勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表年月日親愛的朋友：對(duì)您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)!為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需提交以下材料：1、工傷認(rèn)定決定書原件和復(fù)印件；2、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；3 、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；4 、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，還需提交勞動(dòng)能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；5、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。注意事項(xiàng)：1、填表請(qǐng)用鋼

2、筆、簽字筆，字跡工整；2、申請(qǐng)人只需要填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表第一頁，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息；3、如有疑問，請(qǐng)咨詢有關(guān)工作人員勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書編號(hào)：證件類型居民身份證口其他口身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）：（手機(jī)）（固話）聯(lián)系地址：郵編欠單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編申請(qǐng)鑒定類型選擇（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打，單項(xiàng)選擇）1.初次鑒定；口2.再次鑒定；口3.復(fù)查鑒定；口4.配置輔助器具確認(rèn)，申請(qǐng)配置項(xiàng)目;口5.其他申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打，單項(xiàng)選擇）口1.用人單位；口2.工傷職工或者其近親屬；口3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)

3、人簽名或者蓋章：申請(qǐng)單位蓋章：年月年月日日勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表傷情介紹:1 .勞動(dòng)功能障礙程度2 .生活處理障礙程度a）進(jìn)食：b）翻身:c）大、小便：3 .配置輔助器具確認(rèn)鑒 定鑒定依據(jù):經(jīng)鑒定符合傷殘級(jí)；經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴； d）穿衣、洗漱： e）自主行動(dòng)?？诮?jīng)鑒定。專家4:專家5:專家簽名及意專家1：專家2:專家3:年月日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級(jí)傷殘；護(hù)理依賴；配置輔助器具確認(rèn)。審核人簽名（印章）：年月日（注：本頁勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存）初次（復(fù)查）鑒定結(jié)論書?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（區(qū)）勞鑒被 鑒 定 人 身 份 證 號(hào) 居 住 地 址 用 人 單 位 傷 殘 情 況根據(jù)

4、勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)國家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合鑒定結(jié)論為。對(duì)本鑒定結(jié)論不服的，可以自收到本鑒定結(jié)論書之日起15日內(nèi)向 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。XXXX力鑒定委員會(huì)勞動(dòng)能年月 日注：本鑒定結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng) 能力鑒定委員會(huì)各一份。再次鑒定結(jié)論書?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（區(qū)）勞鑒年號(hào)被鑒定身份證居住地用人單傷殘情人號(hào)址位況根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)國家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合。鑒定結(jié)論為。XXXX勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)年月日注：本鑒定結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)各一份。勞動(dòng)能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書（存根）你（單位）提出的勞動(dòng)能力（初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器具確認(rèn)）申請(qǐng)已于年月日收到，經(jīng)審核，口1.材料完整，予以收訖；口2.材料不完整，尚欠缺；特此告知，請(qǐng)于一年一月日前補(bǔ)正。XXXX勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)年月日號(hào):勞動(dòng)能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書你（單位）提出的勞動(dòng)能力（初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器具確