432型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑

1、WOR格式專業(yè)資料整理2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑（2016年版）一、2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。:E11.700)2013年版中國(guó)2013 年)、第一診斷為2型糖尿病伴多并發(fā)癥（ICD-10進(jìn)行高血糖控制及并發(fā)癥治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，糖尿病腎病防治專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、根據(jù)2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）。明確有糖尿病診斷；有以下2種或

2、2種以上并發(fā)癥者；1）.出現(xiàn)以下任何一條通?？紤]其腎臟損傷是由糖尿病引起的：（1）蛋白尿；（2）肌酐（或EGRF）升高；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病。2) .出現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等。3) .出現(xiàn)以下任何一條考慮其周圍神經(jīng)病變是由糖尿病引起的：存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的依據(jù)；排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因(慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等)。4) .出現(xiàn)以下任何一條

3、考慮其周圍血管病變是由糖尿病引起的：(1) 01有代謝性高血壓：其特點(diǎn)是糖代謝紊亂先于高血壓；O 2心臟表現(xiàn)：出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣喘，心臟擴(kuò)大，心率增快并固定，心音低鈍、頸靜脈充盈，端坐呼吸，唇指發(fā)紺，肝脾腫大等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心力衰竭、無痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死；O 3下肢血管表現(xiàn)：患者皮膚溫度降低，皮膚顏色改變，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、下肢潰瘍或壞死， 行走不能持久，行走時(shí)乏力感加重，休息2-3分鐘后可緩解，逐漸可出現(xiàn)間歇性跛行。隨著病變的進(jìn)展出現(xiàn)靜息痛和肢體疼痛。(2) 或有體格檢查、輔助檢查顯示血管病變：O1動(dòng)脈血管內(nèi)膜中層厚度增厚；O2多普勒踝動(dòng)脈/踝肱指數(shù)/經(jīng)皮氧分CTA壓提示缺血或

4、低灌注；O 3 CT/MRI檢查提示缺血或出血，或MRA提示有血管病變；O4或指壓試驗(yàn)陽性，肢體抬高試驗(yàn)陽性。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2013年）、糖尿病腎病防治專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年），根據(jù)2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病 學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組 2013年）等。1. 一般治療：（1 ）糖尿病知識(shí)教育；（2 ）飲食治療；（3 ）運(yùn)動(dòng)療法。2. 藥物治療：（1）口服降糖藥和（或）胰島素治療控制血糖；（2）控制血壓且需

5、達(dá)到控制目標(biāo)值；（3）生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；（4）抗血小板藥物治療，改善血凝，血管重建改善血供；（5）控制蛋白尿，透析治療和移植；（6）抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，必要時(shí)激光光凝治療；（7 ）抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂類藥物、改善微循環(huán) 藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及改善神經(jīng)痛藥物。3. 其他治療必要時(shí)行周圍血管介入治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為< 18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 2型糖尿病伴多并發(fā)癥ICD-1O :E11.700 疾病編碼。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng)膜病變、非糖尿病性周圍神經(jīng)

6、病變、非糖尿病性周圍血管病變。3. 達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合 2型糖尿病伴多并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住 院治療。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2） 全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（3）肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)、血粘度；（4） 糖化血紅蛋白（HbAlc ）和糖化血清蛋白（或果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗(yàn)，饅頭餐、正常

7、餐試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；（6 ）胸片、心電圖、腹部彩超。2. 并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、預(yù)估腎小球?yàn)V過率、眼底 檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。3. 根據(jù)患者病情還要增加以下檢查項(xiàng)目：（1）ICA、IAA、GAD IA-2自身抗體測(cè)定，血乳酸；（2） 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影，頭顱MRI+MRA（3） 震動(dòng)覺和溫度覺測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比（必要時(shí)趾肱比TBI ）檢查；（4）必要時(shí)行血管 CTA或MRA檢查。（5）腎臟活檢及病理；（3）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查

8、；必要時(shí)可行病原學(xué)檢查及藥物敏感性 檢測(cè)。（七）選擇用藥。1. 降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物或其他種類降糖藥物。2. 控制血壓藥物：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥。3. 對(duì)癥治療藥物：調(diào)脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物及中成藥等。4. 腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜透析、腎臟移植等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。2. 降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達(dá)標(biāo)或血壓趨于穩(wěn)定。3. 完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開始對(duì)癥治療。4. 沒有需要住

9、院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3. 若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或WOR格式患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4. 出現(xiàn)其他嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚 病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。專業(yè)資料整理二、2型糖尿病伴并發(fā)癥臨床路徑表單適用對(duì)f象： 第一診斷2型

10、糖尿病性腎病為(ICD-10 :“1.200+ )患者姓片名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日1期：年月曰出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：C 18 天時(shí)間住院第1-3 天詢問病史與體格檢查、完成病歷書住院第3-9 天寫上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療.主血糖監(jiān)測(cè).完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄要完善項(xiàng)目檢查調(diào)整降糖治療方案診糖尿病健康教育 根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、療營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療降尿蛋白、調(diào)脂治療方案工藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)步診療方并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療作案向患者家屬初步交代病情長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常長(zhǎng)期醫(yī)囑：規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī) 一 /二級(jí)護(hù)糖尿病護(hù)理常規(guī)理根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)

11、別糖尿病飲食糖尿病飲食糖尿病健康宣教 口服降糖藥或胰島素的調(diào)整 電腦血糖測(cè)定x 降壓藥、降尿蛋白藥、調(diào)脂藥及其他藥物4或7/天（必有急性并發(fā)癥者 記24小時(shí)出入要時(shí)）調(diào)整量 每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重建立靜脈通道臨床醫(yī)囑：占八、 吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘 度、囑HbAlc、尿白蛋白測(cè)定、糖化血清蛋白或果 糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；心電圖、胸片、腹部彩超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢杳項(xiàng)目靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診， 糖

12、尿病護(hù)理常主要 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑專業(yè)資料整理執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 工作危重病人的特殊處理WOR格式異記錄簽名醫(yī)師簽名無有，原因：無 有，原因：11. ”1 1. 12.2.病情簽名時(shí)間住院第9-13上級(jí)醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標(biāo)、果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、主療要對(duì)策和方案的調(diào)整診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療工確定出院日期作下一步治天 治療效長(zhǎng)期醫(yī)囑:重占八、主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士糖尿病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療降糖藥物的調(diào)整改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑H級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則有原因:1.2.專