心力衰竭的管理

1、心力衰竭的管理心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到晚期的一組綜合征，隨著心血管診療技術(shù)和介入治療的不斷推陳出新，在心血管疾病事件鏈的始動階段，對于危險(xiǎn)因素及各種心血管疾病能以多種方式得到最大程度的救治，然而，隨著心血管疾病幸存人群的增多，最終發(fā)展到心力衰竭的患者也與日俱增，心衰目前已成為心血管領(lǐng)域最難攻克的"堡壘！目前所有心血管領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展幾乎都圍繞著心衰這個(gè)熱點(diǎn)課題。心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，心衰患者除進(jìn)行規(guī)范藥物治療之外，更需要多學(xué)科的綜合管理。建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)包括心臟?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師，來提高心衰診治水平，降低心衰患者死亡率,減少住院次數(shù)，改善

2、生活質(zhì)量。心衰的管理應(yīng)以患者為中心，遵循心衰指南及相關(guān)疾病指南，涉及住院前、住院中、出院后的多個(gè)壞節(jié)。包括急性期的救治、慢性心衰治療的啟動和優(yōu)化、合并癥的診治、有計(jì)劃和針對性的長期隨訪、運(yùn)動康復(fù)、生活方式的干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等。這需要多學(xué)科的支持，做好此項(xiàng)工作是心衰診治體系中必不可少的部分。一、心衰管理的內(nèi)容心衰患者的管理目標(biāo)是提供一個(gè)"無縫的”醫(yī)療保健體系,這個(gè)體系包括貫穿醫(yī)療保健全程的社會和醫(yī)院。管理的內(nèi)容包括:(1)優(yōu)化的藥物和器械裝置的管理；(2)充分的患者教育,特別強(qiáng)調(diào)依從性和自我保?。?3)患者參與癥狀的監(jiān)測和利尿劑的彈性使用；(4)出院

3、后的隨訪;(5)失代償發(fā)作時(shí)促進(jìn)就醫(yī)；(6)對體重、營養(yǎng)狀態(tài)、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量或?qū)嶒?yàn)室所見不明原因的變化進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)的干預(yù)；(7)獲得先進(jìn)的治療選擇；(8)對患者和家人提供心理支持1,2。二、出院及隨訪計(jì)劃心衰患者出院后2-3個(gè)月內(nèi)死亡率?口再入院率高達(dá)15%和30%，因此將出院后早期心血管事件高發(fā)這一時(shí)期稱為心衰的易損期3。這個(gè)易損期可以通過協(xié)調(diào)出院計(jì)劃來解決45?；颊叩某鲈簶?biāo)準(zhǔn)至少包括血流動力學(xué)穩(wěn)定、腎功能穩(wěn)定且基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物穩(wěn)定24小時(shí)以上。心衰患者出院后1-2周應(yīng)及時(shí)至心衰治療團(tuán)隊(duì)門診隨診，以便及時(shí)調(diào)整治療策略。ACCF/AHA指南更是推薦在心衰患者出院后3天內(nèi)即應(yīng)開

4、始電話隨訪6。所有心衰患者均應(yīng)制定具體的隨訪計(jì)劃，且具有可接受的、詳細(xì)的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理計(jì)劃，確保最佳的藥物治療和所有必要的依從性措施。心衰的隨訪內(nèi)容包括：(1)監(jiān)測癥狀、NYHA心功能分級、血壓、心率、心律、體重、腎功能和電解質(zhì);(2)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑是否達(dá)最大耐受或目標(biāo)劑量；(3)調(diào)整利尿劑的種類和劑量；(4)經(jīng)過3-6個(gè)月優(yōu)化藥物治療后,是否有ICD和CRT指征;(5)針對病因的治療；(6)合并癥的治療；(7)評估治療依從性和不良反應(yīng)；(8)必要時(shí)行BNP/NT-proBNP.胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等檢查，通常在規(guī)范化治療后3個(gè)月、臨床狀況發(fā)生變化以及每6個(gè)月1次的病情評估及時(shí)

5、進(jìn)行（9）關(guān)注有無焦慮和抑郁；（10）心臟專科醫(yī)生應(yīng)每年與患者進(jìn)行1次病情討論，審查當(dāng)前的治療方案，評估預(yù)后，制定后續(xù)治療方案或植入心臟輔助裝置或進(jìn)行心臟移植。病情和治療方案穩(wěn)定的慢性心衰患者可在社區(qū)或基層醫(yī)院進(jìn)行隨訪?；颊呓逃颊呷狈ψ晕夜芾淼闹R和技巧是心衰反復(fù)住院的重要原因之一。通過教育能提高患者的自我管理能力和藥物依從性。心衰患者教育包括：（1）了解心衰的病因、癥狀和疾病演變；（2）做出現(xiàn)實(shí)決策包括臨終治療的決定；（3）監(jiān)測和識別體征和癥狀的變化；（4）知道如何及何時(shí)聯(lián)系專業(yè)醫(yī)師；（5）按照專業(yè)建議，知道何時(shí)自我管理利尿治療和液體攝入；（6）了解藥物的適應(yīng)癥、劑量和副作用；（7）認(rèn)識常

6、見的副作用并知道何時(shí)通知專業(yè)醫(yī)師；（7）認(rèn)識手術(shù)/植入裝置的重要性和獲益；（8）認(rèn)識常見的手術(shù)/植入裝置并發(fā)癥并知道何時(shí)通知專業(yè)醫(yī)師。四、生活方式建議生活方式建議是自我保健教育的關(guān)鍵成分，雖然目前很少有證據(jù)表明,特定的生活方式建議可改善生活質(zhì)量或預(yù)后。應(yīng)給患者提供足夠的最新建議來做生活方式調(diào)整和自我保健的決定，理想的是對住院的那些患者，在出院前就開始給予生活方式的建議。信息應(yīng)根據(jù)個(gè)體需要因人而異,具體的生活方式建議包括：（1）戒煙和戒毒；（2）戒酒或避免過多飲酒，特別是酒精性心肌病患者；（3）監(jiān)測體重和預(yù)防營養(yǎng)不良；（4）限制鈉鹽的攝入（6g/天）;（5）避免過多液體攝入；（6）認(rèn)識需要改變液

7、體攝入如：在高溫和高濕、惡心/嘔吐時(shí)，增加攝入,嚴(yán)重心衰患者可考慮限制液體1.5-2L/天,以緩解癥狀和充血;（7）認(rèn)識睡眠問題及其與心衰的關(guān)系，并知道如何優(yōu)化睡眠。五、運(yùn)動康復(fù)研究顯示,通過運(yùn)動訓(xùn)練的體力調(diào)節(jié)可改善心衰患者的運(yùn)動耐力、健康相關(guān)的生活質(zhì)量，并降低心衰住院率7。單項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，運(yùn)動康復(fù)對全因死亡率或全因住院率的一級復(fù)合終點(diǎn)，有適度而非顯著的降低8。心衰患者,如無禁忌證，無論LVEF是否降低,都應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動，以改善癥狀、提高活動耐量9。穩(wěn)定的HFrEF患者進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。HFpEF患者進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可以改善峰值氧耗量、改善生活質(zhì)量及

8、舒張功能102。運(yùn)動康復(fù)禁忌癥包括急性冠脈綜合征早期、惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、急性心衰、未控制的高血壓、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病等。六、姑息治療和臨終關(guān)懷姑息治療包含癥狀控制、患者支持以及幫助患者及其家庭之間的溝通,應(yīng)在疾病軌跡早期介紹給患者并隨著疾病的進(jìn)展而逐步深入開展。應(yīng)當(dāng)與患者、心臟病專家、護(hù)士討論，將關(guān)注點(diǎn)從延緩疾病進(jìn)展轉(zhuǎn)向優(yōu)化生活質(zhì)量。如果患者要求，患者的家人應(yīng)當(dāng)參與這樣的討論13,14?；颊呷绶弦韵虑闆r，可考慮進(jìn)行姑息治療：（1）進(jìn)行性功能（身體的和精神的）下降，大多數(shù)日?；顒右蕾噭e人；（2）盡管優(yōu)化了藥物和非藥物治療，仍有嚴(yán)重的心衰

9、癥狀，生活質(zhì)量差；（3）盡管優(yōu)化了治療，仍頻繁住院或其他嚴(yán)重的失代償發(fā)作；（4）排除了心臟移植和機(jī)械循壞支持的可能；（5）心臟惡病質(zhì)。對于心衰患者姑息治療，應(yīng)著重盡可能好地改善和保持患者及其家人的生活質(zhì)量，直至其死亡。評估晚期心衰和其他疾病引起的癥狀（包括呼吸困難和疼痛），并注重緩解癥狀。對于患者及其家屬，給予充分的心理支持。晚期的護(hù)理計(jì)劃，要考慮到患者選擇死亡和復(fù)蘇地點(diǎn)的意愿。特定的治療和行動可減輕癥狀和改善生活質(zhì)量，但證據(jù)有限，包括：（1）嗎啡可用于減輕呼吸困難、疼痛和焦慮15;（2）提高吸入的氧濃度可緩解呼吸困難；（3）減少可降低血壓的心衰藥物以維持足夠的氧合作用；（4）停用對癥狀管理或健康相關(guān)生活質(zhì)量沒有即刻效果的藥物，例如降低膽固醇的藥物；（5）臨終時(shí)ICD的關(guān)閉。癥狀和生活質(zhì)量會隨著時(shí)間而變化，建議定期重新評估。總之，心衰的防治任重道遠(yuǎn)，其病因及病情復(fù)雜，需要多學(xué)科的協(xié)作和全方位的系統(tǒng)管理。心衰的病因千頭萬緒、合并癥紛繁復(fù)雜，其診治最能體現(xiàn)一個(gè)心血管中心的綜合診治水平，其內(nèi)涵涉及危險(xiǎn)因素的早期防控；病因的排查與鑒別；精準(zhǔn)基因檢測及心肌活檢；影像學(xué)的早期評估和診斷；規(guī)范的藥物治療和容量管理；慢性心衰患者的抗凝管理；缺血性心衰