2018年衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管所有表格匯總

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息登記表法人代表： 主要負(fù)責(zé)人： 主管單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 所有制形式： 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)： 詳細(xì)地址：?jiǎn)挝宦?lián)系電話： 負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：登記診療科目：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期：年月日至年 月日實(shí)驗(yàn)室備案有效期：年月日至年月日職工總?cè)藬?shù)： 人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 人；醫(yī)技人員數(shù)： 人護(hù)士數(shù)：人； 其他：人。床位數(shù)： 牙科診椅數(shù)： 個(gè)體診所、村衛(wèi)生室醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書（鄉(xiāng)村醫(yī)生證）姓名 編碼：執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍。醫(yī)療廢物處置：自行處置、交醫(yī)療廢物集中式處置單位處置口； 醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)有、無口；醫(yī)療廢物處置記錄 有、無口；填表人： 填表日期：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：非法行醫(yī)和

2、非法米供血巡訪記錄表單位名稱（或者巡訪地點(diǎn)）法定代表人/負(fù)責(zé)人地 址聯(lián)系電話巡訪中發(fā)現(xiàn)：（注：是“否X） 1.未取得有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自開展診療活動(dòng)。 1.1無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證超過有效期。 1.3實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致。 2.未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事診療活動(dòng)。 3. 等人未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書從事護(hù)理活動(dòng)。 4.是否超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)診療科目范圍 開展診療活動(dòng)。 5.是否存在非法買賣血液或血漿的現(xiàn)象。 6.是否存在在社區(qū)、農(nóng)村以“義診”名義，開展非法診療活動(dòng)。 7.未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)。備注：存在其它問題的另附詳細(xì)情況說明

3、。陪同檢查人員:衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員:年 月 日填表人： 填表日期：計(jì)劃生育基本信息登記表法人代表： 主要負(fù)責(zé)人： 主管單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 所有制形式： 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)： 詳細(xì)地址：?jiǎn)挝宦?lián)系電話： 負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期：年月日至年 月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證（副本）核準(zhǔn)有計(jì)劃生育專業(yè)：無，有口；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證有效期 年月 日至年月日：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪口、避孕藥具服務(wù)口、避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查口、 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器（環(huán)）、人工流產(chǎn) （吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)口）、其他生殖保健服務(wù)項(xiàng)目口 母嬰保健執(zhí)業(yè)許可證有

4、效期：年月日至年月日母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)口母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員數(shù)： 人；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員數(shù)： 人超聲診斷設(shè)備臺(tái)數(shù)： 臺(tái)； 床位數(shù)： 計(jì)劃生育相關(guān)信息巡查記錄表單位名稱（或者巡查地點(diǎn)） 法定代表人/負(fù)責(zé)人地 址聯(lián)系電話巡查中發(fā)現(xiàn)：（注：是“否X） 1.未取得有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自開展 B超、終止妊娠、放取環(huán)等診療活動(dòng)。 1.1無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證超過有效期。 1.3實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致。 2.未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。 3.未取得計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證或未核準(zhǔn)登記計(jì)劃生育

5、專業(yè)開展放取環(huán)等計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。 4.是否超出核準(zhǔn)登記的計(jì)劃生育項(xiàng)目開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。 5.是否超出核準(zhǔn)登記范圍開展 B超、不育癥診治等診療活動(dòng)。 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B超室、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室是否張貼有禁止“兩非”標(biāo)識(shí)。 7.醫(yī)師是否未經(jīng)注冊(cè)婦產(chǎn)科專業(yè)而從事婦科診療、終止妊娠手術(shù)、放取環(huán)等診療活動(dòng)。 8.護(hù)士未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事終止妊娠手術(shù)、放取環(huán)等診療活動(dòng)。備注：存在其它問題的另附詳細(xì)情況說明。陪同檢查人員:年 月 日衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員:年 月 日衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記注：對(duì)食源性疾病、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血） 問題后的處置方式（如報(bào)告衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容）

6、。機(jī)構(gòu)名稱：年度序號(hào)巡杳地點(diǎn)與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡杳日期巡杳人備注、計(jì)劃生育開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)學(xué)?；拘畔⒌怯洷韺W(xué)校名稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人） 聯(lián)系電話 教職工人數(shù)人身份證 電子郵箱學(xué)生人數(shù)人男生人女生人1、是否寄宿制學(xué)校是 住校人數(shù)人 否2、是否設(shè)立衛(wèi)生室 是 否（若否直接進(jìn)入第3條） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 有 無衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員人 有效執(zhí)業(yè)證、資格證人3、是否設(shè)立保健室是否（若否直接進(jìn)入第4條）專職或兼職保健教師人4、 學(xué)校生活飲用水供水方式：市政供水 自建設(shè)施集中式供水 二次供水 分散式供水；5、 提供學(xué)生飲水：是（開水、桶裝水、直飲水 其他_）否6、 學(xué)生

7、教室間人均面積 （標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)1.15平方米 中學(xué)1.12平方米）教室最少設(shè)2種不同型號(hào)的課桌椅或可調(diào)式課桌椅是否7、 學(xué)生宿舍有間無&廁所有 無（若無直接進(jìn)入是否為無害化衛(wèi)生廁所是蹲位設(shè)置符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)是生1個(gè)/30人）洗手設(shè)施有 無9、 圖書館（閱覽室）口有間10、 體育館有間9條）否否（標(biāo)準(zhǔn)：女生1個(gè)/15人、男無無學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡訪記錄表學(xué)校名稱：負(fù)責(zé)人：地 址：電 話： 巡訪中發(fā)現(xiàn)：（注:有“無X）1.制度制定情況：有傳染病疫情報(bào)告登記及管理制度專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案2傳染病防控工作落實(shí)措施：班級(jí)晨檢登記本；因病缺勤追蹤登記本（若無則直接進(jìn)入第條）， 病因登記，

8、傳染病患者追蹤，患傳染病學(xué)生康復(fù)登記，患傳染病學(xué) 生返校時(shí)間登記；傳染病報(bào)告登記本；新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記 錄本學(xué)生健康檔案 每年實(shí)施學(xué)生健康體檢3. 醫(yī)療廢棄物：（若無則直接進(jìn)入4條）自行焚毀，專業(yè)公司回收，直接丟垃圾池，有處置記錄。4. 學(xué)生宿舍衛(wèi)生：（若無則直接進(jìn)入5條）人均面積3m2, 口一人一床，通風(fēng)良好，干凈整潔，有廁所，有盥洗設(shè)施5. 健康教育：開設(shè)健康教育課，有教師，教案，有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄，每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)。6. 學(xué)校生活飲用水：供水方式：（若無則以下留空）市政供水；自建設(shè)施集中式供水：水源有防護(hù)設(shè)施，周圍環(huán)境衛(wèi)生良好，有消毒設(shè)施，水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；二次供水：

9、蓄水池井 加蓋，上鎖，定期清洗、消毒記錄本，水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；分散式 供水；提供學(xué)生飲水：（若無則以下留空）保溫桶桶裝水直飲水開水保溫桶加蓋，上鎖，有清洗記錄；生產(chǎn)許可證，水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告，飲水機(jī)清洗消毒記錄本;生產(chǎn)許可證，衛(wèi)生許可批件水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告其他:陪同檢查人員:年 月曰衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員:年 月曰集中式供水單位基本信息登記表供水單位名稱： 法定代表人或負(fù)責(zé)人： 供水單位主管部門： 聯(lián)系電話： 供水單位成立時(shí)間： 投產(chǎn)時(shí)間： 日設(shè)計(jì)最大供水量： 噸日平均供水量 噸，供水人口： 人在崗職工人數(shù)：人 其中：供、管水人、持健康合格證人衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人衛(wèi)生許可證有（有效期限 年月日至 年月日）無水源類型

10、：江河 水庫湖泊 泉水井水 其他水源取水點(diǎn)衛(wèi)生防護(hù)情況：水處理：完全處理 不完全處理 沒有處理水處理設(shè)施：沉淀池、混凝池、過濾池、消毒設(shè)施 消毒方式_ 涉水產(chǎn)品（包括管材、管件、凈水劑、消毒劑、消毒設(shè)施等名稱）：涉水產(chǎn)品是否取得衛(wèi)生許可批件水質(zhì)檢驗(yàn)：有無 檢驗(yàn)方式：自檢 送檢自檢項(xiàng)目：送檢項(xiàng)目：生活飲用水衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表單位名稱 法定代表人/負(fù)責(zé)人 _地 址 水源類型：地表水地下水聯(lián)系電話 供水人口（萬人）： _巡查中發(fā)現(xiàn)：（注：是“否X） 1、供水單位取得有效生活飲用水衛(wèi)生許可證。 2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度。 3、有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和應(yīng)急處理預(yù)案。 4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：輸、配水設(shè)備，水質(zhì)處 理劑，防護(hù)材料，消毒劑，產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明。 5、水源地取水點(diǎn)衛(wèi)生防護(hù)符合要求。 6、水源周圍是否有污染源。污染源： 7、對(duì)水質(zhì)采取凈化處理措施。&對(duì)