醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理預(yù)案

1、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理預(yù)案第一章總則第一條 為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最 大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害，指導(dǎo)和規(guī)范我院各科室進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng) 急處置工作，保護(hù)病人和醫(yī)務(wù)人員身體健康，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī) 院感染管理辦法和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)規(guī)范的有關(guān) 規(guī)定，結(jié)合本 院實(shí)際情況，特制定本預(yù)案。第二條 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。第三條 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理遵循屬地管理、分級(jí)報(bào)告的原則。第二章工作原則第四條 本預(yù)案啟動(dòng)后,在應(yīng)急處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件的全過(guò)程中，應(yīng)貫穿 以下的工作原則：（一）以人為本，減少危害。當(dāng)本院突發(fā)醫(yī)院

2、感染暴發(fā)事件時(shí)，要把保障 患者和醫(yī)務(wù)人員的健康和生命安全作為首要任務(wù)，積極采取一切措施，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的擴(kuò)大化，最大程度地減少突發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件 對(duì)患者及社 會(huì)造成的損傷和危害。（二）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。在院長(zhǎng)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照分級(jí) 的職責(zé)要求，實(shí)行應(yīng)急處置的管理體制，根據(jù)崗位責(zé)任書的規(guī)定，將應(yīng)急處置 的各項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到具體人。（三）快速反應(yīng)，協(xié)同作戰(zhàn)。在本預(yù)案啟動(dòng)后，醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置組 織機(jī)構(gòu)必須即刻開始運(yùn)轉(zhuǎn)，各有關(guān)職能科室與臨床科室必須以全局利益為重，服從統(tǒng)一指揮、反應(yīng)靈敏、協(xié)調(diào)有序、使全院形成一個(gè)高效率處置醫(yī)院感染暴 發(fā)事件的堅(jiān)強(qiáng)集體。（四）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)

3、事件的監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)工作，積極采取措施， 防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的擴(kuò)大化或激化。第三章報(bào)告程序與時(shí)限第五條報(bào)告時(shí)限：（一）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12小時(shí)內(nèi)上報(bào)：1 .田級(jí)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件：（1） 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2） 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2. R級(jí)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件：（1） 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人 身?yè)p害后果。（二）發(fā)生以下情形時(shí)（I級(jí)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件）時(shí)，應(yīng)于 2小時(shí) 內(nèi)上報(bào)：（1） 10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病 原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大

4、公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。第六條 確定醫(yī)院感染暴發(fā)后，醫(yī)院責(zé)任報(bào)告人（感控科負(fù)責(zé)人）按規(guī)定實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直 報(bào)并向衛(wèi)生局和疾病預(yù)防中心報(bào)告。第四章 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置組織體系第七條 醫(yī)院建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理責(zé)任制，法定代表人為第一 責(zé)任人，落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、工作程序和處置工作，有效控制醫(yī)院感染暴 發(fā)。第八條 醫(yī)院內(nèi)各相關(guān)部門分工明確，反應(yīng)迅速，管理規(guī)范。（一）醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé)1、領(lǐng)導(dǎo)小組人員組成：組長(zhǎng)：院長(zhǎng)、法定代表人黨委書記、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)成 員：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理主任委員業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)后勤副院長(zhǎng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)2、職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本院的醫(yī)院感染暴發(fā)事件成立與否做出

5、本院最終判斷；決定本預(yù)案 是否啟動(dòng)及預(yù)案啟動(dòng)后的事件處置全過(guò)程的領(lǐng)導(dǎo)與管理工作；協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門 的現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生應(yīng)急處置工作，組織現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生應(yīng)急工作所需的各類保障服務(wù)；負(fù)責(zé) 監(jiān)督和管理應(yīng)急處置過(guò)程中的安全防護(hù)、疾病防治工作。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)專家組及職責(zé)1、技術(shù)專家組人員組成：組 長(zhǎng)：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理主任委員業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)部主任感控科科長(zhǎng)成 員：護(hù)理部、呼吸內(nèi)科、產(chǎn)科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科主任2、職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的級(jí)別提出建議；負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi) 生應(yīng)急處置方案和實(shí)施措施；負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)力量的 調(diào)度和指導(dǎo)工作；負(fù)責(zé)本預(yù)案的終

6、止及后期評(píng)估提出建議；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴 發(fā)事件的發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行評(píng)估；負(fù)責(zé)制定消除本次醫(yī)院感染暴發(fā)事件根源的衛(wèi)生 措施；負(fù)責(zé)制定防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的擴(kuò)大化或激化的方案和實(shí)施措施。（三）各相關(guān)部門的職責(zé)1 .各臨床科室醫(yī)院感染管理小組：立即召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，布置 本科室緊急開展醫(yī)院感染檢查工作，檢查本科室有無(wú)漏報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)院感染病例， 消除違反醫(yī)院感染制度的現(xiàn)象，堵塞可能導(dǎo)致醫(yī)院感染事故的漏洞，并根據(jù) 醫(yī) 院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組安排，調(diào)度技術(shù)力量，支持本院應(yīng)急處置醫(yī) 院感染暴發(fā)事件。2 .檢驗(yàn)科：承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作，注意保存菌種以備進(jìn)一步檢測(cè)分析。法定 傳染病的菌毒種或特殊的菌毒種要及

7、時(shí)送疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)復(fù)核、保存。3 .醫(yī)院感染管理科：在收到報(bào)告后的第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，協(xié)調(diào)有 關(guān)臨床科室進(jìn)行應(yīng)急處理和 進(jìn)行具體的技術(shù)指導(dǎo)，監(jiān)督檢查防控措施執(zhí)行情況； 協(xié)助醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測(cè)樣本的采集，病人分流轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中 的醫(yī)療監(jiān)護(hù)；指導(dǎo)臨床對(duì)相關(guān)人員采取醫(yī)學(xué)隔離措施，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采取消毒隔離措 施；協(xié)助組織對(duì)高危人群進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng)急體檢，協(xié)助做好事件的流行病學(xué)調(diào)查。 負(fù)責(zé)協(xié)助流調(diào)人員現(xiàn)場(chǎng)信息的收集、研制和上報(bào)工作。4 .醫(yī)務(wù)科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報(bào)后，應(yīng)立即組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室專 家對(duì)感染病例的確認(rèn)、診斷、治療等醫(yī)療救護(hù)等任務(wù)。并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi) 生應(yīng)急處置專家組的進(jìn)一步安

8、排，調(diào)度全院衛(wèi)生技術(shù)力量，進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā) 事件的應(yīng)急處置工作。5 .護(hù)理部：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報(bào)后，應(yīng)立即對(duì)相關(guān)臨床科室的護(hù) 理措施進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染方面的問(wèn)題要立即采取糾正措施，并根據(jù)醫(yī)院 感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置專家組的進(jìn)一步安排，調(diào)度全院護(hù)理力量，進(jìn)行醫(yī)院感 染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置工作。在醫(yī)院感染暴發(fā)期間，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā) 生原因、做好標(biāo)本采集、消毒隔離等醫(yī)院感染控制措施工作的實(shí)施，切斷傳播 途徑，保障護(hù)理人員的調(diào)配等。6 .設(shè)備科及藥劑科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報(bào)后，應(yīng)立即布置相關(guān)臨 床科室的醫(yī)療設(shè)備檢查、維修工作；做好醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理中額外需要的 防護(hù)服、呼吸面罩、

9、防護(hù)帽、口罩等防護(hù)設(shè)備的準(zhǔn)備工作，立即檢查本院藥劑 庫(kù)存狀況，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組的進(jìn)一步安排，提供應(yīng) 急藥劑、設(shè)備或進(jìn)行緊急采購(gòu)。7 .總務(wù)科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報(bào)后，做好醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理 中消毒隔離器具的供應(yīng)工作，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組的進(jìn) 一步安排，提供應(yīng)急器材或進(jìn)行緊急采購(gòu)。8 .醫(yī)院感染管理委員會(huì)：研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明 原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；研究、協(xié)調(diào)和 解決有關(guān)問(wèn)題。第五章預(yù)案的啟動(dòng)第九條 本預(yù)案的啟動(dòng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告程序和醫(yī)院感染暴發(fā)事件 認(rèn)定程序兩個(gè)部分，前者為后者的根據(jù)

10、。9 一）醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告程序1 .醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告程序的依據(jù)當(dāng)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上，符合醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件 時(shí)，應(yīng)視為 進(jìn)入醫(yī)院感染暴發(fā)事件狀態(tài)，立即啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告程序。2 .醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告程序及責(zé)任人(1)發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)病例的 所在臨床科室，應(yīng)由本科室的醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在醫(yī)院感染病例報(bào)告卡 上加注 緊急報(bào)告”字樣，務(wù)必在12小時(shí)之內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，報(bào)告卡必須 當(dāng)面交給醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人手上；如遇公休日或其它特殊原因不能當(dāng)面遞 交緊急報(bào)告卡，應(yīng)按照事先規(guī)定電話聯(lián)系方法進(jìn)行電話報(bào)告，并同時(shí)報(bào)院總值 班，院總值班

11、報(bào)告代班院領(lǐng)導(dǎo)。(2)微生物室在短時(shí)間之內(nèi)，在不同病人的同類標(biāo)本中三次檢出同一種病 原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體，或檢出特殊的、 重要的、多重耐藥的病原體，如耐甲氧西林/苯口坐西林的金黃色葡萄球菌 (MRSA)、耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA),務(wù)必在12小時(shí)內(nèi)電話 或當(dāng)面報(bào)告醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人。如遇公休日或其它特殊原因不能以電話或 當(dāng)面方式進(jìn)行報(bào)告的，應(yīng)按照事先規(guī)定的其它電話聯(lián)系方法進(jìn)行電話報(bào)告，同 時(shí)報(bào)院總值班，由院總值班報(bào)告代班院領(lǐng)導(dǎo)。(3)在收到醫(yī)院感染兼職監(jiān)測(cè)醫(yī)生的書面緊急報(bào)告或接到微生物室的電話 或當(dāng)面報(bào)告后，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人應(yīng)在 1小時(shí)之內(nèi)向本

12、院醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi) 生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)進(jìn)行電話報(bào)告，同時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)，另外還應(yīng)同時(shí) 向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科及總務(wù)科進(jìn)行通報(bào)，以有利于有關(guān)部門及時(shí)采取應(yīng) 急處置措施。(二)醫(yī)院感染暴發(fā)事件確認(rèn)程序1 .在醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告程序啟動(dòng)后， 醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo) 小組組長(zhǎng)應(yīng)在6小時(shí)之內(nèi)召開醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組緊急會(huì)議， 根據(jù)臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)生或微生物室的報(bào)告情況，研究確定是否啟動(dòng)本 預(yù)案。2 .在本預(yù)案啟動(dòng)后，應(yīng)由院長(zhǎng)在12小時(shí)之內(nèi)向市衛(wèi)生行政部門進(jìn)行報(bào)告3 .在本預(yù)案啟動(dòng)后，專家組必須在 6小時(shí)之內(nèi)召開會(huì)議，研究 制定醫(yī)院感 染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置方案和實(shí)施措施；負(fù)

13、責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處 置技術(shù)力量的調(diào)度和指導(dǎo)工作；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行評(píng)估； 負(fù)責(zé)制定消除本次醫(yī)院感染暴發(fā)事件根源的衛(wèi)生措施；負(fù)責(zé)制定防止醫(yī)院感染 暴發(fā)事件的擴(kuò)大化或激化的方案和實(shí)施措施。第十條 醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施（一）控制感染源。對(duì)病人和疑似病人應(yīng)積極進(jìn)行治療，必要時(shí)進(jìn)行隔離。（二）切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的感染途徑如空氣傳播、經(jīng)水或食 物傳播、經(jīng)接觸傳播、生物媒介傳播、血液及血制品傳播、輸液制品傳播、藥 品及藥液傳播、診療器械傳播和一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品傳播后，采取相應(yīng)的 控制措施。對(duì)感染源污染的環(huán)境必須采取有效的措施，進(jìn)行正確的消毒處置， 去除和殺滅病原體

14、。腸道感染病通過(guò)糞便等污染環(huán)境，因此應(yīng)加強(qiáng)被污染物品 和周圍環(huán)境的消毒；呼吸道感染病通過(guò)痰和呼出的空氣污染環(huán)境，通風(fēng)和空氣 消毒至關(guān)重要；而殺蟲是防止蟲媒傳染病傳播的有效途徑。（三）對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施。必要時(shí)對(duì)易感病人隔離治療，甚至?xí)和?接收新病人。有條件時(shí)可以考慮對(duì)易感病人采取必要的個(gè)人防護(hù)技術(shù)。（四）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng) 嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施； 明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不 發(fā)生新的醫(yī)院感染。（五）在調(diào)查處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定該醫(yī)院今后的防范 措施

15、。調(diào)查結(jié)束后應(yīng)盡快將調(diào)查處置過(guò)程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過(guò)，調(diào) 查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的得失。第十一條 醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施（一）開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢(shì)，及時(shí)采 取控制措施；（二）加強(qiáng)臨床上抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用;（三）加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督監(jiān)測(cè)；（四）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作；（五）加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè)和管理，如消毒及無(wú)菌操作、一次性無(wú) 菌醫(yī)療用品的管理、器械設(shè)備等；（六）嚴(yán)格探視制度和陪護(hù)制度；（七）加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理；（八）及時(shí)總結(jié)和反饋臨床上分離的病原體及其對(duì)

16、抗菌藥物的敏感性；（九）開展對(duì)醫(yī)院感染的宣傳教育。第十二條 預(yù)案終止：在醫(yī)院感染暴發(fā)事件的隱患或相關(guān)危險(xiǎn)因素被消除后, 距離本院最后一例醫(yī)院感染病例的最長(zhǎng)潛伏期也無(wú)新的病例出現(xiàn)，應(yīng)準(zhǔn)備進(jìn)入 本預(yù)案的終止程序。在醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置工作基本結(jié)束后，醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處 置領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)責(zé)成專家組對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行評(píng)估，做出本預(yù)案是否終止的專業(yè)性建議。并根據(jù)專家組的建議，召開醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急 處置領(lǐng)導(dǎo)小組與專家組聯(lián)席會(huì)議，研究確定本預(yù)案的終止問(wèn)題。第十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)本院醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查 處置工作，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。第六章附則第十四條本預(yù)案中下列用語(yǔ)的含義：（一）醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感 染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入