的急性腎衰多發(fā)生在休克后l-5天內(nèi)，屬于速發(fā)單相型。由于休克時(shí)血液重分布的特點(diǎn)，腎臟是最早被犧牲而易受損害的器官之一。休克初期發(fā)生的急性腎功能衰竭，以腎灌流不足、腎小球?yàn)V過減少為主要原因。及時(shí)恢復(fù)有效循環(huán)血量，腎灌流得以恢復(fù)，腎功能即立刻恢復(fù)，稱為功能性腎功能衰竭（functionalrenalfailure） ；如果休克持續(xù)時(shí)間延長，或不恰當(dāng)?shù)亻L 時(shí) 間 大 劑

14、 量 應(yīng) 用 縮 血 管 藥 ， 病 情 繼 續(xù) 發(fā) 展 可 出 現(xiàn) 急 性 腎 小 管 壞 死 （acute tubularneero sis， ATN）， 其機(jī)制既與腎持續(xù)缺血有關(guān)，又有腎毒素（包括藥物、血紅蛋白、肌紅蛋白）的作用，也與中性粒細(xì)胞活化后釋放氧自由基及腎微血栓形成確關(guān)。此時(shí)即使通過治療恢復(fù)廠正常腎血流量，也難以使腎功能在短期內(nèi)恢復(fù)正常，只有在腎小管上皮修復(fù)再生后腎功能才能恢復(fù)，稱為器質(zhì)性腎功能衰竭（parenehymalrenalfailum） ：繼發(fā)于 SIRS 的腎功能障礙與低血容量休克引起的急性腎衰有所不同，多發(fā)生在致病因子侵襲 5 天以后?；颊咭话憬?jīng)臨床治療病情穩(wěn)定，

15、甚至有所好轉(zhuǎn)，以后義再次出現(xiàn)惡化，即屬于遲發(fā)雙相型。腎衰的存在： i 否樸決定MODS 患者的預(yù)后上起關(guān)鍵性作用。（三 ）心功能的變化休克患者心功能障礙發(fā)生率較低，因?yàn)槌脑葱孕菘税橛性l(fā)性心功能障礙外， 其他類型的休克（仁心源性休克）， 心臟沒有原發(fā)疾病+乙力衰竭不太常見。非心源性休克早期，由于機(jī)體的代償，能夠維持冠脈血琉量，心功能一般不會受到明顯影響：但隨著休克的發(fā)展，血壓進(jìn)行性降低，使冠脈流量減少，從而心肌缺血、缺氧I 亡其他因素的影響+凸功能障礙，有可能發(fā)生急性心力衰竭。休克持續(xù)時(shí)間越久，心功能障礙也越嚴(yán)重。非心源性休克發(fā)展到一定階段發(fā)生心功能障礙的機(jī)制主要有：冠脈血流量減少，由于休克

16、時(shí)血壓降低以及心率加快所引起的心室舒張期縮短，可使冠脈灌注量減少和心肌供血不足，同時(shí)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引起心率加快和心肌收縮加強(qiáng)，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，更加重了心肌缺氧；危重患者多伴有水、電解質(zhì)代酣與酸堿平衡紊亂，如低血鈣、低血鎂、高血鉀和酸中毒等，影響心率和心肌收縮力；心肌抑制因子(myocardial depressant factor, MDF)使心肌收縮性減弱， MDF 主要由缺血的胰腺產(chǎn)生，除引起心肌收縮力下降，還引起腸系膜上動脈等內(nèi)臟阻力血管收縮， 進(jìn)一步減少胰腺血流量，胰腺灌流減少又更加促進(jìn)MDF形成。 MDF 還抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使已產(chǎn)生的MDF 清除減少，導(dǎo)致體內(nèi) MD

17、F 不斷形成和積聚；心肌內(nèi)DIC 影響心肌的營養(yǎng)血流，發(fā)生局灶性壞死和心內(nèi)膜 F出血使心肌受損；細(xì)菌毒素，特別是革蘭陰性細(xì)菌的內(nèi)毒索，通過其內(nèi)源性介質(zhì)，引起心功能抑制。此外， MODS 時(shí)由于肺損傷，肺循環(huán)阻力增加以及呼吸機(jī)的使用，失去了胸腔內(nèi)負(fù)壓對靜脈回流的促進(jìn)作用，因此容易發(fā)生右心功能障礙。心功能障礙時(shí)心指數(shù)(cardiac index, C1)下降，通常3. Olfmin m需正性肌力藥物的支持。(四 )腦功能的變化休克早期，由于血液重分布和腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)，可保證腦的血液供應(yīng)，因而患者神志清醒，除了因應(yīng)激引起煩躁不安外，沒有明顯的腦功能障礙表現(xiàn)。隨著休克的發(fā)展，休克晚期血壓進(jìn)行性下降可

18、引起腦的血液供應(yīng)不是，再加上出現(xiàn)DIC,使腦循環(huán)障礙加重，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧，能量衰竭，乳酸等有害代謝物積聚，細(xì)胞內(nèi)、外離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂，導(dǎo)致一系列神經(jīng)功能損害：患者神志淡漠，甚至昏迷。缺血、缺氧還使腦血管壁通透性增高，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者形成腦疝，壓迫延髓生命中樞，町導(dǎo)致患者死亡。研究表明，腦缺血時(shí)的細(xì)胞損害有一定的區(qū)域和神經(jīng)元選擇性，可能與易損區(qū)的細(xì)胞代謝活躍程度和血液供應(yīng)有關(guān)：缺血后腦細(xì)胞釋放活性物質(zhì)參與腦組織細(xì)胞的損傷和腦細(xì)胞水腫的發(fā)生。其中不同于其他器官組織的是，腦缺血后興奮性氨基酸谷氨酸的大量釋放使神經(jīng)元持續(xù)去極化，更增加神經(jīng)元內(nèi)谷氨酸的釋放。腦缺血后ATP 降解，依賴能量

19、的谷氨酸暈吸收機(jī)制失靈，突觸間隙谷氨酸濃度增高，引起興奮性神經(jīng)毒性效應(yīng)，影響神經(jīng)細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能，Nn 、 c1、K流出胞外，大量 c9”離子內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，并刺激炎癥介質(zhì)釋放，損傷 細(xì)胞甚至導(dǎo)致細(xì)胞死亡。(五 )胃腸道功能的變化主要有胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer)。臨床表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。由于休克早期就有腹腔內(nèi)臟血管收縮，胃腸道血流量大為減少。胃腸道缺血、缺氧、淤血和DIC 形成，導(dǎo)致腸粘膜變性、壞死，粘膜糜爛，形成應(yīng)激性潰瘍。在很多急性創(chuàng)傷、腦外傷和大面積燒傷患者中，內(nèi)窺鏡證實(shí)有急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍存在：應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生在胃近端

20、，潰瘍形成與消化液反流引起自身消化以及缺血再灌注損傷有關(guān)。病變早期只有粘膜表層損傷如損傷穿透到粘膜下層甚至破壞血管，可引起潰瘍出血。感染常是導(dǎo)致胃粘膜損傷的重要因素。腸道細(xì)菌大量繁殖加上長期靜脈高營養(yǎng)，沒有食物經(jīng)消化道進(jìn)人體內(nèi)，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，大量內(nèi)毒素甚557B 菌經(jīng)腸道和門脈系統(tǒng)人血。MODS和 MSOF 患者在腸粘膜損傷的同時(shí)，菌血癥、內(nèi)毒素血癥、敗血癥的發(fā)生率很高，如原先已有者，則可進(jìn)一步加重。消化道功能紊亂是休克晚期發(fā)生腸源性敗血癥和 SIRS、 MODS 以至 MSOF 的主要原因之一。（六 ）肝功能的變化 肝功能障礙主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全，由創(chuàng)傷和全身感染引起

21、者多見。 其發(fā)生率很高，這與肝臟的解剖部位和組織學(xué)特征有關(guān)：由腸道移位、吸收入血 的細(xì)菌、毒素，首當(dāng)其沖地作用于肝臟。肝臟的巨噬細(xì)胞，即Kupffer 細(xì)胞占全身組織巨噬細(xì)胞的8090，它們與肝細(xì)胞直接接觸。受到來自腸道的LPS 的作用， Kupffer 細(xì)胞比其他部位的巨噬細(xì)胞更容易活化。這些特點(diǎn)對SIRS 時(shí) MODS的發(fā)生至少有兩方面的作用：Kupffer細(xì)胞活化，分泌IL-8、表達(dá)TP等，引起中性粒細(xì)胞粘附和微血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙； Kupffer 細(xì)胞活化，分泌TNFc，產(chǎn)生NO,釋放氧自由基等，可直接損傷緊鄰的肝細(xì)胞。此外，肝臟的喋吟氧化酶 含量很多，容易發(fā)生缺血再灌注損傷。由

22、于肝代謝功能的代償能力較強(qiáng)，因此有時(shí)雖有肝的形態(tài)改變，生化指標(biāo)仍町正常，肝功能障礙常不能及時(shí)為臨床常規(guī)檢驗(yàn)所發(fā)現(xiàn)，肝性腦病的發(fā)生率并不高。有人提出，MODS 和 MSOP時(shí)肝線粒體功能障礙，導(dǎo)致氧化磷酸化障礙和能量產(chǎn)生減少，從而認(rèn)為更應(yīng)從肝細(xì)胞能量代謝障礙的角度來探索肝功能障礙的發(fā)生。值得注意的是，創(chuàng)傷和感染均能使肝功能發(fā)生障礙，使肝對毒素的清除能力下降，能量產(chǎn)生 障礙。此外，如肝損害導(dǎo)致黃疽，影響某些膽鹽中和內(nèi)毒素的作用，會使靜脈血中內(nèi)毒素水平升高， 毒性增強(qiáng)。這些變化又反過來加劇丁機(jī)體的損傷，肝在這個(gè)惡性循環(huán)巾起重要作用。在感染 引起的MODS中，患者如確嚴(yán)重肝功能障礙，則死亡率較高。（七

23、）凝血纖溶系統(tǒng)功能的變化出現(xiàn)凝血抗凝血平衡紊亂，部分患者有DIC 形成的證據(jù)。開始時(shí)血液高凝，通常不易察覺而漏珍；以后由于凝血因子的大量消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的發(fā)生，患者司有較為明顯和難以糾正的出血或出血傾向。血液檢查可見血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性卜降，凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間均延長，纖維蛋白原減少，并有纖維蛋白（原 ）降解產(chǎn)物增加。（八 ）免疫系統(tǒng)功能的變化MODS患者mL漿補(bǔ)體水平有明顯變化，主要表現(xiàn)為C4a和C3a升高，而C5a降低，C5a 的降 低叫飛 E 與白細(xì)胞將其從血漿中清除有關(guān)。但在C5a 降低前，由它引起的作用可能已經(jīng)刊：始。C4a 生物學(xué)作用活性較小爪1C3a 和 C5

24、a 叮影響微血管通透性、激活白細(xì)胞與組織細(xì)胞。革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素具有抗原性，能形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生一系列血管活性物質(zhì)。免疫 熒光的研究證明，免疫復(fù)什物可沉積于多個(gè)器官的微循環(huán)山皮細(xì)胞，吸引多形核白細(xì)胞，釋放多種毒索，引起細(xì)胞膜和胞漿內(nèi)溶酶體、線粒體等的破財(cái)；，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)器官細(xì)胞的非特異性炎癥，細(xì)胞變性壞死，揣臼功能障講。MSOF患者除有明顯的補(bǔ)休改變外，部分患者由于過度表達(dá)IL-4、止-10和IL-13等抗炎介 質(zhì)， 使免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)、此時(shí)體內(nèi)個(gè)性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌功能低下，單核巨噬細(xì)胞功能受抑制，殺菌功能降低，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減少，B 細(xì)胞分泌抗體的能力減弱，特異

25、性免疫功能降低，炎癥反應(yīng)失控，無法局限化，因此感染容易擴(kuò)散，引起菌血癥和敗血癥，十分難治，甚至死亡。應(yīng)墳指出的足，L 述務(wù)器官系統(tǒng)的功能障礙在休克患者均可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生。MODS在發(fā) 病過程4， ，多個(gè)系統(tǒng)器官功能變化的出現(xiàn)與各系統(tǒng)器官功能間的相互聯(lián)系和相互作用是分不開的，它們之間可以相互影響，有密切的因果關(guān)系，從而形成惡性循環(huán)。例如肺功能障礙發(fā)生后由于患者肺血管阻力增加，右心負(fù)荷增大，引起右心衰竭，Pa02 急劇降低，酸堿平衡紊亂，全身組織、細(xì)胞發(fā)生缺氧和酸中毒，從而導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能障礙；如果致病因素使肝首先受損，則占全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能85的肝Kupffer 細(xì)胞吞噬、清除有毒物質(zhì)的

26、功能降低，來自腸道的細(xì)菌、 毒素和微聚物等可大量滯留在肺，導(dǎo)致 ARDS的發(fā)生。肺的清除功能受損，細(xì)菌和微聚物又可經(jīng)體循環(huán)到達(dá)全身，造成其他系統(tǒng)和器官的功能障礙。第十七章多器官功能障礙和衰竭近年末， 由于醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)理論研究的進(jìn)展，單個(gè)器官功能衰竭搶救成功率提高，因此，一些危重病患者存活時(shí)間明顯延長， 使危重病癥中原先隱蔽的或較輕微的某些器官功能障礙表現(xiàn)出來，因此出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunctionsyndrome， MODS) 。目前認(rèn)為，MODS 主要是指在各種急性危重疾病時(shí)某些器官不能維持其自身功能，從而出現(xiàn)器官功能障礙，此時(shí)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(

27、homeostasis)必須靠臨床干預(yù)才能維持。 MODS 如能得到及時(shí)治療，它可逆轉(zhuǎn)，但如未得到有效的控制，病情進(jìn)一步加重，則 可發(fā)展成多系統(tǒng)器官衰竭(multiple systemorganfailure ， MSOF) 。 MSOF 又稱多器官衰竭(multiple organ failure , MOF)或相繼發(fā)生的多系統(tǒng)衰竭 (se - quentialsystemfailure)。MSOF 主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、 休克或復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭。它主要出現(xiàn)在急性危重病中，此時(shí)體內(nèi)的病理生理變化復(fù)雜，治療比較困難，是一種危重的臨床綜合征。第一節(jié)病因和發(fā)

28、病經(jīng)過一、病 因引起多器官功能障礙的病因很多，一般分成感染性與非感染性病因兩大類。I 感染性病因如敗血癥和嚴(yán)重感染。腹腔內(nèi)感染是引起MODS 的主要原因。據(jù)報(bào)道70左右的MODS 町由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起敗血癥。敗血癥的細(xì)菌主要為大腸桿菌和綠膿桿菌。老年人中，以肺部感染作為原發(fā)病因者最多，青壯年病人中在腹腔膿腫或肺部侵襲性感染后MODS 發(fā)生率高-腹腔內(nèi)有感染的患者手術(shù)后發(fā)生MODS者占30%50%,且死亡率較高。但是在某些病人中 MODS發(fā)生后，找不到感染病灶或血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，有些MODS 甚至出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，因此有人稱它為非菌血癥性臨床敗血癥(nonbaeteremic

29、clinicalsepsis) 。2非感染性病因如大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克。MODS 最早發(fā)現(xiàn)于大手術(shù)后，至今仍認(rèn)為它是大手術(shù)后的一個(gè)重要并發(fā)癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，在有或無感染的情況下均可發(fā)生MODS,:有人報(bào)道在10l例人手術(shù)后的患者中 51例(50. 5% )發(fā)生MODS。嚴(yán)重的休克，特別是休克晚期，當(dāng)動脈血氧分壓降低，血中某些體液性物質(zhì)如TNF 。 、溶酶體 酶等明顯增多或者休克合并DIC 時(shí)， MODS 的發(fā)生率尤高。據(jù)報(bào)道， 約 80的MODS病人人院叫有明顯的休克。創(chuàng)傷36 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的MODS ，常有低血容量性休克，結(jié)果266又加重和加速M(fèi)ODS 的發(fā)生發(fā)展。急性壞死性出血性胰腺炎也是引

30、起MODS 的一個(gè)重要原因。除此以外，治療措施不當(dāng)，如輸液過多，吸氧濃度過高，機(jī)體抵抗力明顯低下(如晚期腫瘤病人有營養(yǎng)不良時(shí))， 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低等均可誘發(fā)或促進(jìn)MODS 的發(fā)生。在很多情況下，MODS 的病因是復(fù)合性的。二、發(fā)病經(jīng)過從病因作用于機(jī)體，到MODS 出現(xiàn)，再發(fā)展到MSOF 的形成常有一個(gè)有規(guī)律的發(fā)病過程。從 MODS 的發(fā)病形式看，一般可分為兩種不同的類型：1單相速發(fā)型此種類型的患者常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生，病人常在休克復(fù)蘇后1236小時(shí)發(fā)生呼吸衰竭，繼之發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，病變的進(jìn)程 只有一個(gè)時(shí)相即只有一個(gè)高峰。故又稱其為原發(fā)型。2雙相遲發(fā)型此種類型的

31、患者常出現(xiàn)在創(chuàng)傷、失血、休克后 2 天內(nèi)，病人經(jīng)處理后發(fā)病過程中有一個(gè)穩(wěn)定的緩解期，但以后很快被迅速發(fā)生的敗血癥所打斷。敗血癥發(fā)生后才相繼發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭。因此病情發(fā)展呈雙相，即病程中有兩個(gè)高峰、 出現(xiàn)。 放又稱其為繼發(fā)型。此型 MODS 由于不是由原始損傷直接引起，而要經(jīng)歷 “二次打擊” (double 乩 )。一次打擊(如創(chuàng)傷)可以是輕度的，不足以引起明顯的臨床癥狀，但能使免疫系統(tǒng)處于預(yù)激活狀態(tài)，機(jī)體出現(xiàn)異常反應(yīng)，炎癥失控，此時(shí)相繼發(fā)生的二次打擊(感染)可能具有致死性，并迅速造成遠(yuǎn)處多個(gè)器官功能障礙。第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化MODS 和 MSOF 發(fā)生過程中幾乎可以累及體內(nèi)每個(gè)重要

32、系統(tǒng)、器官的功能和代謝。這些變化既構(gòu)成了MODS 和 MSOF 臨床表現(xiàn)發(fā)生的基礎(chǔ)，又成為臨床診斷的依據(jù)，現(xiàn)將幾個(gè)重要器官的變化分述如下。一、肺的功能代謝變化肺是全身靜脈血液回流的主要過濾器，又是一個(gè)重要的代謝器官，全身組織中引流出的許多代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換，因此極易受累。有人在實(shí)驗(yàn)性MSOF模 型中發(fā)現(xiàn)，光鏡和電鏡下，肺毛細(xì)血管管腔縮小，有明顯的白細(xì)胞淤積，毛細(xì)血管被中性粒細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞和細(xì)胞碎片阻塞，中性粒細(xì)胞粘附于毛細(xì)血管腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞上，內(nèi)皮細(xì)胞有時(shí)可脫落，造成微血管基底膜暴露，肺泡上皮細(xì)胞腫脹，呈空泡狀，n型肺泡上皮細(xì)胞排乒I 紊亂，細(xì)胞內(nèi)板層體數(shù)目減少，因而肺表面活性

33、物質(zhì)明顯減少，中性粒細(xì)胞進(jìn)行性脫顆粒，其中吞噬有細(xì)菌。實(shí)驗(yàn)證明，白細(xì)胞激活釋放的白三烯是引起肺微血管通透性升高、中性粒細(xì)胞粘附、肺循環(huán)內(nèi)大量白細(xì)胞滯留的重要物質(zhì)。另有部分研究者認(rèn)為內(nèi)毒素通過激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞在肺血管內(nèi)聚集活化，造成損傷和水腫，肺防御功能明顯削弱，因而更有利于細(xì)菌從氣道入侵井進(jìn)行繁殖。以上這些變化均是產(chǎn)生MODS 和 MSOF 時(shí)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成的病理生理基礎(chǔ)。呼吸功能障礙在 MODS及MSOI中發(fā)生率較高，其出現(xiàn)也較早.一一般在發(fā)病早期2472小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)上述急性肺損傷(acute puL'nomary damage)的變化，臨床上表現(xiàn)為急性

34、呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ARDS) ，出現(xiàn)紫紺、進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。最后導(dǎo)致肺功能不全或呼吸衰竭。二、腎的功能代謝變化腎的功能障礙嚴(yán)重時(shí)主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，病理上出現(xiàn)急性腎小管壞死，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、血尿素氮和血肌酐升高，伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。目前認(rèn)為，與敗血癥、MODS 及 MSOF 相關(guān)的腎功能障礙最初表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細(xì)胞管型。給大鼠靜脈注射內(nèi)毒素后發(fā)現(xiàn)，尿及尿鈉排泄顯著增多，而GFR 減少近50，超微結(jié)構(gòu)顯示腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，而且有人提出MSOF

35、中的腎功能障礙是全身血流動力學(xué)紊亂的結(jié)果，由于血流在體內(nèi)的重分布，循環(huán)中的一些色素物質(zhì)(如肌紅蛋白等)可損傷已經(jīng)缺血的腎小管，造成亞臨床型的腎損害，此時(shí)如有細(xì)菌毒素侵入，則臨床癥狀變得明顯。近年來還發(fā)現(xiàn)MSOF病人非少尿型腎衰的發(fā)病率增高。腎功能障礙在決定MODS 病情的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用， MSOF 病人如有急性腎功能衰竭者，預(yù)后較差。三、肝的功能代謝變化MODS 和 MSOF 時(shí)肝的功能代謝變化在臨床亡主要表現(xiàn)為黃疽和肝功能不全，由創(chuàng)傷和全身感染引起者多見，但是由于肝代謝能力較強(qiáng)，因此有時(shí)雖有肝的形態(tài)改變，但生化指標(biāo)仍叮正常，所以肝功能衰竭常不能及時(shí)為臨床和常規(guī)檢驗(yàn)所發(fā)現(xiàn)。有人提出， MOD

36、S 和 MSOF 時(shí)肝線粒體功能障礙，導(dǎo)致氧化磷酸化障礙和能量產(chǎn)生減少，從而認(rèn)為應(yīng)從肝細(xì)胞能量代謝障礙的角度來探索其發(fā)生。又有人認(rèn)為，各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素的吸收、遷移，進(jìn)入血循環(huán)，一方面直接損害肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或通過枯否細(xì)胞介導(dǎo)造成對肝細(xì)胞損害；另一方面，直接或間接通過單核巨噬細(xì)胞釋放的介質(zhì)，如TNFct、 IL 1 等造成組織損傷或灌流障礙，影響蛋白質(zhì)合成與能量代謝，最后導(dǎo)致MSOF。一系列實(shí)驗(yàn)結(jié)果均說明，創(chuàng)傷和感染均能使肝功能發(fā)牛障礙，它使肝對毒素的清除能力下降，能量產(chǎn)生障礙，這些變化又反過來加劇機(jī)體的損傷，肝在這個(gè)惡性循環(huán)中起重要作用。因此在感染引起的MODS 中，患者如有嚴(yán)重肝功

37、能障礙，則死亡串較高。另外，如肝損害導(dǎo)致黃疸，某些膽鹽中和內(nèi)毒素的作用受到影響，會使靜脈血中內(nèi)毒素水平升高，毒性增強(qiáng)。四、胃腸道的功能代謝變化主要表現(xiàn)為胃粘膜損害、應(yīng)激性潰瘍和腸缺血。在很多急性創(chuàng)飭、腦外傷和大面積燒傷病人中，內(nèi)窺鏡證實(shí)有急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍存在。據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生應(yīng)激性胃出血者約占3，死亡率約為54。應(yīng)激性潰瘍是上消化道粘膜的局灶性潰瘍，可能是易受損傷的粘膜自身消化的結(jié)果。當(dāng)病變只侵犯到上皮的表層時(shí)稱為糜爛；當(dāng)它穿透到粘膜下層時(shí)即稱為潰瘍，它的發(fā)展很快，沒有像慢性潰瘍那種瘢痕反應(yīng)。應(yīng)激性潰瘍最多發(fā)生在胃近端，但也可發(fā)生在胃、十：指腸粘膜的任何部位，偶爾也發(fā)生在食管

38、。感染常是胃粘膜損傷發(fā)生的重要因素。休克或嚴(yán)重感染時(shí)全身微循環(huán)血液灌注量下降，腸粘膜下微循環(huán)血流銳減，造成腸粘膜的變性、壞死或通透性升高。導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)腸道進(jìn)入門脈系統(tǒng)，引起枯否細(xì)胞分泌細(xì)胞因子（如 TNFc、 IL-1 等 ）增加，因此，腸的缺血可以引起細(xì)菌的轉(zhuǎn)移或毒素人血，加重休克，導(dǎo)致MSOF 形成。長期靜脈高營養(yǎng)，沒有食物經(jīng)消化道進(jìn)人體內(nèi)，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素易人血。因此MSOF 時(shí)在腸粘膜損傷的同時(shí)菌血癥、內(nèi)毒素血癥、敗血癥的發(fā)生率很高，如原先已有者，則可進(jìn)一步加重。近年來有人提出缺血的腸可以作為MSOF 的發(fā)源地。五、免疫系統(tǒng)的變化免疫學(xué)的測定發(fā)現(xiàn)，MODS 病

39、人血漿補(bǔ)體水平有明顯變化，主要表現(xiàn)為c： 。和c， 。升高，而c： 。降低。c： 。的降低可能與白細(xì)胞將其從血漿中清除有關(guān)。但在C， 。降低前，由它引起的作用可能已經(jīng)開始。C： 。生物學(xué)作用活性較小，而c， 。和c， ?？捎绊懳⒀芡ㄍ感?、激活白細(xì)胞與組織細(xì)胞。此外，很多學(xué)者用免疫學(xué)方法研究感染引起MSOI 的機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素具有抗原性，它能形成免疫復(fù)合物（1c）激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過敏毒性等一系列血管活性物質(zhì)。免疫熒光的研究證明，Ic 可沉積于多個(gè)器官微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞上，吸引多形核白細(xì)胞，釋放多種毒素，導(dǎo)致細(xì)胞膜和胞漿內(nèi)溶酶體、線粒體等的破壞，從而產(chǎn)生各系統(tǒng)器官細(xì)胞的非特異性炎癥

40、，細(xì)胞變性胡；死，器官功能障礙。（圖 17-1）。MSOF 的病人除有明顯的補(bǔ)體改變外，整個(gè)免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)，炎癥反應(yīng)失控，無法局限化，因此感染容易擴(kuò)散，十分難治，甚至死亡。此時(shí)體內(nèi)中性粒細(xì)胞的吞、嘩和殺菌功能低下，血漿纖維連接蛋白（fibronectin） 減少，單核吞噬細(xì)胞功能受抑制，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減少，TH/Ts比例降低，B細(xì)胞分泌抗體的能力減弱。六、新陳代謝的改變MODS 時(shí)體內(nèi)新陳代謝的主要改變是出現(xiàn)高分解代謝和高動力循環(huán)。后者主要表現(xiàn)為高心輸出量和低外周阻力。而高分解代謝主要表現(xiàn)為靜息時(shí)全身氧耗量和能量消耗增高，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，尿素氮增高，體

41、內(nèi)蛋白質(zhì)代謝 出現(xiàn)負(fù)氮平衡，CO:產(chǎn)生增加。此時(shí)雖然到達(dá)組織的氧可能增多，但是由于耗氧量增加，而組織攝取氧減少，因此組織仍有缺氧，乳酸堆積。創(chuàng)傷后的高代謝本質(zhì)上是一種防御性應(yīng)激反應(yīng)，但是高代謝過劇，加上同時(shí)伴有的高動力循環(huán)，可以加重心肺負(fù)擔(dān)，能量消耗加劇，缺氧加重，促進(jìn)MODS 的發(fā)生發(fā)展。病人在發(fā)病過程中多個(gè)系統(tǒng)器官功能變化的出現(xiàn)是與各系統(tǒng)器官功能間的相互聯(lián)系和相互作用分不開的，它們間可以相互影響，形成密切的因果關(guān)系，從而造成惡性循環(huán)。例如肺功能衰竭發(fā)生后由于患者肺血管阻力增加，右心負(fù)荷增大，引起右心衰竭動脈血氧分壓急劇降低，酸堿平衡紊亂，全身組織、細(xì)胞發(fā)生缺氧和酸中毒，從而導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功

42、能衰竭。如果致病因素使肝首先受損，則占全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能85的肝枯否細(xì)胞吞噬、清除有毒物質(zhì)的功能降低，來自腸道的細(xì)菌、毒素和微聚物等可大量滯留在肺，導(dǎo)致ARDS 的發(fā)生。肺的清除功能受損，細(xì)菌和微聚物又可經(jīng)體循環(huán)到達(dá)全身，造成其它系統(tǒng)和器官的衰竭?，F(xiàn)將從 MODS 發(fā)展成 MSOF 過程中體內(nèi)一些重要器官和系統(tǒng)發(fā)生代謝、功能障礙時(shí)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室異?？偨Y(jié)如下：1肺衰竭發(fā)生 ARDS 。臨床出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性呼吸困難與紫紺。肺順應(yīng)性顯著降低。動脈血氧分壓(FaO:)低于6. 7kPa(50mmHg)或需要吸入50%以上氧氣才能維持PaO,在6. 0kPa以上?；颊弑仨毥柚斯ず粑鼐S持通氣

43、5天以上。1.腎衰竭尿量可多可少，但血?#肌酊持續(xù)高于177txmol/L(2mg/d1),尿素氮大于18mmol/L(50mR/d1),嚴(yán)重時(shí)需用人工腎維持生命。3 .肝衰竭出現(xiàn)黃疽或肝功能不全。血清總膽紅素大于34t. tmoL/L(2ms/d1)。血清丙氨酸氨墓轉(zhuǎn)移酶(ALT) 、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 、乳酸脫氫酶(LDH) 或堿性磷酸酶 (AKP) 在正常值上限的1 借以上，有或無肝性腦病。4 .胃腸道衰竭有胃粘膜損傷或應(yīng)激性胃腸出血，24小時(shí)內(nèi)失血超過 600ml,經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確定有胃腸出血。5心功能衰竭一般表現(xiàn)為突然發(fā)生的低血壓、心臟指數(shù)1 5L min m ，對正性 肌力

44、藥物不起反應(yīng)。6。凝血系統(tǒng)衰竭血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降(<50x10'/L),凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間均延長達(dá)正常的2 倍以上，常需補(bǔ)充凝咀因子才能糾：正。纖維蛋白原<200mg/dl,并有纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物存在。部分患者有DIC的證據(jù)。7中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識混亂，輕度定向力障礙，最后出現(xiàn)進(jìn)行性昏迷。8免疫防御系統(tǒng)功能衰竭主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。第三節(jié)發(fā)病機(jī)制各種病因引起MODS 及 MSOF 的機(jī)制尚來完全闡明，目前一般認(rèn)為，其發(fā)病可能與多個(gè)環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)。一、失控的全身炎癥反應(yīng)機(jī)體受到各種感染性或非感染性病因作用后，體內(nèi)的代償防御機(jī)制動

45、員，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，針對全身炎癥反應(yīng)體內(nèi)又可出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)，兩者均是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的表現(xiàn)。它是形成MODS 或 MSOF 的基礎(chǔ)。1全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemm inflammatory response syndrome ， SIRS) SIRS 是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。1991 年美國胸病醫(yī)師學(xué)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會(簡稱ACCP SCCM) 提出，具備以下各項(xiàng)中的二項(xiàng)或二項(xiàng)以上， SIRS即可成立：體溫， 38c或36t;心率，90次/分；呼 吸 >20 次/分或 PaC02<32mmHg(4 . 3kPa);白細(xì)胞計(jì)數(shù)

46、 >12 x10' / L,或 <4 . 0 xIO/L,或幼稚粒細(xì)胞，10%。SIRS時(shí)體內(nèi)主要病理生理變化是全身高代謝狀態(tài)(靜息時(shí)全身耗氧量增高，并伴有心輸出量增加等高動力循環(huán)變化)和多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。SIRS時(shí)，機(jī)體在有關(guān)病因作用下，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，促炎介質(zhì)(proinflamma -tory mediators)如TNFct、IL-1、IL-6、IL-8、Ch、血小板激活因子(PAF)等大量釋放，并進(jìn) 人循環(huán)，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性升高和血栓形成，并且還可引起遠(yuǎn)隔 器官的損傷。促炎因子又可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞激活，此時(shí)它們也可產(chǎn)生 T

47、NFa 等多種細(xì)胞因子加重組織器官的損傷。此外，這些促炎因子又促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi) 皮細(xì)胞的激活，引起白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用。中性粒細(xì)胞激活粘附于血倚壁時(shí)，它可釋放氧自由基、溶酶體酶、血栓素和白三烯等體液性物質(zhì)，進(jìn)步損害血 管壁，并與上述變化間形成惡性循環(huán)，最后對組織器官造成嚴(yán)重?fù)p傷。2代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome ，CARS)在SIRS發(fā)展過程中隨促炎介質(zhì)的增多，體內(nèi)開始產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎介質(zhì)(anti inflammatorymediators),如 IL4、幾一10、IL11、可溶性 TNFa 受體

48、、轉(zhuǎn)化生長因子等， 適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但抗炎介質(zhì)過量，即可產(chǎn)生免疫功能抑制及對感染的易感性，所以內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的失控性釋放可能是導(dǎo)致機(jī)體在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損害的主要原因。所謂CARS 就是指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。機(jī)體的促炎反應(yīng)(SIRS)和抗炎反應(yīng)(CARS)作為對立的雙方，正常時(shí)兩者保持平衡(圖17-2)，內(nèi)環(huán)境維持恒定。當(dāng)促炎反應(yīng)大于抗炎反應(yīng)，即促炎反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)，表現(xiàn)為SIRS；反之，當(dāng)抗炎反應(yīng)大于促炎反應(yīng)，即抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)，表現(xiàn)為 CARS。但是無論是SIRS, 還是 CARS 均反映了體內(nèi)炎癥反

49、應(yīng)的失控。當(dāng)循環(huán)血中出現(xiàn)大量失控的炎癥介質(zhì)時(shí)，它們間構(gòu)成了一個(gè)具有交叉作用、相互影響的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，而且在各種介質(zhì)間存在廣泛的 “交叉對話”(cross talking)。 因此當(dāng) CARS 與 SIRS、并存， 如彼此間的作用相互加強(qiáng)，則最終形成對機(jī)體損傷更強(qiáng)的免疫失衡，這種變化稱為混合性桔抗反應(yīng)綜合征(mixed antagonistic response syndrome， MARS) 。 SIRS、 CARS 和 MARS均是引起MODS 和 MSOF 的發(fā)病墓礎(chǔ)。二、腸屏障功能損傷腸道細(xì)菌移位正常腸粘膜具有屏障功能，因此一般情況下腸腔細(xì)菌不會進(jìn)入血液循環(huán)，但是MODS 時(shí)多種病因均可造成

50、腸粘膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收、遷移至血循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致全身多器官功能損害，大量抗生素的應(yīng)用使腸腔中正常腸道菌群失調(diào)，革蘭氏陰性桿菌過度生長，再加上機(jī)體免疫、防御功能受損，使腸道細(xì)菌可通過腸粘膜的機(jī)械屏障進(jìn)入體循環(huán)的血液中，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥，因此這種腸遭細(xì)菌透過腸粘膜屏障 人 血 ， 經(jīng) 血 液 循 環(huán) (門 靜 脈 循 環(huán) 或 體 循 環(huán) )抵 達(dá) 遠(yuǎn) 隔 器 官 的 過 程 稱 細(xì) 菌 移 位 (bacterialtranslocation) 。臨床研究證實(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等病人?？梢蚰c道功能屏障受損，細(xì)菌移位，產(chǎn)生敗血癥或內(nèi)毒素血癥，最后導(dǎo)致MODS

51、發(fā)生。 MODS 的病人可無明顯的感染病灶發(fā)現(xiàn)，但其血培養(yǎng)中見到腸道細(xì)菌，因此人們把這種情況稱為腸源性感染，并認(rèn)為腸源性感染可能是MODS 發(fā)生發(fā)展的主要原因。但是目前還有不同的意見，因?yàn)橛袝r(shí)器官的損傷和局部微生物的存在并無直接的規(guī)律可循。臨床上繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染的MSOF 病人常有敗血癥的癥狀，但細(xì)菌血培養(yǎng)經(jīng)常為陰性。為此，人們注意到了細(xì)菌的產(chǎn)物內(nèi)毒素。胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素的 儲存庫。 由于肝對內(nèi)毒素的濾過滅活功能下降，內(nèi)毒素大量進(jìn)入體循環(huán)，枯否細(xì)胞介毒功能下降，進(jìn)一步損害肝細(xì)胞。此外， 內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞，使其激活后釋放一系列體液因子（如TNFc、幾一1等），這是導(dǎo)致 MODS形成的重要介質(zhì)。 三、器官微循環(huán)灌注障礙 MODS和MSOF時(shí)重要器官微循環(huán)血液灌注 （pesfusion）減少，引起缺血缺氧。 缺 血 缺氧使微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、微血管壁通透性升高，如同時(shí)伴有輸液過多，則組織間水分潴留，這樣就使毛細(xì)血管到實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞內(nèi)線粒體的距離增加（正常時(shí)最大距離約為25l,m）,氧彌散發(fā)生障礙。氧彌散障礙，造成氧分壓下降，當(dāng)線粒體氧分壓降達(dá)0.0130. 027kPa（O. 1-O.