放射診療模版

1、放射診療單位監(jiān)督管理檔案目錄1射診療單位基本情況調(diào)查表 2. 放射工作人員基本情況登記 -3. 放射診療設(shè)備清單 - -4. 放射防護用品清單 5放射防護檢測與質(zhì)量保證設(shè)備清單 6. 放射診療設(shè)備使用場所室內(nèi)平面圖7.放射場所位置圖8放射工作場所防護檢測登記表 9放射診療單位被監(jiān)督記錄及評價表附件1:滄州市衛(wèi)生監(jiān)督局放射診療單位基本情況調(diào)查表醫(yī)療機構(gòu)名稱機構(gòu)類別單位地址法定代表人姓名組織機構(gòu)代碼法定代表人身份證 號經(jīng)濟類型代碼行政區(qū)劃代碼職工總?cè)藬?shù)放射人員數(shù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證證號注冊床位數(shù)放射防護管理 科室和電話負(fù)責(zé)人放射診療許可情況有無發(fā)證機關(guān)放射診療許可證號應(yīng)校驗時間實際效驗時間許可項目

2、放射治療核醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)X射線診斷本年度狀態(tài)新發(fā)變更延續(xù)注銷放射工作人員數(shù)人持有放射工作人員證數(shù)件應(yīng)建立健康監(jiān)護檔案人，實建檔人。應(yīng)建立個人計量監(jiān)測檔案人數(shù)，實建立檔案人數(shù)人。個人劑量應(yīng)監(jiān)測人數(shù)，實監(jiān)測人數(shù)，個人劑量20mSV人數(shù)。全年放射工作人員培訓(xùn)人數(shù)人。其中：上崗前應(yīng)培訓(xùn)人，實際培訓(xùn)人；在崗期間應(yīng)培訓(xùn)人，實際培訓(xùn)人全年職業(yè)健康檢查人數(shù)。其中：上崗前應(yīng)體檢人數(shù)，實際體檢數(shù)；在崗期間應(yīng)體檢人數(shù)，實際體檢人數(shù)，檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)人；離崗時體檢人數(shù)，檢出疑似職業(yè)病人數(shù)；應(yīng)急體檢應(yīng)檢人數(shù)，實際體檢人數(shù)，檢出疑似職業(yè)病人人?，F(xiàn)有放射病病人數(shù)，本年度新確診人數(shù)，死亡病人數(shù)。X射線診斷人次（年度

3、）放射治療人次（年度）核醫(yī)學(xué)診斷人次（年度）核醫(yī)學(xué)治療人次（年度）X射線攝影機臺影像增強器透視機臺熒光屏透視機臺放射計算機X射線攝影機（CR ）數(shù)字X射線攝影機（DR）乳腺屏片攝影機診斷臺臺臺設(shè)備乳腺CR臺乳腺DR臺牙科機臺CT臺其它臺鈷-60機臺加速器臺X刀臺放射頭部伽瑪?shù)杜_體部伽瑪?shù)杜_調(diào)強適形加速器臺治療后裝機臺深部X線機臺射波刀臺設(shè)備中子后裝機臺質(zhì)子加速器臺重粒子加速器臺電子回旋加速器（MM50）臺核醫(yī)PET/CT （ PET）臺SPECT臺伽瑪照相機臺學(xué)設(shè)備回旋加速器臺介入放射大C型臂X射線機臺學(xué)設(shè)小C型臂X射線機臺備設(shè) 備 類 型配套設(shè)備配置情況放射治療設(shè)備放療劑量儀TPS模擬定位機

4、后裝機專用活度計放療劑量掃描裝置IMRT驗證模體校準(zhǔn)水模放射診斷設(shè)備患者個人 防護用品甲狀腺屏敝件性腺屏敝件乳腺屏敝件眼晶體屏蔽件立體移動式防護屏件穩(wěn)定性監(jiān)測設(shè)備X射線機多功能檢測儀Leeds TO-16、UAB 或 CDRAD 等模體X射線乳腺攝影機多功能檢測儀乳腺模體CT劑量檢測儀CT性能檢測模體頭部（水）模體X射線機劑量檢測儀光密度計數(shù)字式高壓檢測儀亮度計核醫(yī)學(xué)設(shè)備活度計表面污染儀注：機構(gòu)類別分為綜合院（一、二、三級）、中醫(yī)醫(yī)院（一、二、三級）、?？漆t(yī)院（、三級）、療養(yǎng)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站）、衛(wèi)生院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、門診部、診所（衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、護理站）、婦幼保健院（所、站）、專科疾

5、病防治院（所、站）附件2： （單位）放射工作人員基本情況登記表姓名性另U岀生日期工作崗位（科室）上崗日期離崗日期是否持放射工作人員證是否建立三檔年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰填報人:審核人:單位蓋章:填報日期： 年 月 日5填報人：審核人:單位蓋章:填報日期： 年 月 日（注：三檔是指放射工作

6、人員的職業(yè)健康監(jiān)護檔案、個人劑量檔案、培訓(xùn)檔案。附件3： （單位）放射診療設(shè)備清單放射設(shè)備名稱型號（球管）生產(chǎn)廠家主要參數(shù)購買日期使用場所（科室）9附件4: （單位）放射防護用品清單防護用品名稱生產(chǎn)廠家購買日期使用場所（科室）防護用品現(xiàn)狀（是 否完好可用）備注附件5:（單位）放射防護檢測與質(zhì)量保證設(shè)備清單（放療、核醫(yī)學(xué)單位填寫）設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家購買日期是否有效備注11填報人：審核人：單位蓋章:填報日期:年 月 日（注：本表僅限滄州市人民醫(yī)院、滄州中心醫(yī)院、滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、黃驊市醫(yī)院、南 皮縣醫(yī)院、任丘腫瘤醫(yī)院等從事放射治療、核醫(yī)學(xué)類別的單位填寫）附件6： （單位）放射診療設(shè)備使用場所室內(nèi)平面圖（每個場所分別制圖）13附件7: （單位）放射場所位置圖附件8 （單位）放射工作場所防護檢測登記表序號放射場所名 稱設(shè)備名稱、型 號2013年度檢測結(jié)果2014年度檢測結(jié)果檢