急救藥物選擇

1、13:32:59急救藥物選擇一、升壓藥二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及其拮抗劑三、解毒藥四、抗菌藥物的選擇與合理應用13:32:59第一節(jié)升壓藥 (Hyperensort) 升壓藥為抗休克的血管活性藥，其主要興奮a-腎上腺素能受體，使血管收縮血壓上升；興奮1-腎上腺素能受體使心肌收縮力增強，心率加速，心排量增加，也可使血壓上升.13:32:59第一節(jié)升壓藥 (Hyperensort)升壓藥a-腎上腺素能受體興奮血管收縮1-腎上腺素能受體心肌收縮力增強，心率加速，心排量增加血壓上升血壓上升13:32:59多巴胺（Dopamine） 多巴胺又名3-羥酪安，為體內合成腎上腺素的前體，是一種內源性兒茶酚胺，在肝臟和腎

2、臟進行代謝分解.13:32:59藥理作用 多巴胺具有-受體激動作用，也有一定a-受體激動作用，其作用的多樣性隨劑量而改變，隨個體差異 .13:32:59藥理作用在每分鐘0.52g/kg的小劑量時，興奮多巴胺受體，使外周血管阻力降低,血壓下降,腎血流和Na+排出量增加 .13:32:59藥理作用在每分鐘24g/kg時,興奮1受體，使心排量增加；每分鐘在5g/kg時，a-受體激活，使血管收縮. 13:32:59藥理作用 每分鐘至10g/kg時則a-受體興奮作用顯著導致全身血管床動、靜脈收縮，血壓升高，腎動脈也開始收縮，尿量逐步減少.13:32:59藥理作用 當每分鐘20g/kg時，a-受體強烈興奮

3、，可逆轉其腎、腸系膜血管擴張作用，而導致腎、腸系膜血管收縮，血流量減少.13:32:59藥理作用 故小劑量多巴胺興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，使其擴張，血流增加。同時作用于腎小管使其對Na+重吸收受到抑制，并抑制醛固酮的生成起排鈉、利尿作用。對心臟起正性肌力作用，可使心肌收縮力增強，心輸出量增多，而心率不增快； 13:32:59藥理作用 當大劑量使用時不但心率可加快，甚至會引起室性或室上性心動過速。但有時血壓升高可反射性使心率減慢。對肺動脈高壓病人，由于多巴胺可升高肺動脈壓，需慎用，或于肺動脈擴張藥聯合應用較合理。13:32:59適應癥 1、各種類型休克 2、心臟手術 3、

4、長時間機械輔助呼吸4、心力衰竭 13:32:59禁忌證與注意事項1、對嗜鉻細胞瘤和心室顫動時不宜用此藥，孕婦慎用.2、多巴胺系酸性藥物不能加入碳酸氫鈉或其他堿性藥物中靜滴，否則會失去活性.13:32:59禁忌證與注意事項3、多巴胺大劑量使用可引起血管強烈收縮；而小劑量使用時血管擴張，可導致低血壓，因此，使用該藥應注意監(jiān)測循環(huán)功能、尿量和一般狀況.13:32:59禁忌證與注意事項4、多巴胺僅供靜脈內應用，一旦漏至皮下，可引起皮膚組織壞死. 5、使用多巴胺之前或同時，應補足血容量和糾正酸中毒.13:32:59禁忌證與注意事項6、當大劑量快速應用時，可以發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、呼吸加速和快速性心律失常

5、，少數有心絞痛、心動過緩和傳導阻滯，一旦出現，減量或停藥即可消失.13:32:59禁忌證與注意事項7、由于多巴胺在體內轉變?yōu)槿ゼ啄I上腺素，故對有周圍血管病史患者應用此藥時，需密切觀察肢體色澤、溫度變化，以防肢體嚴重缺血、壞死等。13:32:59禁忌證與注意事項8、多巴胺需避光保存，易氧化，變色后不可應用。13:32:59劑量與用法 一般以每分鐘25g/kg較宜，可依血壓變化和個體差異增減，臨床以40100mg加入5%葡萄糖250500ml靜脈滴注. 13:32:59多巴酚丁胺(Dobutamine) 為選擇性心臟1受體激動劑，是多巴胺的前體。13:32:59藥理作用 主要為選擇性1受體激動劑，

6、能增強心肌收縮，增加心排血量，使心率略有增加. 13:32:59藥理作用 它對2受體和a-受體有輕度興奮作用。對心臟的正性肌力作用強度與年齡成反比，但有明顯強心作用，使心輸出量和心臟指數都增加，而外周血管總阻力有明顯下降，較多巴胺效能為好。13:32:59適應癥1、充血性心力衰竭 2、心臟手術后低排綜合征 3、急性心肌梗死并低心排量 4、感染性休克 5、其他休克13:32:59禁忌證與注意事項1、特發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病乃屬禁用，對原有高血壓患者使用該藥時需注意監(jiān)測血壓. 13:32:59禁忌證與注意事項2、本藥與其他-受體興奮劑一樣，也可引起心動過速和室性心律失常，尤其當每分鐘劑量超過20g

7、 /kg時更應注意.13:32:59禁忌證與注意事項3、個別患者有心悸、氣急、惡心嘔吐、頭痛、胸痛等，輸入較大劑量(每分鐘15g /kg)后10分鐘有尿急感，在減量或停藥后自行消失.13:32:59禁忌證與注意事項4、多巴酚丁胺靜脈滴注后12分鐘起效，10分鐘達高峰，半衰期僅2分鐘，需持續(xù)滴注，不宜突然停用.13:32:59劑量與用法 常用劑量每分鐘為2.510g /kg，最大劑量不宜超過40g /kg。而對慢性心衰應從小劑量0.5g /kg開始，觀察無反應，逐步增量。一般以20100mg多巴酚丁胺加入5%葡萄糖或生理鹽水稀釋靜脈滴注。13:32:59酚 妥 拉 明 又名芐胺唑啉(Rigiti

8、ne)，是典型的a-腎上腺素能阻滯劑，在肝臟中代謝，10%由尿排出。13:32:59藥理作用1、a-受體阻滯作用 2、直接擴張血管作用 3、增加心肌收縮作用4、對胰島素作用 13:32:59適應證1、充血性心力衰竭2、高血壓急癥 3、肺動脈高壓 4、急性心肌梗死 13:32:59適應證5、心臟手術后低排綜合征 6、休克 7、嗜鉻細胞瘤診斷與術中術后高血壓危象控制等，酚妥拉明能獲理想效應13:32:59禁忌癥與注意事項1、血容量不足血壓低者不宜應用.2、用量過大可出現低血壓、心動過速、胃腸道反應等.13:32:59劑量與用法 靜滴以0.1mg/分鐘速度開始，逐步增加，最高可達2mg/分鐘。靜注劑

9、量為25mg稀釋于2550%葡萄糖液2050ml中，以0.3mg/分鐘速度緩慢推注，需嚴密觀察血壓和心臟情況.13:32:59鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及其拮抗劑 鎮(zhèn)靜藥依據劑量大小而對中樞神經系統(tǒng)產生不同程度抑制作用。 13:32:59鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及其拮抗劑安 定（Valium）13:32:59藥理作用 1、安定能與中樞神經細胞膜的安定受體結合，同時與r-氨基丁酸(GAB A)的調節(jié)蛋白偶聯，使調節(jié)蛋白失去抑制GABA能力而導致活化. 13:32:59藥理作用2、安定的肌肉松弛作用是由于抑制脊髓中間神經元活動，從而減弱多種反射. 3、安定尚有擴張小動脈、小靜脈,降低外周血管阻力舒張冠狀血管，增加冠脈流量，降低

10、耗氧量. 13:32:59藥理作用4、安定容易通過胎盤屏障，5分鐘達高峰，有可能出現“嬰兒松軟綜合征”(Floppy infant syndrome).13:32:59適應癥1、抗癲癇，靜注安定是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，尤其在腦復蘇過程。2、使用呼吸機發(fā)生人機對抗時可靜注或與嗎啡交替使用，以減少成癮性。13:32:59適應癥3、各種原因引起肌肉痙攣現象4、失眠、焦慮癥及各種神經官能癥5、麻醉前用藥和全身麻醉誘導劑13:32:59禁忌癥與注意事項1、重癥肌無力、分娩、哺乳期、青光眼者乃屬禁用。2、快速靜注安定可對心血管及呼吸產生抑制作用，對老年及嬰幼兒應予注意。13:32:59禁忌癥與注意事

11、項3、長期應用安定可出現中樞神經系統(tǒng)抑制表現:如嗜睡、協調下降,記憶和回憶力喪失等. 13:32:59劑量與用法靜注或肌注，一次1020mg，每日13次；口服一次2.55mg，每日3次，總量不得超過25mg。癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)可以3050mg加入5%葡萄糖250ml靜滴。13:32:59納洛酮 納洛酮(NLX)為阿片受體拮抗劑，在抗休克和抗呼吸抑制時有很好療效的急救藥物。13:32:59藥理作用納洛酮抗休克效應有如下幾方面。(1)直接興奮心??；(2)直接收縮血管；(3)通過腎上腺髓質及(或)腎上腺素能神經釋放的兒茶酚胺介導作用；13:32:59藥理作用(4)抑制脂質氧化；(5)穩(wěn)定溶酶體膜，

12、減少心肌抑制因子(MDF)釋放；(6)影響Ca2+流動；(7)抑制血小板聚集等。13:32:59適應癥1、休克 2、治療呼吸抑制 3、酒精中毒 4、腦卒中 5、慢性阻塞性肺部疾患6、新生兒和嬰兒呼吸抑制 7、催醒 13:32:59禁忌證與注意事項1、納絡酮雖毒性低、副作用小但在使用過程中少數病人可出現嚴重高血壓、肺水腫和心律失常等. 2、由于納絡酮半衰期短，一次用藥后還可重復出現呼吸抑制，必要時宜持續(xù)靜滴或反復靜注.13:32:59劑量與用法 靜注：成人0.4mg0.8mg或10g /kg，必要時每隔15分鐘重復，直至達到預期效果。13:32:59解 毒 藥 包括一般解毒藥和特殊解毒藥。前者通

13、過中和、氧化、吸附、凝固、沉淀等理化作用發(fā)揮其解毒效應，其特異性小，解毒效力低；后者具有特異性藥理拮抗解毒作用，其專一性強，解毒效能高，但常有一定毒副反應。13:32:59農藥中毒解毒藥 以殺蟲劑有機磷農藥中毒最常見，多用莨菪類藥對抗。13:32:59藥理作用 有機磷脂類農藥的化學結構與乙酰膽堿相似，它具有親電子性的磷和具有帶正電荷的部位，當有機磷農藥進入機體后，帶正電荷部位與膽堿酯酶帶負電荷陰離子部位結合，生成不易被水解的磷?；憠A酯酶，失去催化乙酰膽堿水解的活性，從而使乙酰膽堿在神經末梢大量蓄積，出現一系列中毒表現。13:32:59解毒劑1、拮抗劑:莨菪類又稱抗膽堿能藥物，如硫酸阿托品(A

14、tropinesulfate)山莨菪堿(Anisodamine)，其天然提取稱654-1，人工合成稱654-2；東莨菪堿(Scopolamine)。2、膽堿酯酶復能劑：常用解磷定(PAM)；氯磷定(PAM-CI)、雙復磷13:32:59副作用與注意事項1、阿托品等抗膽堿藥使用后有口干、眩暈，劑量大時瞳孔散大、視力模糊、皮膚潮紅、心率加快、排尿困難；過量呈興奮、煩躁、譫望、幻覺、驚厥。2、腦出血及青光眼者忌用。13:32:59副作用與注意事項3、常見過敏反應有接觸性皮炎和結膜炎，也有報告阿托品有全身性過敏反應。4、膽堿酯酶復能劑，部分病人用藥后有乏力、頭暈、頭痛、惡心、復視等副反應。大劑量氯磷定

15、可引起癲癇樣發(fā)生。13:32:59劑量與用法 阿托品對有機磷農藥中毒：輕度13mg、中度25mg、重度510mg，靜注每515分鐘1次，直至阿托品化減量維持。對氨基甲酯類農藥中毒，輕、中度0.51mg，重度12mg，每24小時1次。13:32:59金屬中毒解毒藥 此類解毒藥多為金屬絡合劑，又稱鰲合劑13:32:59藥理作用 依地酸二鈉鈣(CaNa2-EDTA)與金屬離子相絡合而生成穩(wěn)定的水溶性金屬絡合物，從尿中排出；二巰基丙醇(BAL)能與金屬及大量金屬毒物形成不易離解的絡合物由腎排出；青霉胺(Penlicillamine, PCA)系含巰基的氨基酸對金屬有絡合作用 13:32:59解毒劑 1

16、、依地酸二鈉鈣主要用于穩(wěn)定常數(logK)在10.0以上各種金屬中毒。2、二巰基丙醇主要用于急性砷、汞、金、鎳、鉍、鉻、銅等中毒；對放射性釙中毒有效。13:32:59解毒劑 3、青霉胺為銅、金中毒首選藥。對鐵中毒、肺纖維化有治療作用，也可用于類風濕性關節(jié)炎等。13:32:59副作用與注意事項 1、依地酸二鈉鈣大劑量應用能導致中毒性腎病，其機理可能與腎臟酶系統(tǒng)中金屬離子(如鋅、錳、鐵等)被絡合有關 13:32:59副作用與注意事項2、二巰基丙醇不良反應有惡心、嘔吐、心悸、血壓升高，眼、鼻、口、皮膚感覺異常，流淚、視力模糊、肢體麻木、蕁麻疹等，對肝、腎有損害，宜使尿堿化 13:32:59副作用與注

17、意事項3、青霉胺常見不良反應有惡心、嘔吐、納差、味覺障礙、頭暈、乏力等，嚴重者可出現發(fā)熱、皮疹、白細胞和血小板減少、蛋白尿，偶見狼瘡樣反應，肺出血,青霉胺與青霉素有交叉過敏現象，故用藥前作過敏試驗。青霉胺尚能影響維生素B6合成。13:32:59劑量與用法1、依地酸二鈉鈣肌注0.250.5 Bid 。靜注0.51.0 qd?？诜?.02.0 Bid。2、二巰基丙醇急性中毒2.55.0mg/kg，q4h，2天后減量，行深部肌注。3、青霉胺每日1g分34次PO，57天為一療程。13:32:59抗菌藥物選擇與合理應用 自抗生素問世以來，一些感染性疾病得到了有效治療，挽救了許多感染病人的生命。13:32

18、:59抗菌藥物的選擇一、病原菌確立后的治療1、對懷疑有感染的病人，應盡量在應用抗菌藥物之前，采集痰、血液、胸水及其他體液或膿性分泌物作病原學檢查，包括涂片和培養(yǎng)。 2、致病菌確立后應根據藥物敏感試驗及時調整用藥13:32:59抗菌藥物的選擇3、多數情況下，體外藥敏試驗結果和臨床療效是符合的，符合率約7080%，但有時尚需結合臨床原有治療效果綜合考慮。 13:32:59抗菌藥物的選擇4、肺炎鏈球菌對青霉素仍相當敏感。多數菌株在青霉素0.22g/ml或以下時即被抑制。 13:32:59抗菌藥物的選擇 因此，目前對于肺炎鏈球菌感染，仍應首選青霉素進行治療。對于金葡菌感染，90%的菌株對青霉素耐藥，對

19、苯唑青霉素等的耐藥率也在增加，約50%左右。但目前對金葡菌感染的治療，仍主張選用苯唑青霉素、鄰氯青霉素等耐酶青霉素加一種氨基糖甙類藥物。 13:32:59抗菌藥物的選擇 耐甲氨苯青霉素的金葡菌(MRSA)感染現已引起重視，此類感染在國外已占金葡菌感染的3053% 13:32:59抗菌藥物的選擇 由于MRSA對大多數-內酰胺類抗生素均耐藥，故目前治療一般首選萬古霉素，每日1.52g，不超過4g，療程57天，不超過14天。 13:32:59抗菌藥物的選擇 先鋒美他醇對MRSA感染也有效，每日46g，分2次靜脈給藥。對于綠膿桿菌感染，可用氧哌嗪青霉素或羥芐青霉素加用一種氨基糖甙類藥物。 13:32:

20、59抗菌藥物的選擇 頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪和頭孢他啶(復達欣)等第三代頭孢菌素對綠膿桿菌效果較好，尤以復達欣效果更為明顯，嚴重病人可加用一種氨基糖甙類藥物。 13:32:59抗菌藥物的選擇 對于肺炎克雷伯桿菌菌的大腸桿菌等其他革蘭氏陰性桿菌，可選廣譜半合成青霉素或頭孢菌素，包括頭孢唑啉、頭孢拉定和第二、第三代頭孢菌素，加一種氨基糖甙類藥物。但肺炎克雷伯桿菌對氨芐青霉素一般耐藥。13:32:59二、病原菌未明患者的治療目前，臨床上應用抗菌藥物是根據病史、臨床表現、胸部X線和血液白細胞檢查等，作出臨床診斷，然后憑經驗用藥。同時，作細菌培養(yǎng)者，至少也需要2448小時才能得到結果。因此，對于病原

21、菌未明的感染患者，如何選好用好抗菌藥物至關重要。13:32:59二、病原菌未明患者的治療目前，臨床上應用抗菌藥物是根據病史、臨床表現、胸部X線和血液白細胞檢查等，作出臨床診斷，然后憑經驗用藥。同時，作細菌培養(yǎng)者，至少也需要2448小時才能得到結果。因此，對于病原菌未明的感染患者，如何選好用好抗菌藥物至關重要。13:32:59二、病原菌未明患者的治療 首先應根據發(fā)病情況和病情特點判斷系醫(yī)院外感染抑或醫(yī)院內感染。前者一般以革蘭陽性球菌占多數，主要為肺炎鏈球菌，其次為金葡菌、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯桿菌等，肺炎支原體感染也較常見。13:32:59二、病原菌未明患者的治療 可選用青霉素或第

22、一代頭孢菌素，嚴重病例加用氨芐青霉素或氨基糖甙類藥物。如對青霉素過敏，可選用復方新諾明、林可霉素或紅霉素，但不能單用慶大霉素等氨基糖甙類藥物。 13:32:59二、病原菌未明患者的治療 懷疑金葡菌感染，則應使用耐酶半合成青霉素或第一代頭孢菌素，也可用紅霉素、萬古霉素或環(huán)丙沙星等13:32:59二、病原菌未明患者的治療 醫(yī)院內感染，一般以革蘭氏陰性桿菌為主，主要為綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌和不動桿菌等，可選用廣譜半合成青霉素或頭孢菌素加氨基糖甙類，如慶大霉素或丁胺卡那霉素加氧哌嗪青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加頭孢唑啉或頭孢拉定或第二、三代頭孢菌素，也可使用氧氟沙星、環(huán)丙沙星等氟

23、喹諾酮類藥物。 13:32:59二、病原菌未明患者的治療 對于支氣管、肺部感染也可根據病情分為輕、中、重度。輕度感染可能的致病菌包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體和嗜肺軍團菌，經驗治療的理想藥物是紅霉素等大環(huán)內酯類藥物，口服或靜脈滴注。 13:32:59二、病原菌未明患者的治療 中、重度感染致病菌除上述3種微生物外，還有需革蘭陰性桿菌，例如流感嗜血桿菌腸桿菌屬和假單胞孢菌也是可能的致病菌，可選用紅霉素加具有抗綠膿桿菌作用的第3代頭孢菌素，如頭孢哌酮或頭孢他啶等。應用氟喹諾酮類藥物也有較好療效。 13:32:59二、病原菌未明患者的治療 膽道感染者以革蘭氏陰性桿菌為多，可選用氨芐青霉素、氨基糖甙類、頭孢

24、菌素或喹諾酮類藥物。腹、盆腔感染者，多為混合感染，其中革蘭氏陰性桿菌多見，可選用廣譜半合成青霉素或頭孢菌素加氨基糖甙類藥物，氟喹諾酮類藥物也可應用。13:32:59抗菌藥物的合理使用一、掌握適應證二、掌握抗菌藥物的作用特點三、聯合用藥13:32:59抗菌藥物的合理使用聯用的指征有：(1)嚴重感染：如敗血癥、細菌性心內膜炎、感染性休克等；(2)混合感染：如COPD、燒傷、化膿性腹膜炎等；13:32:59抗菌藥物的合理使用(3)病情危重而感染原因未明者；(4)為減少或延緩耐藥性的產生，如結核?。?5)中性粒細胞缺乏或免疫缺陷者。 13:32:59抗菌藥物的合理使用 除結核病以外，聯用以二聯為主，避免不必要的三聯和四聯，否則反易引起不良反應增多。 潔霉素與紅霉素之間有拮抗作用，不能合用。13:32: