2014.4 早產(chǎn)兒、極低出生體重兒護(hù)理查房記錄

1、2014年護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 室新生兒科日 期2014年4月22日記錄人：歐梅湘查房形式教學(xué)查房患者姓名劉X之子床 號(hào)：7床查房病例早產(chǎn)兒護(hù)理查房查房護(hù)士一級(jí)護(hù)士胡慧 二級(jí)護(hù)士嚴(yán)珊媛 三級(jí)護(hù)士姚麗娟參加人員兒科片區(qū)一、二級(jí)護(hù)士各一名考核人員劉文峰副主任護(hù)師、朱慧娟副主任護(hù)師、戴可蓉主管護(hù)師、一、 業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：1、 新生兒科護(hù)士長(zhǎng)姚麗娟致詞：大家好，歡迎護(hù)理部主任，各科護(hù)士長(zhǎng)和各位老師參加新生兒科的護(hù)理三級(jí)查房。今天我們進(jìn)行的是早產(chǎn)兒護(hù)理查房，查房的流程是這樣的：由于新生兒是監(jiān)護(hù)病房，為了嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，請(qǐng)大家到新生兒學(xué)習(xí)室進(jìn)行模擬患兒的床旁查房，由胡慧一級(jí)護(hù)士匯報(bào)病例，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部

2、主任對(duì)這次查房進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。希望通過(guò)本次查房，掌握早產(chǎn)兒的護(hù)理常規(guī)，提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，做好病情觀(guān)察與護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。讓早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高。由主管護(hù)師姚麗娟、護(hù)師嚴(yán)珊媛、護(hù)士胡慧組成的小組查房，下面由責(zé)任護(hù)士胡慧匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。2、查房步驟：（1）聽(tīng)： 簡(jiǎn)要病史：7床，劉艷之子，男，生后45分鐘新生兒。胎齡29+3周伴體重1150g出生45分鐘?；純阂蚰赣H“中央型前置胎盤(pán)大出血”在我院剖宮娩出，出生時(shí)羊水清亮，無(wú)自主呼吸，四肢松軟，全身青紫，立即予以置預(yù)熱輻射臺(tái)，新生兒復(fù)蘇，在氣管插管正壓通氣下于2014年3月10號(hào)1：42由手術(shù)室轉(zhuǎn)入我科。 入院體查： 體溫 不升，心率 16

3、0次/分，呼吸 不規(guī)則， 體重 1.15KG，血壓 52/25（34）mmHg SPO2 50%。早產(chǎn)兒貌，胎齡評(píng)估 29周，精神反應(yīng)差，三凹征明顯，唇周和四肢發(fā)紺明顯，四肢肌張力低。實(shí)驗(yàn)室檢查（陽(yáng)性體征）： 入院時(shí)： 1、血?dú)夥治觯篜H 7.108，Pco2 27.8mmHg，氧分壓 114.5mmHg 。 2、X線(xiàn)檢查：雙肺紋理走形規(guī)則，雙肺野透明度減低。 3、頭顱B超:腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，左側(cè)大腦前動(dòng)脈血流頻譜異常。 4、心臟彩超：卵圓孔未閉，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 現(xiàn)存： 1、貧血。(輸血2次) 2、X線(xiàn)檢查：雙肺野透亮度較前增高，左心后肺野模糊，可見(jiàn)空氣支氣管相。 3、心臟彩超：卵圓孔未閉，動(dòng)脈

4、導(dǎo)管未閉，較前有縮小。入院診斷： 1、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、生活能力低下 2、新生兒重度窒息復(fù)蘇后 3、新生兒呼吸窘迫綜合征 4、早產(chǎn)兒腦損傷？ 治療情況： 1、“頭孢匹胺”抗感染 2、“維生素K1”預(yù)防出血 3、“氨溴索”改善呼吸 4、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療 5、肺泡表面活性物質(zhì)改善肺透明膜病6、病情穩(wěn)定后護(hù)腦治療病情變化的觀(guān)察重點(diǎn)： 1. 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，神志，面色，皮膚彈性，顏色，肌張力，腹部及腸鳴音，進(jìn)奶，大小便等全身情況。 2、密切觀(guān)察有無(wú)呼吸暫?，F(xiàn)象。 3、皮膚完整性 4、保持輸液管道通暢，注意輸液的速度、量，尤其是特殊藥物，并觀(guān)察藥物的療效及不良反應(yīng)。護(hù)理問(wèn)題： 1

5、、清理呼吸道無(wú)效，低效型呼吸形態(tài)，有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān) 2、有體溫改變的危險(xiǎn)：與極低出生體重兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān) 3、有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān) 4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量，攝入不足及吸收功能差有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：呼吸暫停，壞死性小腸炎，顱內(nèi)出血，肺透明膜病，核黃疸，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 6、疼痛：與各種診療和護(hù)理操作有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 不發(fā)生潛在并發(fā)癥 呼吸平穩(wěn)，維持正常血氧分壓 維持正常體溫 補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需量 住院期間不發(fā)生院感護(hù)理措施： 1 嚴(yán)密觀(guān)察病情 監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀(guān)察口唇、面色、神志，四肢肌張力，大小便的情況，并及時(shí)記錄。

6、 2、維持有效呼吸 仰臥時(shí)墊肩墊，避免頸部彎曲，呼吸道梗阻 遵醫(yī)囑呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)呼吸道清潔護(hù)理 如遇呼吸暫停給予拍打足底，托背，刺激皮膚 肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用及配合 3、維持患兒正常體溫 予置暖箱保溫 保持室內(nèi)環(huán)境在26°C左右，濕度60%-70%，暖箱溫度根據(jù)體溫體重調(diào)節(jié)在32-34度，濕度保持在65%-75%左右 各項(xiàng)治療，護(hù)理操作集中進(jìn)行 暴露操作應(yīng)在輻射床保暖下進(jìn)行 4、保證營(yíng)養(yǎng)供給 合理喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng) 吸吮力差和吞咽困難、不協(xié)調(diào)者予鼻飼和腸外營(yíng)養(yǎng) 5、保護(hù)性隔離 入早產(chǎn)兒室穿隔離衣，戴口罩，接觸患兒前用1:20的絡(luò)合碘或快速干手消毒劑 病房使用空氣凈化機(jī)

7、24小時(shí)動(dòng)態(tài)消毒，每班開(kāi)窗通風(fēng)15-30分鐘 暖箱每日用1:20的絡(luò)合碘擦抹溫箱，每日更換溫箱內(nèi)濕化水 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作 6、預(yù)防顱內(nèi)出血 頭部制動(dòng)，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行 遵醫(yī)囑使用止血藥物 注意觀(guān)察患兒神志、瞳孔、肌張力及囟門(mén)張力等改變 定期復(fù)查頭顱B超 7、預(yù)防核黃疸 定時(shí)經(jīng)皮測(cè)膽紅素 觀(guān)察患兒一般反應(yīng)，面色、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射 8、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 積極治療原發(fā)病，縮短機(jī)械通氣時(shí)間 防止氣管導(dǎo)管脫落 保持呼吸道通暢 切斷外源性傳播途徑，定期消毒，使用一次性材料 選擇合適的體位 9、基礎(chǔ)護(hù)理 予新生兒早期干預(yù) 保持皮膚清潔干燥 加強(qiáng)口腔，臍部護(hù)理護(hù)理效果評(píng)價(jià)： 1、患兒置暖箱中

8、體溫正常，在整個(gè)住院過(guò)程中體溫一直維持在正常范圍內(nèi) 2、在鼻塞CPAP下血氧飽和度維持在90%以上，偶有血氧飽和度下降，可自行恢復(fù)至90%以上，無(wú)呼吸暫停，出院時(shí)能完全脫氧呼吸 3、保護(hù)性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染 4、經(jīng)過(guò)有計(jì)劃的予以腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，患兒體重增長(zhǎng)滿(mǎn)意，出院時(shí)進(jìn)奶好，體重達(dá)到2.5千克5、通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)膽紅素增高時(shí)及時(shí)采取有效的措施，患兒未發(fā)現(xiàn)核黃疸、顱內(nèi)出血等潛 3、保護(hù)性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染 4、經(jīng)過(guò)有計(jì)劃的予以腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，患兒體重增長(zhǎng)滿(mǎn)意，出院時(shí)進(jìn)奶好，體重達(dá)到2.5千克 5、通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)膽紅素增高時(shí)及時(shí)采取有效的措施，患兒未發(fā)現(xiàn)核黃疸、顱內(nèi)出血等

9、潛在并發(fā)癥 下面請(qǐng)二級(jí)護(hù)士嚴(yán)珊媛老師給我指導(dǎo)一下，補(bǔ)充下還有哪些不全面的護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施 二級(jí)護(hù)士嚴(yán)珊媛發(fā)言： 首先與寶寶交流，進(jìn)行全身體格檢查，剛才一級(jí)護(hù)士匯報(bào)的病歷非常全面，護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施也很到位，我就根據(jù)寶寶情況還補(bǔ)充幾點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題與相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。 護(hù)理問(wèn)題：早產(chǎn)兒寶寶存在潛在并發(fā)癥還包括核黃疸、顱內(nèi)出血、小兒壞死性結(jié)腸炎 護(hù)理措施： 1、核黃疸方面要嚴(yán)格觀(guān)察皮膚顏色，監(jiān)測(cè)黃疸指數(shù)，膽紅素的值，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，四肢肌張力等； 2、預(yù)防顱內(nèi)出血，減少聲光刺激，所以操作治療集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，頭部制動(dòng)，遵醫(yī)囑用止血藥 3、小兒壞死性結(jié)腸炎,合理喂養(yǎng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)大便顏色，有無(wú)腹脹、嘔吐等3

10、、姚麗娟護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)：（1）對(duì)兩位護(hù)士進(jìn)行點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)，我科兩名護(hù)士經(jīng)過(guò)了精心的準(zhǔn)備，在網(wǎng)上翻閱了很多新資料，新進(jìn)展，教學(xué)查房形式很成功。 (2)補(bǔ)充兩點(diǎn)病情觀(guān)察重點(diǎn)：一是出血癥狀的觀(guān)察，一定要嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)出血癥狀，例如全身皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，大小便顏色、胃內(nèi)情況等；二是皮膚的觀(guān)察，特別是輸液部位的皮膚觀(guān)察，因?yàn)樵绠a(chǎn)寶寶皮膚嫩，血管壁薄，如果輸液外滲會(huì)引起一系列并發(fā)癥如皮膚壞死，破損等，所以我們一定要保護(hù)好血管，減少穿刺。（3）下面有請(qǐng)幾位評(píng)委老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)二、對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)1、相關(guān)知識(shí)提問(wèn)：姚麗娟護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)1、早產(chǎn)兒進(jìn)行氧療的注意事項(xiàng)？ 李維回答：1、嚴(yán)格掌握氧療指針，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)病情選

11、擇適應(yīng)的給氧方式，告知患兒家屬用氧的必要性和危害性。2、顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)？張玉芳回答：易激惹或嗜睡，腦性尖叫，前囟隆起，嘔吐，雙眼斜視，呼吸增快，減慢，節(jié)律不規(guī)則，出血貧血和黃疸3、什么是新生兒干預(yù)？曾潔回答：控制病室環(huán)境刺激，人性化的護(hù)理，保持屈曲體位，新生兒撫觸，聽(tīng)音樂(lè)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮4、什么是核黃疸？ 易玲回答：“核黃疸”又名膽紅素腦病，指新生兒高膽紅素血癥時(shí)，未結(jié)合膽紅素通過(guò)血腦屏障，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦基底核，視丘下核等神經(jīng)核被黃染，導(dǎo)致腦性癱瘓。5、早產(chǎn)兒潛在并發(fā)癥有哪些？譚星回答：核黃疸、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸暫停6、什么是呼吸暫停？彭藝嫻回答

12、：呼吸停止20S或更長(zhǎng)時(shí)間稱(chēng)作呼吸暫停，多伴有青紫或呼吸減慢7、早產(chǎn)兒置溫箱中，如何根據(jù)體重調(diào)節(jié)溫箱溫度？出生 暖箱溫度 相對(duì)體重35343332濕度1.0出生10天內(nèi)10天后3周后5周后 1.5出生10天內(nèi)10天后4周后55%-2.0出生2天內(nèi)2天后3周后65%2.5出生2天內(nèi)2天后 8、新生兒管飼的注意事項(xiàng)？梁月文回答：管飼按時(shí)按量，每次管飼前證實(shí)胃管在胃內(nèi)，妥善固定，防脫出，每周更換鼻飼管三、護(hù)士長(zhǎng)姚麗娟對(duì)本次查房進(jìn)行分析和總結(jié)：本次查房嚴(yán)珊媛、胡慧她們做了充分的準(zhǔn)備，雖然是普通的教學(xué)查房，但是她們認(rèn)真學(xué)習(xí)了早產(chǎn)兒護(hù)理的所有相關(guān)資料，還在網(wǎng)上查閱最新進(jìn)展，并

13、且很流暢，條理清晰，護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施列舉比較充分、全面。通過(guò)本次查房，主要是讓大家熟悉早產(chǎn)兒的專(zhuān)科知識(shí)與專(zhuān)科操作，希望大家能做到學(xué)以致用，在臨床工作中更好的運(yùn)用，進(jìn)一步提高我們的護(hù)理質(zhì)量。請(qǐng)考評(píng)組護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)，我們會(huì)虛心聽(tīng)取，不斷改進(jìn)我們的工作。四、考核組人員講評(píng)：1、戴可蓉護(hù)士長(zhǎng)：我點(diǎn)評(píng)一級(jí)護(hù)士對(duì)護(hù)理措施不行系、不具體，沒(méi)有心理護(hù)理；二級(jí)護(hù)士未檢查呼吸機(jī)管道是否完好通暢，呼吸道管理措施不全面2、朱慧娟護(hù)士長(zhǎng)：新生兒科做了充分的準(zhǔn)備，做了PPT，擴(kuò)大學(xué)習(xí)的面，下面我就查房存在的問(wèn)題提出我的建議：（1）本次查房的亮點(diǎn)：責(zé)任護(hù)士很有親和力；二、三級(jí)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。三級(jí)護(hù)士對(duì)一二級(jí)護(hù)士有具體的評(píng)價(jià)與總結(jié)。（2）存在的不足：一級(jí)護(hù)士應(yīng)提出需解決的問(wèn)題，要注意條理性出院指導(dǎo)不需要三級(jí)護(hù)士針對(duì)一二級(jí)的存在的問(wèn)題進(jìn)行補(bǔ)充，可以更全面些，可以提出更多的新進(jìn)展與早期干