原發(fā)性心臟腫瘤的超聲診斷價值及誤漏診分析

1、    原發(fā)性心臟腫瘤的超聲診斷價值及誤漏診分析        摘要目的評價超聲心動對原發(fā)性心臟腫瘤的診斷價值，并結(jié)合文獻探討原發(fā)性良、惡性心臟腫瘤的超聲特點，以及其診斷心臟腫瘤誤漏診的原因。方法對35例經(jīng)手術(shù)、尸解、電子計算機X線體層掃描(CT)、磁共振顯像(MRI)及病理結(jié)果證實的原發(fā)性心臟腫瘤患者的超聲心動資料進行分析。結(jié)果通過超聲首先發(fā)現(xiàn)和診斷心臟腫瘤者占91.43%(32/35)。患者首次通過超聲檢查診斷心臟腫瘤的準(zhǔn)確率和誤漏診率分別為71.43%和28.57%。結(jié)

2、論超聲心動對原發(fā)性心臟腫瘤有獨特的診斷價值和優(yōu)越性，根據(jù)腫瘤超聲病理改變，對判斷腫瘤性質(zhì)有很大幫助。臨床對心臟腫瘤應(yīng)提高警惕，在超聲診斷時應(yīng)小心慎重。關(guān)鍵詞原發(fā)性心臟腫瘤； 超聲心動； 良/惡性； 誤漏診中分類號R445.1R733.1文獻標(biāo)識碼A文章編號1003-3289(2000)05-0365-03Significance of Echocardiography in Diagnosing Primary Cardiac Tumors and Analysis of Causes of Misdiagnosis and Missed DiagnosisOUYANG Fu-zhen, QI

3、 Yun-yun, ZHANG Shu-bin,et al(Department of Gerontology,The First Hospital of BMU, Beijing 100034,China)AbstractObjectiveTo evaluate the significance of echocardiography in diagnosing primary cardiac tumors.Combined with documents,the echocardiographic characteristics of primary benign and malignant

4、 tumors and the causes of misdiagnosis and missed diagnosis with echocardiography were investigated. MethodsThe echocardiographic data of thirty-five cases of primary cardiac tumors which confirmed by operation,autopsy,Computer Tomography,Magnetic Resonance Imaging and pathological examination were

5、analysed. Results91.43% of them(32/35) were first discovered and diagnosed by echocardiography.At first time examination,the correct echocardiographic diagnosing rate and missed and misdiagnosis rate were 71.43% and 28.57% respectively. ConclusionEchocardiography is of unique value and superiority i

6、n diagnosis of primary cardiac tumors.It has great help in assesing benign or malignant characteristics of tumor according to pathologic changes from echocardiography.Clinicians should be aware of cardiac tumor while echocardiographiers should be cautious in diagnosis.Key wordsPrimary cardiac tumor;

7、 Echocardiography; Benign/malignant; Misdiagnosis/missed diagnosis本文總結(jié)原發(fā)性心臟腫瘤35例的超聲心動檢查結(jié)果，結(jié)合手術(shù)、尸解、CT、MRI及病理結(jié)果，探討其對本病的診斷價值及造成心臟腫瘤誤、漏診的原因，旨在提高超聲工作者對本病的認(rèn)識和警惕性，提高本病的早期診斷率。1材料和方法所選病例均為我院近20年門診、住院診斷為原發(fā)性心臟腫瘤的35例患者，其中男16例，女19例，年齡767歲，平均38.9±17.0歲。本組臨床診斷誤診15例，誤診率42.86%，其中誤診為風(fēng)心病6例、先心病2例、心肌炎3例、結(jié)核性心包炎1例、支氣

8、管內(nèi)膜結(jié)核1例、腦栓塞2例。本組良性腫瘤27例，包括黏液瘤23例，位于左房者16例，其中多發(fā)2例、復(fù)發(fā)1例，右房者4例，左右房者2例，左房左室者1例、左房血管瘤1例、海綿狀淋巴管瘤1例，心肌腫瘤2例；惡性腫瘤5例，包括心臟肉瘤3例，均發(fā)生于右側(cè)心腔，左房惡性間葉瘤1例，心包惡性間皮瘤1例；原因不明者3例。本組28例經(jīng)手術(shù)、2例經(jīng)尸解病理證實，其余均經(jīng)CT和/或MRI和/或心導(dǎo)管檢查證實存在心臟腫瘤。2結(jié)果本組均做經(jīng)胸超聲心動檢查，其中通過超聲首先發(fā)現(xiàn)和診斷心臟腫瘤者32例，占91.43%，首次超聲檢查心臟腫瘤診斷的正確率為71.43%(25/35)，但同時首次超聲檢查(包括外院或我院)誤漏診心

9、臟腫瘤10例，誤漏診率達28.57%。2.1良性腫瘤本組良性腫瘤中黏液瘤23例，首次超聲檢查漏診多發(fā)黏液瘤2例，右房黏液瘤1例，誤診左室黏液瘤1例。其中1例，術(shù)前超聲僅診斷左房黏液瘤1個，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)有3個黏液瘤，另外右房內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)1個黏液瘤。另1例術(shù)前超聲除左房發(fā)現(xiàn)一團塊回聲外，還于左室腔內(nèi)探及一0.93 cm×1.53 cm的團塊，超聲診斷左房、左室黏液瘤。術(shù)中證實左房黏液瘤存在，但經(jīng)二尖瓣檢查左室流入道，再經(jīng)升主動脈橫切口詳細(xì)檢查左室流出道，均未發(fā)現(xiàn)左室腫瘤。術(shù)后復(fù)查超聲，經(jīng)討論考慮左室內(nèi)團塊影為增厚的腱索所致。良性心肌腫瘤2例，全部首次超聲檢查漏診。其中1例以室速入院，入院

10、前當(dāng)?shù)爻暀z查未見異常，因射頻消融術(shù)后仍頻發(fā)室早轉(zhuǎn)我院。入院后電生理檢查示多源性室速，不適宜射頻消融，而超聲檢查時發(fā)現(xiàn)左室心尖部近室間隔部位限局性增厚(1)，考慮心尖部心肌腫物，后做心臟核磁檢查證實為心尖部心肌內(nèi)腫物，考慮纖維瘤可能性大。1示左室心尖部室壁限局性增厚，MRI證實心尖部心肌腫物    2示除右房內(nèi)發(fā)現(xiàn)巨大類圓形團塊外，右室內(nèi)亦見兩塊不規(guī)則團塊，并發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤室間隔，如箭頭所示2.2惡性腫瘤惡性腫瘤中心臟肉瘤3例，其中2例誤診為黏液瘤，1例漏診。其中1例，當(dāng)?shù)爻曉\斷“RA黏液瘤”，而術(shù)前我院超聲檢查除右房內(nèi)發(fā)現(xiàn)巨大類圓形團塊外，右室內(nèi)亦見兩

11、塊無蒂的、不規(guī)則團塊，一塊與室間隔粘連緊密，另一塊附著于右室流出道，并發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤室間隔，使局部室間隔梭形隆起(2)。術(shù)中見大量心包積液，心包表面廣泛腫瘤浸潤，有結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移灶，取腫瘤組織做快速病理報告心臟小細(xì)胞惡性腫瘤，因手術(shù)意義不大故終止手術(shù)，術(shù)后3小時死亡。另1例，入院時超聲發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉根部有邊界不清楚團塊，大小約2.14 cm×1.52 cm，侵犯二尖瓣瓣葉、腱索致瓣口縮小，以后此腫塊增長迅速，數(shù)月后死亡時腫塊增大到6.5 cm×5 cm×2.2 cm，尸解病理證實為左房惡性間葉瘤。2.3腫瘤原因不明3例中漏診1例。該患者因反復(fù)突發(fā)大咯血入院。首次黑白超聲

12、未發(fā)現(xiàn)異常，考慮咯血原因可能為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，予對癥、抗癆治療后出院。出院后兩天又發(fā)生大咯血、休克再次入院，此次做彩色超聲發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)有一巨大團塊，回聲很淡，當(dāng)增益降低時很難看到，而彩色血流顯像可清楚看到舒張期一股紅色為主的五彩鑲嵌的血流束沿房間隔內(nèi)側(cè)邊緣經(jīng)瘤體與二尖瓣環(huán)之間進入左室，腫塊處無血流信號，后做CT和MRI檢查證實左房腫瘤存在，惡性可能性大。3討論3.1臨床誤漏診分析心臟腫瘤與其它部位腫瘤不同，即使腫瘤為良性但因發(fā)生于心腔，也可引起血流動力學(xué)的改變而致命，所以早期發(fā)現(xiàn)和診斷本病并及時外科治療對防止發(fā)生體或肺循環(huán)栓塞和心腔血流阻塞至關(guān)重要1。本病在臨床上無典型癥狀、體征，一般通過病史、

13、聽診、胸部X線平片、心電及實驗室檢查很難診斷，常因癥狀變化多樣被誤診為各種心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如風(fēng)濕病二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、心肌病或先心病等，臨床診斷誤漏診率很高，本組初診時誤診病例就達42.86%。3.2超聲心動診斷優(yōu)越性超聲心動能較好的顯示腫瘤的位置、形態(tài)及附著部位，能實時動態(tài)的觀察瘤體在心腔內(nèi)運動的情況和心臟瓣膜口堵塞程度，觀察腫瘤與瓣膜及周圍其他心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并可評價繼發(fā)的血流動力學(xué)改變，為診斷與治療提供可靠資料，所以它對心臟腫瘤的診斷具有獨特的價值和優(yōu)越性，而且其簡便、安全、無創(chuàng)、可重復(fù)，診斷準(zhǔn)確性高。目前臨床診斷本病主要靠超聲心動，本組35例中就有91.43%(32/35)

14、的病人是通過超聲首先發(fā)現(xiàn)和診斷。3.3超聲心動診斷準(zhǔn)確性和誤漏診分析超聲診斷心臟腫瘤有較高的敏感性，文獻報道診斷準(zhǔn)確率可達98.8%，漏診率僅為1.2%2，而本組超聲診斷的準(zhǔn)確率僅為71.43%，低于文獻報道，誤漏診率為28.57%，高于文獻報道，這除與統(tǒng)計的結(jié)果為病人首次超聲檢查的結(jié)果有關(guān)以外，可能也說明超聲診斷心臟腫瘤易發(fā)生漏診、誤診，檢查時應(yīng)提高警惕。超聲心動檢出心腔內(nèi)和心外腫瘤的敏感性與腫瘤大小、腫瘤聲學(xué)特性和腫瘤的位置有關(guān)，其對于診斷某些類型的心臟腫瘤超聲心動有一定的難度。Reeder曾報道25例食道超聲診斷的心臟腫瘤中有32%的患者在行普通(經(jīng)胸)超聲檢查時漏診。根據(jù)本組病例并復(fù)習(xí)

15、文獻2，4，5，歸納出超聲檢查時易漏診的心臟腫瘤的類型如下：小腫瘤。心肌內(nèi)腫瘤。聲學(xué)密度不適宜、內(nèi)部回聲較低的腫瘤。心耳部等位置特殊的腫瘤。無蒂、活動度較小的腫瘤。同一心腔內(nèi)多發(fā)腫瘤，往往低估瘤體數(shù)目。右心腔腫瘤。心包和心外腫瘤等。應(yīng)用超聲診斷心臟腫瘤時也必須想到和非腫瘤性病變4如心內(nèi)血栓、贅生物、心內(nèi)正常變異結(jié)構(gòu)，如右房內(nèi)的歐氏瓣、Chiaris網(wǎng)、右室腔內(nèi)的調(diào)節(jié)帶、左室腔內(nèi)的假腱索、肥大的乳頭肌、增粗的腱索等鑒別。同時亦需注意和偽象及醫(yī)源性腫物如心內(nèi)起搏導(dǎo)線等的回聲鑒別，避免混淆。而且超聲檢出心臟腫瘤時應(yīng)注意判斷和鑒別良惡性2，因其對患者預(yù)后的判斷和治療措施的選擇至關(guān)重要。根據(jù)本組病例特點

16、及文獻報告提示超聲呈下列表現(xiàn)者應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能：腫瘤邊界不清、回聲不均、無蒂基底寬、活動度差、柔順度低、腫瘤與心壁間無間隙時；腫瘤浸潤特征明顯，病變范圍廣泛，累及瓣葉、瓣環(huán)及心包，瓣膜活動僵硬時；腫瘤表現(xiàn)為多個或發(fā)生在多個腔室時；腫瘤部位、聲像不符合典型黏液瘤者；累及心包，伴心包增厚或有心包積液征象者；腫瘤堵塞肺靜脈或腔靜脈時；短期內(nèi)病變進展迅速，腫瘤體積增長快時，提示惡性腫瘤可能性大，此時應(yīng)結(jié)合臨床及其它影像學(xué)資料綜合判斷。造成惡性腫瘤誤診為良性腫瘤的原因可能與對惡性腫瘤的聲像特征缺乏足夠認(rèn)識、對惡性像未引起重視有關(guān)。作者簡介：歐陽福珍(1962)，女，大學(xué)學(xué)歷，主治醫(yī)師，從事超聲心動及老年心血管疾病的研究。歐陽福珍（北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科，北京100034）祁蕓云（北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科，北京100034）張樹彬（北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科，北京100034）李湘燕（北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科，北京100034）何萍（北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，北京100034）張寶娓（北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，北京100034）參考文獻1于在誠，周久華，顏林洲，等.心腔黏液瘤的外科治療J.中華醫(yī)學(xué)雜志，1999，23(1)：31.2閆德民，修宗誼，谷春久，等.心臟原發(fā)腫瘤131例外科治療J.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，27(2)：198.3Mohsin Alam M