吉林科技企業(yè)孵化器

1、吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目申報(bào)書(shū)計(jì)劃類(lèi)別：項(xiàng)目類(lèi)別： 科技企業(yè)孵化器/眾創(chuàng)空間管理處室：孵化器/眾創(chuàng)空間名稱(chēng)：申報(bào)單位（蓋章）：申請(qǐng)人：通訊地址：郵 編：聯(lián)系電話：傳真：電子郵箱：填報(bào)日期：吉林省科學(xué)技術(shù)廳制二 O一六年五月吉林省科技企業(yè)孵化器 /眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū)編寫(xiě)要求吉林省科技企業(yè)孵化器 / 眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū)將作為認(rèn)定依據(jù)， 請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真填寫(xiě)，填報(bào)數(shù)據(jù)力求詳實(shí)、準(zhǔn)確，并按照內(nèi)容和格式要 求編寫(xiě)申報(bào)書(shū)。申報(bào)書(shū)要求 A4 紙雙面打印，按書(shū)籍式裝訂成冊(cè)，一 式六份。一、本申報(bào)書(shū)適用于申報(bào)科技條件與平臺(tái)建設(shè)計(jì)劃的項(xiàng)目填寫(xiě)；二、請(qǐng)嚴(yán)格按表中要求填寫(xiě)各項(xiàng)，封面“計(jì)劃類(lèi)別”請(qǐng)按“項(xiàng) 目申報(bào)基礎(chǔ)信息表”中的“計(jì)劃類(lèi)

2、別”填寫(xiě)至 2 級(jí)選項(xiàng)；三、對(duì)于“項(xiàng)目申報(bào)基礎(chǔ)信息表”中的選擇欄目，采用將所選 項(xiàng)空格內(nèi)打"方式確定；四、吉林省科技企業(yè)孵化器 /眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū)應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、孵化器 /眾創(chuàng)空間基本信息表2孵化器 /眾創(chuàng)空間申報(bào)條件對(duì)照表 ；3、孵化器 /眾創(chuàng)空間法人代碼證書(shū)（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件4、科技企業(yè)孵化器 /眾創(chuàng)空間上年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告及本年度最近 三個(gè)月財(cái)務(wù)報(bào)表；5、孵化器 /眾創(chuàng)空間場(chǎng)地的產(chǎn)權(quán)證明（或租賃合同）的復(fù)印件；6、孵化器 /眾創(chuàng)空間主要工作人員列表 ，并附學(xué)歷證明復(fù)印件；7、關(guān)于孵化器 /眾創(chuàng)空間管理機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件；8、孵化器 /眾創(chuàng)空間工作總結(jié)及發(fā)展規(guī)劃；9

3、內(nèi)部管理制度文件；10、關(guān)于在孵企業(yè)條件及畢業(yè)企業(yè)條件的相關(guān)文件的復(fù)印件；11、擁有種子資金或孵化資金的相關(guān)證明材料復(fù)印件（如：存 款證明、設(shè)立孵化資金的文件、如何使用孵化資金的文件等） ；12、孵化器在孵企業(yè)匯總表 （附在孵企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 ）；13、孵化企業(yè)成功案例（ 23 個(gè)）；14、所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù) 印件；16、孵化管理文件匯編 （包括入駐企業(yè)評(píng)審、畢業(yè)企業(yè)認(rèn)定等管 理、考核辦法 ）；17、在孵企業(yè)獲得專(zhuān)利，獲得省、部級(jí)以上科技項(xiàng)目、創(chuàng)業(yè)投 資支持以及各類(lèi)榮譽(yù)的匯總表及有關(guān)文件；18、其他可以證明孵化器公共技術(shù)服務(wù)能力、孵化能力和工作 績(jī)效的材料。注

4、：申報(bào)眾創(chuàng)空間等新型創(chuàng)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，不受上述12、13、 14條限制，但需要提供在該機(jī)構(gòu)的投資路演、創(chuàng)業(yè)交流、創(chuàng)業(yè)媒體、 創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)轉(zhuǎn)移、法律服務(wù)等相關(guān)證明材料。孵化器/眾創(chuàng)空間項(xiàng)目基礎(chǔ)信息表運(yùn)營(yíng)單位名稱(chēng)類(lèi)型孵化器綜合型專(zhuān)業(yè)型:眾創(chuàng)空間孵化器/眾創(chuàng) 空間名稱(chēng)自動(dòng)生成項(xiàng)目所屬學(xué)科（下拉選擇）項(xiàng)目所屬專(zhuān)業(yè)（下拉選擇）經(jīng)費(fèi)預(yù)算總額萬(wàn)兀，其中申請(qǐng)補(bǔ)助萬(wàn)兀起止年限運(yùn)營(yíng)單位 法人代表性另U學(xué)歷職稱(chēng)運(yùn)營(yíng)單位注冊(cè)時(shí)間運(yùn)營(yíng)單位注冊(cè) 資本（萬(wàn)兀）已完成投資（萬(wàn)元）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)事業(yè)單位企業(yè)民辦非企業(yè)法人其他可自主支配場(chǎng)地面積（M）直接用于企業(yè)孵化（開(kāi)放面積） 的場(chǎng)地面積（M?）年總收入（萬(wàn)元）年服務(wù)與投資收益（萬(wàn)兀）

5、聯(lián)系人電子信箱聯(lián)系電話傳真移動(dòng)電話通信地址郵編孵化器/眾創(chuàng)空間主要領(lǐng)導(dǎo)：人主要經(jīng)營(yíng)管理人員姓名性別年齡學(xué)歷職稱(chēng)聯(lián)系電 話是否兼職工作人員人數(shù)：人，其中：技術(shù)人員大專(zhuān)以上學(xué)歷占總?cè)藬?shù)的管理人員中級(jí)以上職稱(chēng)占總?cè)藬?shù)的孵化企業(yè)總數(shù)其中在孵企業(yè)數(shù)畢業(yè)企業(yè)數(shù)淘汰企業(yè)數(shù)孵化器/眾 創(chuàng)空間簡(jiǎn)介（包括建設(shè) 目標(biāo)、運(yùn)營(yíng) 模式、服務(wù) 內(nèi)容、預(yù)期 成果等，350 字以內(nèi)）1、科技企業(yè)孵化器/眾創(chuàng)空間基本條件項(xiàng)目省級(jí)孵化器條件申報(bào)孵化器目前具備的條件大專(zhuān)以上學(xué)歷管理人員所占比例70%以上可自主支配孵化場(chǎng)地面積孵化器3000m2以上（專(zhuān)業(yè)孵化器1500吊以上）眾創(chuàng)空間800吊以上孵化企業(yè)使用場(chǎng)地所占比例（申報(bào)孵化器填寫(xiě)

6、）75%以上開(kāi)放場(chǎng)地面積（申報(bào)眾創(chuàng)空間填寫(xiě)）500 m2以上創(chuàng)業(yè)孵化器服務(wù)設(shè)施和服務(wù)功能可提供商務(wù)、資金、信息、咨詢、市場(chǎng)、 培訓(xùn)、技術(shù)開(kāi)發(fā)與交流、國(guó)際合作等服務(wù)種子資金或孵化資金（萬(wàn)元）200萬(wàn)元以上與創(chuàng)業(yè)投資機(jī)構(gòu)建立了正常業(yè)務(wù)聯(lián)系（填寫(xiě)孵化資金數(shù)額）在孵企業(yè)數(shù)20家以上（專(zhuān)業(yè)孵化器10家以上）申報(bào)眾創(chuàng)空間不受此款限制累計(jì)畢業(yè)企業(yè)數(shù)5家以上或1家以上國(guó)家級(jí)高新技術(shù)企業(yè)、 吉林身科技企業(yè)小巨人、上市企業(yè)申報(bào)眾創(chuàng)空間不受此款限制實(shí)際運(yùn)營(yíng)時(shí)間孵化器1年以上；眾創(chuàng)空間6個(gè)月以上管理制度管理規(guī)范，制度完備，具有嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管 理制度，自身及在孵企業(yè)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)齊全（簡(jiǎn)要填寫(xiě)制度名稱(chēng)）三、在孵企業(yè)匯總表序

7、號(hào)在孵企業(yè)名稱(chēng)法人 姓名進(jìn)駐 時(shí)間所占孵化 場(chǎng)地面積企業(yè)類(lèi)別主營(yíng) 產(chǎn)品注冊(cè)資金上年度營(yíng)業(yè)收 入（萬(wàn)元）12345678910注：企業(yè)類(lèi)別：A、高?；蚩蒲性核鶆?chuàng)辦；B、科技人員創(chuàng)業(yè)；C、海歸創(chuàng)業(yè)；D大學(xué)生創(chuàng)業(yè)；E、其他 （本表填不下，可另加。）四、建設(shè)的必要性、主要作用(1)建設(shè)必要性 (800字以內(nèi));(2)建成后在科技創(chuàng)新中的主要作用(800字以內(nèi))五、建設(shè)主要內(nèi)容和目標(biāo)（800字以內(nèi)）（1）建設(shè)主要內(nèi)容（包括：管理制度及機(jī)制，經(jīng)費(fèi)后續(xù)支撐措施）（2）目標(biāo)（建成后的共享情況及對(duì)社會(huì)服務(wù)功能）（800字以內(nèi)）六、年度計(jì)劃安排（1）年、月計(jì)劃完成的任務(wù)及目標(biāo)（自動(dòng) 生成） 女口： 2013 年1

8、月 -2013 年6月1、2、3、年 月-年 月1、2、3、年 月- 年 月1、2、3、六、年度計(jì)劃安排（2）年、月計(jì)劃完成的任務(wù)及目標(biāo)（自動(dòng) 生成） 如： 2013 年1月-2013年6月1、2、3、年 月-年 月1、2、3、年 月-年 月1、2、3、七、經(jīng)費(fèi)預(yù)算單位：萬(wàn)元序號(hào)科目名稱(chēng)合計(jì)申請(qǐng)專(zhuān)項(xiàng)自籌經(jīng)費(fèi)備注1一、經(jīng)費(fèi)支出合計(jì)經(jīng)費(fèi)2（一）直接費(fèi)用31、設(shè)備費(fèi)4（1）購(gòu)置設(shè)備費(fèi)用5（2）設(shè)備升級(jí)改造費(fèi)用6（3）設(shè)備租賃費(fèi)72、材料費(fèi)83、測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)94、燃料動(dòng)力費(fèi)105、差旅費(fèi)116、會(huì)議費(fèi)127、國(guó)際合作與交流費(fèi)138、出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)149、勞務(wù)費(fèi)1510、專(zhuān)家咨詢費(fèi)1611、其他支出1712、技術(shù)引進(jìn)費(fèi)（條件與平臺(tái)計(jì)劃使用）1813、人員培訓(xùn)費(fèi)（條件與平臺(tái)計(jì)劃使用）1914、科技平臺(tái)運(yùn)行費(fèi)（條件與平臺(tái)計(jì)劃使用）20（二）間接費(fèi)用211、房屋、設(shè)備租賃費(fèi)222、水、電費(fèi)233、暖消耗費(fèi)244、績(jī)效支出255、其他支出26二、經(jīng)費(fèi)來(lái)源合計(jì)271、申請(qǐng)從專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)獲得的資助/282、自籌經(jīng)費(fèi)來(lái)源/八、孵化器/眾