醫(yī)學(xué)會(huì)MODS修改-稿-師資

1、膿毒癥與多器官功能障礙綜合征膿毒癥與多器官功能障礙綜合征中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 艾宇航艾宇航2本章要點(diǎn)本章要點(diǎn) 1 1、膿毒癥相關(guān)概念、膿毒癥相關(guān)概念 2 2、膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 3、MODSMODS病理生理及臨床特征病理生理及臨床特征 4 4、膿毒癥及、膿毒癥及MODSMODS防治原則防治原則3相關(guān)概念相關(guān)概念 （ACCP/SCCMACCP/SCCM） 感感 染染(infection)(infection)： 指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。炎癥反應(yīng)局限，尚未向全

2、身擴(kuò)散。和產(chǎn)生炎性病灶。炎癥反應(yīng)局限，尚未向全身擴(kuò)散。 菌血癥菌血癥(bacteremia)(bacteremia)： 指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。 4相關(guān)概念相關(guān)概念 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome ，SIRSSIRS）：）： 任何致病因素作用機(jī)體時(shí)引起的全身炎癥反應(yīng)任何致病因素作用機(jī)體時(shí)引起的全身炎癥反應(yīng) 符合符合2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上條件：個(gè)以上條件： 1 1）T 38C

3、or 38C or 90 HR 90 次次/min/min 3 3） RR20 RR20 次次/min or PaCO/min or PaCO2 232mmHg12000/WBC12000/ L or 4000/ L or 10%10% 5相關(guān)概念相關(guān)概念 膿毒癥（膿毒癥（SepsisSepsis）：感染）：感染 + + 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)：膿毒癥：膿毒癥 + + 急性器官功能不全急性器官功能不全 膿毒性休克（膿毒性休克（Septic shockSeptic shock）：膿毒癥）：膿毒癥 +

4、+ 液體復(fù)蘇難以糾液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓正的低血壓 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction SyndromeSyndrome， MODS)MODS)：即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不：即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。6發(fā)病率發(fā)病率 發(fā)生率高（美國(guó)每年約有發(fā)生率高（美國(guó)每年約有750,000750,000例），發(fā)病人數(shù)正以年例），發(fā)病人數(shù)正以年1.51.5的比例增長(zhǎng)的比例增長(zhǎng) 死亡率高死亡率高: 28: 28天死亡率為天死亡

5、率為28285050， 200000/200000/年；年； 發(fā)費(fèi)高發(fā)費(fèi)高: :每例平均費(fèi)用每例平均費(fèi)用USUS22000,22000,每年每年USUS200200億億 當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟 ICU ICU 內(nèi)病人死亡的主內(nèi)病人死亡的主因。因。Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Refle

6、cts hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 7l創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)l失控的全身炎癥反應(yīng)可以造失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝成免疫功能紊亂和血液高凝l免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加釋放增加l血液高凝導(dǎo)致血液高凝導(dǎo)致DICDIC和大量纖和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成維蛋白在血管床沉積，

7、造成器官出血和缺血性損傷器官出血和缺血性損傷局部炎癥局部炎癥全身炎癥全身炎癥適度反應(yīng)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂免疫反應(yīng)紊亂MODSMODS痊愈痊愈感染、創(chuàng)傷、休克感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克血液高凝血液高凝膿毒癥發(fā)病機(jī)制膿毒癥發(fā)病機(jī)制8膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)（20012001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議）年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議） “感染感染”及一般指標(biāo)；及一般指標(biāo)； 體溫改變、寒戰(zhàn)、氣促、心率體溫改變、寒戰(zhàn)、氣促、心率快；明顯水腫或液體正平衡快；明顯水腫或液體正平衡; ;意識(shí)障礙；高血糖意識(shí)障礙；高血糖 炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞數(shù)改變；炎癥指標(biāo)：白

8、細(xì)胞數(shù)改變；C C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 高排、低阻、氧攝取率降低高排、低阻、氧攝取率降低 組織灌流變化：組織灌流變化： 血乳酸增高、皮膚灌流改變、尿量減少血乳酸增高、皮膚灌流改變、尿量減少 器官功能障礙：器官功能障礙： 低氧、尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低氧、尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其它凝血失常、高膽紅素血癥、腹脹等低或其它凝血失常、高膽紅素血癥、腹脹等9診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥: 合并器官功能障礙的膿毒癥合并器官功能障礙的膿毒癥; ;膿毒性休克膿毒性休克: 其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急其它原因不可解釋的，以低

9、血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)性循環(huán)衰竭狀態(tài), ,是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。 收縮壓收縮壓 90mmHg 40mmHg 40mmHg； 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 60mmHg 2s 2s； 四肢厥冷或皮膚花斑；四肢厥冷或皮膚花斑； 高乳酸血癥；高乳酸血癥； 尿量減少。尿量減少。10診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（ Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) Syndrome MODS) MODSMODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性是嚴(yán)重感

10、染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(gè)病理損害，導(dǎo)致多個(gè)(2(2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上個(gè)以上) )器官同時(shí)或序貫性繼器官同時(shí)或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。 受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血功受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血功能等。能等。 臨床上臨床上MODSMODS多數(shù)由膿毒癥發(fā)展而來。多數(shù)由膿毒癥發(fā)展而來。 11感染、感染、SIRSSIRS、膿毒癥與、膿毒癥與MODSMODS的關(guān)系的關(guān)系創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎缺血缺血sep

11、sisSEVERESEPSIS細(xì)菌細(xì)菌其他其他病毒病毒原蟲原蟲真菌真菌其他其他MODSMODSSEPSIS12歷史回顧歷史回顧： 1973 1973年，年，Tilney Tilney 序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭 19751975年，年，Baue Baue 多系統(tǒng)器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭 MSOFMSOF 1977 1977年，年，Eiseman Eiseman 多器官衰竭多器官衰竭 MOFMOF “ “七十年代綜合癥七十年代綜合癥” 19921992年，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)年，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCMACCP/SCCM） ，MODSMODS，“九十年代綜合癥

12、九十年代綜合癥” ” 13MOF MOF 到到 MODS MODS 的意義的意義 從從MOFMOF到到MODSMODS更名的意義大，體現(xiàn)了人們對(duì)該綜合癥更名的意義大，體現(xiàn)了人們對(duì)該綜合癥有了更深入的了解和認(rèn)識(shí)，即器官衰竭本身并不是一個(gè)獨(dú)有了更深入的了解和認(rèn)識(shí)，即器官衰竭本身并不是一個(gè)獨(dú)立的事件，而是一連串病理過程的一個(gè)階段（階段上、程立的事件，而是一連串病理過程的一個(gè)階段（階段上、程度上的診斷），此前往往先出現(xiàn)器官功能不全再發(fā)展到器度上的診斷），此前往往先出現(xiàn)器官功能不全再發(fā)展到器官衰竭。官衰竭。 MODSMODS即動(dòng)態(tài)性生理紊亂過程，即動(dòng)態(tài)性生理紊亂過程，“衰竭衰竭”則趨向于靜態(tài)則趨向于靜態(tài)

13、概念。概念。14MODSMODS特點(diǎn)特點(diǎn) 急性急性 繼發(fā)性繼發(fā)性 序貫性序貫性 整體性整體性 可逆性可逆性 病死率高病死率高15MODSMODS誘發(fā)因素誘發(fā)因素 各種原因休克和再灌注各種原因休克和再灌注損傷損傷 SIRSSIRS和和SEPSIS,SEPSIS,嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、大面嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、大面積燒傷、積燒傷、SAPSAP和大手術(shù)后和大手術(shù)后 嚴(yán)重的低氧血癥嚴(yán)重的低氧血癥 缺血性損害缺血性損害 毒物與中毒毒物與中毒 傳統(tǒng)的多系統(tǒng)疾病傳統(tǒng)的多系統(tǒng)疾病 某些潛在的易發(fā)某些潛在的易發(fā)MODSMODS因素因素 腸功能紊亂、菌群腸功能紊亂、菌群紊亂和細(xì)菌移位紊亂和細(xì)菌移位 醫(yī)源性因

14、素醫(yī)源性因素: :大量輸大量輸血輸液、藥物、呼血輸液、藥物、呼吸機(jī)、導(dǎo)管、氧中吸機(jī)、導(dǎo)管、氧中毒、造影劑、內(nèi)置毒、造影劑、內(nèi)置物等）物等）16v 炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放v 組織缺血再灌注損傷和自由基生成組織缺血再灌注損傷和自由基生成v 腸道屏障功能破壞和細(xì)菌腸道屏障功能破壞和細(xì)菌/ /毒素移位毒素移位v 其它因素的二次打擊其它因素的二次打擊 MODSMODS發(fā)病機(jī)制與病理生理發(fā)病機(jī)制與病理生理17多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制示意圖多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞激活炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放組織缺血組織缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸

15、道屏障衰竭腸道屏障衰竭毒素毒素/ /細(xì)菌移位細(xì)菌移位持續(xù)的異常持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)MODSMODSMODS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制18第一次打擊第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷燒傷 、SAP嚴(yán)重的嚴(yán)重的SIRSSIRS原發(fā)原發(fā)MODS第二次打擊第二次打擊休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧恢復(fù)恢復(fù)SIRS康復(fù)康復(fù)繼發(fā)繼發(fā)MODS“Dietch” MODS的二次的二次打擊學(xué)說打擊學(xué)說組織損傷組織損傷19MODSMODS發(fā)病機(jī)制病理生理發(fā)病機(jī)制病理生理肺功能障礙：肺功能障礙：MODSMODS早期表現(xiàn)早期表現(xiàn); ;易損器官易損器官“始動(dòng)因子始動(dòng)因子”腎功能障礙：主要由腎缺血和腎中毒所致腎

16、功能障礙：主要由腎缺血和腎中毒所致肝功能障礙：易受損，易忽視肝功能障礙：易受損，易忽視胃腸道功能障礙：在胃腸道功能障礙：在MODSMODS發(fā)病機(jī)制中是不能忽視潛在因素。發(fā)病機(jī)制中是不能忽視潛在因素。 胃腸道是胃腸道是MODSMODS的靶器官，同時(shí)也是病因的起源部位的靶器官，同時(shí)也是病因的起源部位心功能障礙：多為可逆性心功能障礙：多為可逆性, ,可出現(xiàn)高動(dòng)力狀態(tài)，持續(xù)高動(dòng)力可出現(xiàn)高動(dòng)力狀態(tài)，持續(xù)高動(dòng)力 狀態(tài)則預(yù)后不好。狀態(tài)則預(yù)后不好。 20MODSMODS診斷診斷診斷：診斷： 目前診斷目前診斷MODSMODS標(biāo)準(zhǔn)沒統(tǒng)一。標(biāo)準(zhǔn)沒統(tǒng)一。 主要依據(jù)：主要依據(jù)：1 MODS1 MODS病因、病因、SIR

17、SSIRS。 2 2 臨床癥狀與體征臨床癥狀與體征 3 3依據(jù)病人的生理、生物化學(xué)的測(cè)定。依據(jù)病人的生理、生物化學(xué)的測(cè)定。21MODSMODS診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 急性原發(fā)致病因素急性原發(fā)致病因素 繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位 致病因素與發(fā)生致病因素與發(fā)生MODSMODS必須間隔一定時(shí)間（必須間隔一定時(shí)間（24h24h） 呈序貫性器官受累呈序貫性器官受累 機(jī)體原有器官功能基本健康機(jī)體原有器官功能基本健康 功能損害是可逆性功能損害是可逆性, ,發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)望恢復(fù)22 0 1 2 3 4呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)（PaO2

18、/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 腎臟腎臟（Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝臟肝臟（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液血液（PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）評(píng)分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：注：1 1、PARPAR（壓力調(diào)整

19、后心率）心率（壓力調(diào)整后心率）心率右心房壓（或中心靜脈壓）右心房壓（或中心靜脈壓）/ /平均動(dòng)脈壓；平均動(dòng)脈壓； 2 2、計(jì)算、計(jì)算PaOPaO2 2/ FiO/ FiO2 2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否 應(yīng)用呼氣末正壓（應(yīng)用呼氣末正壓（PeepPeep）及）及PeepPeep的大??；的大小； 3 3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療；、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療； 4 4、GCSGCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能

20、正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。 MarshallMarshall的的MODSMODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)23診斷診斷MODSMODS需要注意：需要注意： 1.MODS 1.MODS不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損傷性因素如不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損傷性因素如創(chuàng)傷、缺血缺氧等因素也可導(dǎo)致。創(chuàng)傷、缺血缺氧等因素也可導(dǎo)致。2.MODS2.MODS不是衰竭器官或功能障礙器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加，不是衰竭器官或功能障礙器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加，雖然直接的機(jī)械損傷可以引起，如雖然直接的機(jī)械損傷可以引起，如“原發(fā)性原發(fā)性”； 3.3.某些傳統(tǒng)綜合癥慢性失代償，仍至臨終也可發(fā)生多個(gè)某些傳統(tǒng)綜合癥慢性失代償，仍至臨

21、終也可發(fā)生多個(gè)器官衰竭。器官衰竭。 其發(fā)生機(jī)制、臨床特征、治療和預(yù)后與其發(fā)生機(jī)制、臨床特征、治療和預(yù)后與MODSMODS均有不同。均有不同。24某些臨床綜合征某些臨床綜合征 肝腎綜合征？肝腎綜合征？ ACSACS？ 瓣膜病、心功能不全？瓣膜病、心功能不全？ 中毒？中毒？ 多發(fā)傷？多發(fā)傷？25防治原則防治原則 樹立積極的預(yù)防觀念樹立積極的預(yù)防觀念, ,監(jiān)測(cè)治療中的整體觀監(jiān)測(cè)治療中的整體觀 積極治療原發(fā)病，祛除誘因積極治療原發(fā)病，祛除誘因 器官支持治療器官支持治療 避免醫(yī)源性因素對(duì)臟器的損害避免醫(yī)源性因素對(duì)臟器的損害26一、堅(jiān)持預(yù)防是最好的治療的觀點(diǎn)一、堅(jiān)持預(yù)防是最好的治療的觀點(diǎn)1.應(yīng)貫徹于疾病診

22、斷的全過程或手術(shù)病人的圍術(shù)期，而不應(yīng)貫徹于疾病診斷的全過程或手術(shù)病人的圍術(shù)期，而不是只限于某些特定的環(huán)節(jié)是只限于某些特定的環(huán)節(jié) 2.2.應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測(cè)，做到早期診斷，及早處理，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測(cè)，做到早期診斷，及早處理，早期診治也是預(yù)防早期診治也是預(yù)防 3.3.及早防治病因控制疾病及早防治病因控制疾病27二、積極治療原發(fā)病，祛除誘因二、積極治療原發(fā)病，祛除誘因 糾正缺氧糾正缺氧 糾正休克或低血壓糾正休克或低血壓 及時(shí)有效地控制感染及時(shí)有效地控制感染 保持引流通暢保持引流通暢 應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素 維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 避免大量輸血及輸液避免大

23、量輸血及輸液 控制原發(fā)病控制原發(fā)病28控制感染控制感染 及時(shí)診斷及時(shí)診斷 病源微生物培養(yǎng)病源微生物培養(yǎng) 抗生素的使用：最初抗生素的使用：最初1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 清除感染源清除感染源29早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇 目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療 : : 做出診斷做出診斷6 6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)輸液復(fù)蘇治療小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)輸液復(fù)蘇治療, ,并達(dá)到以下目標(biāo)并達(dá)到以下目標(biāo) CVPCVP：8-12mmHg8-12mmHg； MAP65mmHgMAP65mmHg； 尿量尿量0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr； ScvO270%ScvO270%。 30血管活性藥物和正性肌力藥物血管活性藥物和正性肌力藥物 分布性休克類型分布

24、性休克類型 首選的血管加壓藥物：去甲腎上腺素或多巴胺；首選的血管加壓藥物：去甲腎上腺素或多巴胺； 如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，選腎上腺素如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，選腎上腺素 多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物 31腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 靜脈給予氫化可的松靜脈給予氫化可的松200-300mg/d200-300mg/d，分，分3-43-4次或持續(xù)給藥次或持續(xù)給藥 無休克時(shí)，不用激素治療膿毒癥無休克時(shí)，不用激素治療膿毒癥 注意潛在危險(xiǎn)注意潛在危險(xiǎn) 32 控制血糖控制血糖 肺保護(hù)性機(jī)械通氣肺保護(hù)性機(jī)械通氣 重組人體活化蛋白重組人體活化蛋白C C（rhAP

25、CrhAPC） 血液凈化血液凈化 血液制品使用血液制品使用 防止防止DVTDVT 合理使用抗酸劑及碳酸氫鈉合理使用抗酸劑及碳酸氫鈉 集束化治療（集束化治療（sepsis bundlesepsis bundle）33病例病例男，男，1414歲，體重：歲，體重：49KG49KG10.2 10.2 發(fā)熱發(fā)熱(39-40(39-40o oC)C)，10.4 10.4 腹痛、腹瀉伴惡心嘔吐腹痛、腹瀉伴惡心嘔吐10.7 10.7 上午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，上午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，37.837.8o oC C BP60/30BP60/30RR24BPM RR24BPM 心率心率120120次次/ /分；分；血血WBC12.3 N

26、90% pt89 WBC12.3 N90% pt89 X X線排除腸梗阻；胸肺線排除腸梗阻；胸肺CTCT（）（）H1N1H1N1咽拭子核糖核酸陽性；咽拭子核糖核酸陽性；診斷：重癥甲型診斷：重癥甲型H1N1H1N1流感流感10.7 10.7 下午住院，下午住院，37.537.5o oC C BP40/BP40/？RR28RR28次次/ /分分 心率心率150150次次/ /分；分； 少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼；少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼； CVP2cmH2OCVP2cmH2O血血WBC2.98 N86% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 WBC2.98 N8

27、6% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16LA11.16； CR306 CR306 ；肝損；肝損TB109 TB109 LDH1346LDH1346 CPK168CPK168增高增高 34病例病例 7日晚兩小時(shí)內(nèi)輸入900ml液體。 106ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg76/31mmHg130/70mmHg130/70mmHg，尿量增多 代酸7.27.3/BE-10 -97.27.3/BE-10 -9；LA10,9.8LA10,9.8 ,心率快 10月10

28、日37.37.o oC38.2C38.2o oC C BP115/70BP115/70mmHgmmHgRRRR3030次次/ /分分 心率心率140-150140-150次次/ /分；分；DA10ugDA10ug 尿量多，頭頸部水腫；腹膜剌激征（？），尿量多，頭頸部水腫；腹膜剌激征（？），腹水驗(yàn)查（）腹水驗(yàn)查（） CVP4CVP46cmH2O6cmH2O 血血WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9；LA9.89LA9.89； CR115 CR115 ； PT21.3 APTT 77

29、.35 PT21.3 APTT 77.35 FIB2.44FIB2.44， INR1.78INR1.78， D-D-二聚體、3P3P試驗(yàn)均為陽性,雙足趾出現(xiàn)疼痛、發(fā)黑等栓塞表現(xiàn)35病例病例PICCOPICCO：DA 8 ugDA 8 ugCO8.82(4-6) ;CO8.82(4-6) ;CI 5.67(3-5); CI 5.67(3-5); SVRI 1144(1700-2400); SVRI 1144(1700-2400); GEDI 562(680-800);GEDI 562(680-800);ELVVI 8(3-7)ELVVI 8(3-7)治療治療FFPFFPPTPT小劑量小劑量LMW

30、ALMWA呼吸機(jī)呼吸機(jī)PS15PS15FIO20.4 FIO20.4 P/F 225P/F 22536病例病例 主要表現(xiàn)循環(huán)衰竭主要表現(xiàn)循環(huán)衰竭, ,感染性休克感染性休克 早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇 組織灌注改善？酸中毒乳酸高組織灌注改善？酸中毒乳酸高 栓塞栓塞 DIC ;DIC ;抗凝治療抗凝治療? ? 繼發(fā)肺損傷繼發(fā)肺損傷 “噬血細(xì)胞綜合征”？37三、臟器支持及功能障礙防治三、臟器支持及功能障礙防治肺肺：機(jī)械通氣目前仍是主要的支持方法機(jī)械通氣目前仍是主要的支持方法 肺保護(hù)性通氣策略肺保護(hù)性通氣策略 保持病人一定程度自主呼吸有其優(yōu)越性保持病人一定程度自主呼吸有其優(yōu)越性 應(yīng)警惕輸血所致的肺損傷應(yīng)

31、警惕輸血所致的肺損傷防防VAPVAPVILIVILI 警惕氣道反應(yīng)性過高者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣。警惕氣道反應(yīng)性過高者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣。 液體管理液體管理 ECMO ECMO是可供選擇的支持呼吸的方法。是可供選擇的支持呼吸的方法。 俯臥位通氣俯臥位通氣 藥物藥物38三、臟器支持及功能障礙防治三、臟器支持及功能障礙防治腎腎 、重點(diǎn)在于預(yù)防急性腎功能衰竭，重視腎損傷的、重點(diǎn)在于預(yù)防急性腎功能衰竭，重視腎損傷的高危因素；應(yīng)設(shè)法保證足夠的腎臟灌注。高危因素；應(yīng)設(shè)法保證足夠的腎臟灌注。 、應(yīng)避免醫(yī)源性因素對(duì)腎功能的損害。、應(yīng)避免醫(yī)源性因素對(duì)腎功能的損害。 、積極控制感染、積極控制感染 、如已確診、如已確診ARFARF，即應(yīng)作出相應(yīng)處理。，即應(yīng)作出相應(yīng)處理。39三、臟器支持及功能障礙防治三、臟器支持及功能障礙防治肝肝 、保持良好的內(nèi)臟血流，避免或減輕對(duì)肝臟的缺血、保持良好的內(nèi)臟血流，避免或減輕對(duì)肝臟