臨床試驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制講解

1、臨床實(shí)驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制術(shù)語和定義1 偏倚 bias 試驗結(jié)果偏離可接受參考值的系統(tǒng)偏離（帶有正負(fù)號） 。2 不精密度 imprecision 一組重復(fù)測定結(jié)果的隨機(jī)離散，其值由統(tǒng)計量定量表示為標(biāo)準(zhǔn)差或變異系數(shù)。3 質(zhì)量控制 quality control 質(zhì)量管理的一部分，致力于滿足質(zhì)量要求 。 GB/T 19000-2000， 3.2.104 質(zhì)量控制策略 quality control strategy 質(zhì)控品種類、每種檢測頻次、放置的位置，以及用于質(zhì)控數(shù)據(jù)解釋和確定分析批 是在控還是失控的規(guī)則。5 隨機(jī)誤差 random error 測量結(jié)果與在重復(fù)性條件下對同一被測量進(jìn)行無限多

2、次測量所得結(jié)果的平均值之 差。6 系統(tǒng)誤差 systematic error 在重復(fù)性條件下，對同一被測量進(jìn)行無限多次測量所得結(jié)果的平均值與被測量的 真值之差。7 可報告范圍 reportable range 在儀器、試劑盒或系統(tǒng)的測定響應(yīng)之間的關(guān)系 , 顯示是有效的期間內(nèi)試驗值范圍。8 標(biāo)準(zhǔn)差 standard deviation 觀察值或測定結(jié)果中不精密度的統(tǒng)計度量。 變異性/ 離散的度量是總體方差的正平 方根。二 質(zhì)量控制的目的 質(zhì)量控制方法是用來監(jiān)測檢驗方法的分析性能，警告檢驗人員存在的問題。 質(zhì)量控制一般通過檢測質(zhì)控品來實(shí)行。根據(jù)統(tǒng)計量來判斷檢驗結(jié)果的質(zhì)量，是否 需要做系統(tǒng)的糾正，患

3、者檢驗結(jié)果是否可接受。三 質(zhì)量控制的計劃1 規(guī)定質(zhì)量要求 根據(jù)允許總誤差來規(guī)定質(zhì)量要求。允許誤差包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差，即方法的 不精密度和偏倚。超過此限說明檢驗質(zhì)量不可接受。2 確定方法性能 確定分析方法的關(guān)鍵指標(biāo)：不精密度和偏倚。除了這二者外，還需了解方法的不 穩(wěn)定性，如：分析誤差預(yù)期的類型、大小和產(chǎn)生的頻率。（1 ）不精密度 對質(zhì)控品進(jìn)行重復(fù)檢測可求出不精密度?？梢愿鶕?jù)美國國家臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）EP5-A求出不精密度。（2 ）偏倚在實(shí)際工作中，可以測定值與室間質(zhì)評/能力驗證（PT）的均值的差值作為偏倚的 估計。3 制定質(zhì)量控制策略應(yīng)確定：a）檢測不同濃度質(zhì)控品的種類及每種

4、的次數(shù)；b）質(zhì)控品放置的位置；c）選擇的質(zhì)控規(guī)則。4 預(yù)測質(zhì)量控制的性能質(zhì)量控制性能的指標(biāo)是誤差檢出概率和假失控概率?？筛鶕?jù)功效函數(shù)圖預(yù)測出不 同質(zhì)控規(guī)則在不同質(zhì)控測定結(jié)果個數(shù)時的誤差檢出概率和假失控概率。5 設(shè)定質(zhì)量控制的性能根據(jù)預(yù)測出的不同質(zhì)控規(guī)則的多種特性，結(jié)合臨床要求和檢驗工作實(shí)際情況，可 選定出合適的誤差檢出概率和假失控概率。6 選擇合適的質(zhì)量控制規(guī)則基于功效函數(shù)圖，臨界誤差圖和操作過程規(guī)范圖選擇適當(dāng)質(zhì)量控制規(guī)則、質(zhì)控品 的測定數(shù)。具體的方法見文獻(xiàn) 11 和2 。四 規(guī)定分析區(qū)間1 分析批 分析批是一個區(qū)間（如：一段時間或測量樣本量） ，預(yù)期在此區(qū)間內(nèi)檢測系統(tǒng)的準(zhǔn) 確度和精密度是穩(wěn)定

5、的。在檢驗工作中，每個分析批必須檢測質(zhì)控品以評價該批次的 性能。2 分析批長度 應(yīng)對特定的分析系統(tǒng)規(guī)定適當(dāng)?shù)姆治雠L度。（ 1） 廠家推薦批長度 （ Manufacturer's Recommended Run Length ， MRRL） 廠家應(yīng)說明測定系統(tǒng)準(zhǔn)確度和精密度穩(wěn)定的時間或序列。（ 2） 用戶規(guī)定的批長度（ User's Defined Run Length ， UDRL）用戶除了根據(jù)廠家推薦的批長度外，還應(yīng)根據(jù)患者樣本穩(wěn)定性、患者樣本數(shù)量、重復(fù)分析樣本量、工作流程、操作人員素質(zhì)來確定分析批長度。UDRL不應(yīng)超過廠家推薦的批長度，除非用戶具有足夠的科學(xué)數(shù)據(jù)才能修改。

6、五 質(zhì)控品1 應(yīng)用每一分析項目在用戶規(guī)定的分析批長度（UDRL）內(nèi)必須檢測質(zhì)控品。2 特性質(zhì)控品的成分應(yīng)與檢測患者樣本的基質(zhì)相似或一樣。質(zhì)控品應(yīng)該均一和穩(wěn)定，條件允許，可儲存一年的用量。瓶間變異性應(yīng)小于分析系統(tǒng)的變異。如果沒有商品的質(zhì) 控品，實(shí)驗室可以自制質(zhì)控品。3 與校準(zhǔn)品的關(guān)系質(zhì)控品不同于校準(zhǔn)品。質(zhì)控品絕不能作為校準(zhǔn)品用。4 質(zhì)控品中分析物的濃度所選質(zhì)控品的濃度應(yīng)反映臨床有意義的濃度范圍的變異。六 質(zhì)量控制應(yīng)用1 質(zhì)量控制策略實(shí)驗室應(yīng)規(guī)定：a）使用的不同濃度的質(zhì)控品種類；b）每個質(zhì)控品測定次數(shù)；c）質(zhì)控品的位置；d）決定分析性結(jié)果可否接受的判斷規(guī)則。2 質(zhì)控品檢測的頻次在每一個分析批長度內(nèi)

7、至少對質(zhì)控品作一次檢測。分析系統(tǒng)或試劑的廠商應(yīng)推薦 每個分析批使用質(zhì)控品數(shù)量及放置位置。 用戶根據(jù)不同情況，可增加或減少質(zhì)控品測 定次數(shù)和改變放置位置。3 質(zhì)控品的位置用戶應(yīng)確定每批內(nèi)質(zhì)控品的位置，其原則是報告一批患者檢測結(jié)果前，應(yīng)對質(zhì)控結(jié)果作出評價。質(zhì)控品的位置須考慮分析方法的類型，可能產(chǎn)生的誤差類型。例如， 在用戶規(guī)定批長度（UDRL ）內(nèi)，進(jìn)行非連續(xù)樣品檢驗，則質(zhì)控品最好放在標(biāo)本檢驗結(jié) 束前，可檢出偏倚；如將質(zhì)控品平均分布于整個批內(nèi)，可監(jiān)測漂移；若隨機(jī)插于患者 標(biāo)本中，可檢出隨機(jī)誤差。在任何情況下，都應(yīng)在報告患者檢測結(jié)果前評價質(zhì)量控制 結(jié)果。注：常規(guī)工作中將質(zhì)控品放在校準(zhǔn)品之后，得到的質(zhì)

8、控結(jié)果是對分析不精密度的不真實(shí)的估 計，對批量標(biāo)本檢測時出現(xiàn)的偏倚或漂移無法作出估計。4 質(zhì)控規(guī)則（1）質(zhì)控規(guī)則的表示用Al方式表示質(zhì)控規(guī)則，“ A ”代表質(zhì)控測定值個數(shù)，“ L ”是從正態(tài)統(tǒng)計量得到的 質(zhì)控界限。例如，13S質(zhì)控規(guī)則指的當(dāng)一個質(zhì)控結(jié)果超出了均值加減3倍標(biāo)準(zhǔn)差界限后，須采取措施。22S質(zhì)控規(guī)則指的是在同一批檢測的兩個質(zhì)控結(jié)果同時同方向超出均值加 減2個標(biāo)準(zhǔn)差的界限，或者兩次不同批的質(zhì)控結(jié)果同方向超出均值 2個標(biāo)準(zhǔn)差的界限。 常用的失控規(guī)則是13S和22S，其他質(zhì)控規(guī)則參見有關(guān)文獻(xiàn)1，2。極差質(zhì)控規(guī)則可表示為Rl，“R”是同批檢測中兩個質(zhì)控結(jié)果的絕對差，“L”是由 正態(tài)統(tǒng)計量得到

9、的界限。例如。R4S質(zhì)控規(guī)則指的是在兩個質(zhì)控值之間的差值超過4個標(biāo)準(zhǔn)差，須采取措施。質(zhì)控規(guī)則須設(shè)計成為可檢出隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。一般用13S和R4S可檢出隨機(jī)誤差，用22S或連續(xù)4個質(zhì)控值超過了均值加減一個標(biāo)準(zhǔn)差的某一側(cè) （4笛），或有連續(xù)7個到12個質(zhì)控值在均值的同一側(cè)（7X，12X），可檢出系統(tǒng)誤差。13S規(guī)則亦可檢出非常大的系統(tǒng)誤差。應(yīng)根據(jù)每個檢測系統(tǒng)和臨床目標(biāo)去選擇質(zhì)控規(guī) 則，必須是不同的檢測系統(tǒng)和不同的臨床需求選擇不同的質(zhì)控規(guī)則。（2）誤差檢出質(zhì)控方法應(yīng)具既能靈敏地檢出分析誤差（即具有較高的誤差檢出概率），又能特異地識別誤差（即具有較低的假失控概率）。使用多規(guī)則方法可改善誤差檢出，同

10、時具有 低概率的假失控。（3）假失控12S規(guī)則可警告檢測系統(tǒng)有傾向于失控的表現(xiàn)。但若依此作為失控規(guī)則，會造成過 高的假失控的可能性（概率），因此，一般不將它作為失控規(guī)則，特別當(dāng)質(zhì)控品檢測次 數(shù)大于1時更應(yīng)注意。5質(zhì)控圖以質(zhì)控圖形式表示質(zhì)控結(jié)果，有助于對質(zhì)控數(shù)據(jù)的解釋。最常用的是Levey-ennings質(zhì)控圖和Z-分?jǐn)?shù)圖。6設(shè)定質(zhì)控界限（1）平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差由均值和標(biāo)準(zhǔn)差計算出質(zhì)控界限，表示實(shí)驗室使用的分析方法對某質(zhì)控品作分析 具有的變異。例如，13S質(zhì)控規(guī)則的質(zhì)控界限為均值加減 3個標(biāo)準(zhǔn)差。質(zhì)控品的均值和標(biāo)準(zhǔn)差應(yīng)建立在實(shí)驗室常規(guī)使用方法對質(zhì)控品重復(fù)測定的基礎(chǔ)上。（2 ）定值質(zhì)控品 若使用定值質(zhì)

11、控品，使用說明書上的原有標(biāo)定值只能作參考。必須由實(shí)驗室作重 復(fù)測定來確定實(shí)際的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。（3 ）新批號質(zhì)控品均值的建立 新批號質(zhì)控品的每個項目都應(yīng)和現(xiàn)用的質(zhì)控品作平行檢測，最好是在不同天內(nèi)至少作 20 瓶的檢測。若無法從 20 天內(nèi)得到 20 個數(shù)值，至少在 5 天內(nèi)，每天作不少于 4 次重復(fù)檢測來獲得。（4 ）新批號質(zhì)控品標(biāo)準(zhǔn)差的建立 若在相當(dāng)長的時間內(nèi)操作穩(wěn)定，有大量質(zhì)控數(shù)據(jù)，則由此確定的標(biāo)準(zhǔn)差估計值應(yīng) 可用于新批號。但對標(biāo)準(zhǔn)差估計值應(yīng)定期重新評估。若無較好的資料，則應(yīng)重新作估計。最好是在 20 天得到至少 20 個數(shù)據(jù)。在以后 能有較長的穩(wěn)定操作的數(shù)據(jù)時，計算的估計值更好，用其替代前

12、者。（5 ）累積值 由每個月質(zhì)控數(shù)據(jù)對標(biāo)準(zhǔn)差的估計（對均值亦有一定影響）常因檢測數(shù)的固有困 難，造成月與月之間的變異較大（例如：由 20 個檢測數(shù)估計標(biāo)準(zhǔn)差，它和標(biāo)準(zhǔn)差真值 間的差異可達(dá) 30%；由 100 個檢測數(shù)估計標(biāo)準(zhǔn)，估計值和真值的差異還要大于 10%）。 較好的估計是將較短時間周期內(nèi)的質(zhì)控數(shù)據(jù)累積起來，例如，累積 6 個月連續(xù)每月質(zhì) 控數(shù)據(jù)成為 6 個月累積值。要注意的是作為每個月周期的均值沒有持續(xù)下降或上升的 改變。七 失控情況1 消除問題的原因 對失控的最佳處理是確認(rèn)問題的原因，發(fā)現(xiàn)問題并提出妥善解決辦法，消除失控 的原因，并防止以后再次發(fā)生。2 驗證患者結(jié)果 實(shí)驗室應(yīng)建立制度，

13、在出現(xiàn)質(zhì)控失誤時，有相應(yīng)措施驗證患者檢測結(jié)果。八 對室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)驗室間比對若多個實(shí)驗室共用同一批號的質(zhì)控品， 可將報告結(jié)果組織一個實(shí)驗室間比對計劃 由該計劃的數(shù)據(jù)獲得統(tǒng)計資料，用來確定：1實(shí)驗室內(nèi)和實(shí)驗室間不精密度；2實(shí)驗室間同一方法組的偏倚；3精密度和相對偏倚的分析和統(tǒng)計參數(shù)，與醫(yī)學(xué)要求的關(guān)系。作為實(shí)驗室自我評價，相對于方法學(xué)組的偏倚及相對不精密度是有用的參數(shù)。對 室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)驗室間比對對完善室間質(zhì)量評估提供了有效的補(bǔ)償。因此， 應(yīng)鼓勵實(shí)驗室積極地參與室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的實(shí)驗室間比對計劃。參考文獻(xiàn)1 IFCC Approved Recommendation on Quality

14、 Control in Clinical Chemistry. Part 4.Internal Quality Control. 1983.2 Proposed Guidelines for the Internal Quality Control of Analytical Results in the Medical Laboratory, Discussion paper from the members of the External Quality Assessment（EQA） Worki ng Group A.（Eur J Clin Chem Clin Biochem, 34: 983 -999, 1996;）3 王治國等 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)量控制計算機(jī)模擬程序的研究。中國衛(wèi)生統(tǒng)計 1997 年 第 14 卷第 4 期： 58-60.4 NCCLS C24-A2 ： Statistical Quality Control for