呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)表者：萬(wàn)獻(xiàn)堯（訪問人次：5771）大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院重癥醫(yī)學(xué)科（116011）羅運(yùn)山 萬(wàn)獻(xiàn)堯摘要：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator-associated pneumonia, VAP）是重癥加強(qiáng)治療病房最常見的院內(nèi)感染，而患者的病死率與VAP密切相關(guān)。如何預(yù)防、早期診斷及治療仍然是VAP患者救治領(lǐng)域的難題。本文將對(duì)VAP的診斷、治療及預(yù)防做一概述。關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；診斷；治療；預(yù)防Ven tilator-associated pn eum oniaLUO Yun Shan， WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of

2、 Dalian Medical University ， Central ICU ， Dalian 116011， LiaoningAbstract: ven tilator-associated pn eum onia(VAP is the most com mon no socomialin fectio n in the inten sive care un it, and its deve lopments are stron gly associa ted with attributable in creas ing in morbidity and mortality. Early

3、 diag no sis, m an ageme nt and preven ti on are still the dilemma in the areas of VAP thera py. Thi s review aims to summarize the contemporary diag no sis, treatme nt and preven ti onof VAP.Key Words: ven tilator-associated pn eum onia；diag no sis ； treatme nt ； p reve nti on呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator-a

4、ssociated pneumonia, VAP是指患者接受機(jī)械通氣治療48小時(shí)后至停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。為接受機(jī)械通氣患者最常見的院內(nèi)感染。VAP的發(fā)生率和病死率由于診斷手段不同，其報(bào)道亦不一。國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)生率為9%70%，病死率高達(dá)20%71%3;國(guó)內(nèi)醫(yī)院調(diào)查，VAP發(fā)生率為 48.5%，病死率為37.5%?；颊咭坏┌l(fā)生 VAP,則易造成撤機(jī)困難，并可導(dǎo)致患者在 停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。因此， 期預(yù)防、早期診斷和治療就顯得非常重要，本文就當(dāng)代VAP的診治現(xiàn)狀做一概述，參考。ICU的VAP的早以供同道診

5、斷X線檢查等）易導(dǎo)致誤診，結(jié)果 并導(dǎo)致多重耐藥菌株的產(chǎn)生迄今為止，尚無(wú)VAP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此 VAP的診斷就成為有關(guān) VAP的問題中最重要和 最有爭(zhēng)議的議題。眾所周知，僅僅依靠臨床標(biāo)準(zhǔn)（包括胸部 會(huì)使許多沒有肺炎的患者接受了不必要的廣譜抗菌藥物的治療，VAP的診斷應(yīng)該兼顧以下兩方面:5,6。要克服以上弊端，病原學(xué)診斷就顯得格外重要。因此一是依據(jù)患者病史（機(jī)械通氣48小時(shí)以上）、體格檢查和輔助檢查（胸部X線是否有浸潤(rùn)影等）；二是病原學(xué)檢查。48小時(shí)以內(nèi)的患者，1C；周圍血中白25個(gè)/LP,鱗狀上胸片浸潤(rùn)陰影結(jié)1.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)的基本內(nèi)容包括：有創(chuàng)機(jī)械通氣48小時(shí)以上直至撤機(jī)拔管后具

6、備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)：發(fā)熱，體溫 38 C或較基礎(chǔ)體溫升高 細(xì)胞 10X 109/L或V 4X 109/ L;膿性支氣管分泌物，涂片見白細(xì)胞 皮V 10個(gè)/LP;胸部X線檢查可見新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶。有作者提出,合以下3個(gè)臨床指標(biāo)中的2個(gè)（白細(xì)胞12X 1O9/L、體溫38.3 C及膿性支氣管分泌物） 可使診斷的特異性達(dá) 75%敏感性達(dá)69%如3個(gè)臨床指標(biāo)均符合，則特異性高達(dá)97%7 o50%;少尿：尿量w 2【8o根據(jù)病情程度，VAP還可分為輕、中、重癥。輕、中癥：一般狀況較好，早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?w5天，機(jī)械通氣w 4天），無(wú)高危因素（如慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、長(zhǎng) 期住院尤

7、其是久住ICU、機(jī)械通氣等），生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常。重癥：意識(shí) 障礙；呼吸頻率30次/分、PaO< 60mmH和PaO/FiO 2 < 300,需行機(jī)械通氣治療；血壓v 90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大1.2VAP,低于閾值0ml/h或< 80ml/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷是指對(duì)下氣道分泌物進(jìn)行定量培養(yǎng)，超過診斷閾值，可考慮診斷 可認(rèn)為是定植或污染。目前臨床上較為常用的病原學(xué)診斷方法有：經(jīng)纖維支氣管鏡采樣， 如保護(hù)性毛刷（PSB、支氣管肺泡灌洗（BAL）、氣管內(nèi)吸引；血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)。 常用的細(xì)菌

8、學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：PSB所獲標(biāo)本定量培養(yǎng)結(jié)果103CFU/ml, BAL液（BALF）定量培養(yǎng)> 104CFU/ml;氣管內(nèi)吸引標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果105或106CFU/ml ;血或膿液培養(yǎng)出病原菌，此四項(xiàng)中滿足任何一項(xiàng)即可 【9,10。其中PSB的敏感性33%100%（平均66%± 19%），特異性為50% 100%（平均 90%± 15% ； BAL的敏感性為 42%93（平均 73%± 18%，特異性為 45%100% （平均為82%± 19%）;氣管內(nèi)吸引標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果106CFU/ml，其敏感性為38%82（平均76%± 9%，特異性為 72%

9、85%（平均75%± 28%）;而血培養(yǎng)敏感性不足 25%11。至于上述 方法中哪種更好，目前尚未達(dá)成共識(shí)。就臨床而言，大多采用經(jīng)人工氣道直接采樣或經(jīng)纖維支氣管鏡采樣，前者為無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低且操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是采樣較為盲目。 后者為直視下操作， 在ICU和呼吸系統(tǒng)急癥的診斷和治療中發(fā)揮著十分重要的作用，但其缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作，費(fèi)用較人工氣道直接采樣高，且需要一定的操作經(jīng)驗(yàn)。臨床上可權(quán)衡利弊后選擇合適的方法。1.3其他近年來有研究表明， 某些生物標(biāo)志物的檢測(cè)也可為VAP的診斷提供依據(jù)。C-反應(yīng)蛋白（CRP和前降鈣素原（PCT可作為VAP的篩選方法【12 o Ramirez等冋研究發(fā)現(xiàn)，PCT濃

10、度檢測(cè)與 臨床肺部感染計(jì)分（CPIS）聯(lián)合評(píng)價(jià)是避免誤診的有效手段，其診斷VAP的特異性可達(dá)100%同時(shí)CRR®可評(píng)價(jià)抗菌藥物的療效，Lisboa等【14發(fā)現(xiàn)在VAP患者中CRP的下降與應(yīng)用合適抗菌藥物治療密切相關(guān)。除CRP與 PCT之外，近期的研究還報(bào)道 BALF中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的1.4可溶性觸發(fā)受體（sTREM檢測(cè)也可作為早期診斷 VAP的一項(xiàng)指標(biāo)【15 o呼吸機(jī)相關(guān)性氣道感染的問題在氣管插管的危重患者中醫(yī)院獲得性氣道感染是很常見的，近年來呼吸機(jī)相關(guān)性氣道感染 （Ven tilator-associated tracheobr on chitis,VAT）正逐步受到重視，概因VA

11、T很可能就是細(xì)菌從近端氣道向下氣道移行并定植，進(jìn)而發(fā)展為VAP的重要中間過程【16-18 o由于VAP的高發(fā)生率與高病死率，針對(duì) VAP及早進(jìn)行預(yù)防，提前干預(yù)是否應(yīng)該從VAT開始值得深入探討。不過目前存在的問題是氣管支氣管部位的細(xì)菌定植與VAT間難以有效區(qū)別【17 o Nseirs等【16認(rèn)為VAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足以下條件：患者沒有臨床或影像學(xué)肺炎證據(jù)；至少有以下兩個(gè)不能解釋的癥狀或體征，如發(fā)熱（>38.0 C）、咳嗽、咳痰或痰液增多、喘息、干啰音；至少有以下兩者之一：痰培養(yǎng)陽(yáng)性、分泌物抗原檢測(cè)陽(yáng)性。在滿足以上條件時(shí)即可做出診斷,并同時(shí)進(jìn)行干預(yù)以防止向 VAP發(fā)展。治療目前對(duì)VAP的治

12、療主要包括抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)支持和免疫治療等綜合治療，并以抗菌藥物治療最重要昭。由于VAP患者病情重且病死率高，故最初的經(jīng)驗(yàn)性用藥是影響 VAP預(yù)后的最重要因素，“早期、廣譜、足量”應(yīng)該是經(jīng)驗(yàn)性用藥必須遵循的原則。2.12.1.1抗菌藥物治療早期一旦懷疑VAP則應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性治療， 可依據(jù)：病原流行病學(xué)資料、當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和敏感性結(jié)果；患者的臨床情況，如用藥限制因素（如肝腎功能損害）、免疫狀態(tài)、病情嚴(yán)重性 等；抗菌藥物的藥理特性、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、組織穿透性及合理劑量、藥 物后效應(yīng)、不良反應(yīng)、給藥途徑及間隔時(shí)間等20。對(duì)于VAP患者應(yīng)在入院4小時(shí)內(nèi)或感染發(fā)生4小時(shí)內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗菌

13、藥物治療。必須注意的是在抗菌藥物應(yīng)用前應(yīng)留取病原學(xué)標(biāo)本21。2.1.2廣譜王華靜等22報(bào)道，VAP的病原菌均為耐藥性較強(qiáng)的細(xì)菌，尤其是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌等，均為醫(yī)院感染常見耐藥菌?？筛鶕?jù)以上病原菌情況和病情程度在治療初始采用“一步到位，重錘猛擊”的原則21，選用最佳的廣譜抗菌藥物，以覆蓋革蘭陽(yáng)性和陰性等所有可能引起感染的病原菌，迅速控制感染。待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后根據(jù)具體情況選用相對(duì)窄譜的敏感抗生素。2005年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制定的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP、VAP等的診治指南中明確提出了早期經(jīng)驗(yàn) 性抗菌藥物治療的基本原則（表

14、1、2）11。表1早發(fā)性無(wú)MDR危險(xiǎn)因素的VAP的早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療可能的病原菌推薦抗菌藥物*肺炎鏈球菌*頭孢曲松甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌或抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙沙星大腸埃希菌或肺炎克雷伯桿菌氨芐西林/舒巴坦腸桿菌屬或變形桿菌厄他培南粘質(zhì)沙雷菌MDR多重耐藥*參照表3選擇合適的初始劑量。*青霉素耐藥的肺炎鏈球菌和MDR勺肺炎鏈球菌在不斷增加；左氧氟沙星和莫西 沙星優(yōu)于環(huán)丙沙星，其他新型喹諾酮如加替沙星的地位尚不明確。表2 遲發(fā)性或有MDF高危因素的VAP的早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療可能的病原菌包括表1中的病原菌和MDF病原菌抗假單胞菌頭抱菌素（頭抱吡肟、頭抱

15、他啶）銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌（ESBL陽(yáng)性）*抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南 /西司他丁、美羅培南）不動(dòng)桿菌類3-內(nèi)酰胺類/ 3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）加上抗假單胞菌氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）氨基糖甘類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA利奈唑胺或萬(wàn)古霉素*聯(lián)合抗菌藥物治療*嗜肺軍團(tuán)菌大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）MDR多重耐藥。*參照表3選擇適當(dāng)?shù)某跏紕┝?，并根?jù)病原學(xué)結(jié)果和臨床治療反應(yīng)調(diào)整初期的抗菌藥物。*如果ESBL陽(yáng)性（且可能是肺炎克雷伯桿菌）或不動(dòng)桿菌感染，碳青霉烯是可信賴的選擇；如果可能合并嗜肺軍

16、團(tuán)菌感染，則 應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星），而不要用氨基糖苷類。足量*如果存在MRSA危險(xiǎn)因素或MRSA在當(dāng)?shù)赜泻芨叩陌l(fā)生率。2.1.3合理、足量的抗菌藥物治療既能有效殺滅病原菌，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，又能減少耐藥菌的產(chǎn)生。如果患者接受一種最初是恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煼桨?且病原菌不是銅綠假單胞菌，而患者臨床療效好，感染的表現(xiàn)已緩解， 則療程應(yīng)當(dāng)盡可能從傳統(tǒng)的 14-21天縮短到7天口。延長(zhǎng)抗 菌藥物治療時(shí)間可致耐藥菌的定植，最終引起VAP的復(fù)發(fā)。Chastre等23通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在接受早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的患者中,除外由于革蘭陰性非發(fā)酵菌所致的V

17、AP療程分別為8天和15天的兩組患者的臨床療效、病死率、脫機(jī)日期及住ICU天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而對(duì)于銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌接受風(fēng)險(xiǎn)。2005年ATS和IDSA推薦的藥物劑量詳見表 38天抗菌藥物治療則有易導(dǎo)致復(fù)發(fā)的11。2.1.4霧化吸入抗菌藥物盡管2005年ATS/IDSA的指南中曾提及沒有證據(jù)證明霧化吸入抗菌藥物在治療VAP中的價(jià)減少氣道分泌量且不增加耐值，但已有研究報(bào)道抗菌藥物的霧化吸入能夠殺滅氣道病原菌，藥性。霧化吸入之后，氣道分泌物的抗菌藥物峰濃度是全身用藥后血藥濃度的200倍，痰液中的藥物濃度是血清濃度的20倍左右24 O Paimer等曲通過一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究表明，在全身治

18、療相同的情況下，經(jīng)過14日抗菌藥物霧化吸入治療后，吸入組VAP的發(fā)生率由霧化吸入治療前的73.6% (14/19 )下降至35.7% ( 5/14 )，而安慰劑組(霧化吸入生理鹽水組) 反而增加，由霧化吸入前的75% (18/24 )增至78.6% (11/14 ); CPIS、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、耐藥性及抗菌藥物的用量抗菌藥物霧化吸入組均下降，并可促進(jìn)脫機(jī)(P均W 0.05 )，由此可見，霧化吸入抗菌藥物能減少VAP的發(fā)生，但我們還需對(duì)霧化吸入抗菌藥物的應(yīng)用作進(jìn)一步的研究。結(jié)合以上情況，在應(yīng)用抗菌藥物治療 VAP時(shí)應(yīng)遵循：在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期合理的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療可改善患者的預(yù)后；選擇足以覆蓋

19、所有可能病原菌，以提高首次用藥成功率(即抗菌藥物首次用藥效應(yīng))；同時(shí)還應(yīng)考慮到細(xì)菌對(duì)先前抗菌藥物的耐藥問題7 O營(yíng)養(yǎng)支持治療2.2危重患者機(jī)體代謝明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重減少平均0.51.0kg/d ，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及營(yíng)養(yǎng)不良(體重減少10%是危重患者普遍存在的現(xiàn)象，并成為影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故此類患者應(yīng)予以營(yíng)養(yǎng)支持。 營(yíng)養(yǎng)支持途徑可選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。 只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，重患者或應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸道粘膜屏障、促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)等生理功能只有在腸功能障礙的危這樣既能補(bǔ)充能量又能【26O2.3免

20、疫治療重癥患者往往自身的抵抗力較弱，容易發(fā)生內(nèi)源性感染，可通過主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫提高患者的防御機(jī)制。對(duì)于機(jī)械通氣患者， 可采用能迅速提高機(jī)體免疫活性的被動(dòng)免疫療法一一輸 注高免疫性的免疫球蛋白【27。還可選用胸腺肽、烏司他汀、干擾素 -Y作為綜合治療的輔助 免疫調(diào)節(jié)劑。但目前臨床上此類藥物的應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，故有待進(jìn)一步探討。對(duì)于以上綜合治療，首先應(yīng)全面了解各種療法的背景、適應(yīng)證與禁忌證、療效與副作用，其 次才是療法的優(yōu)化與組合【28 O預(yù)防預(yù)防應(yīng)該針對(duì)病原菌的入侵途徑和危險(xiǎn)因素，常用的預(yù)防措施包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防。表3 成人遲發(fā)性或有MDR危險(xiǎn)因素的VAP早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的靜脈給藥劑

21、量抗菌藥物靜脈給藥劑量*抗假單胞菌頭抱菌素類頭抱吡肟12g, q812h頭抱他啶2g， q8h碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁500mg q6h 或 1g，q8h美羅培南1g, q8h3 -內(nèi)酰胺/ 3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑4.5g , q6h哌拉西林/他唑巴坦氨基糖苷類慶大霉素7mg/ (kg - d) *妥布霉素7mg/ (kg - d) *阿米卡星20mg/ (kg - d) *抗假單胞菌氟喹諾酮類左氧氟沙星750mg qd環(huán)丙沙星400mg q8h萬(wàn)古霉素15mg/kg, q12h*利奈唑胺600mg q12h*此劑量是基于肝腎功能正常時(shí)。*慶大霉素和妥布霉素的谷濃度應(yīng)低于1mg/L，阿米卡星

22、的谷濃度應(yīng)低于45mg/L。*萬(wàn)古霉素谷濃度應(yīng)在 1520mg/L。3.1非藥物預(yù)防措施3.1.1氣道管理VA2004年由加拿大危重病學(xué)會(huì)和加拿大危重病臨床試驗(yàn)組聯(lián)合制定的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的P預(yù)防指南29建議：每例患者均使用新的通氣管道，但不要求定期更換通氣管道；當(dāng)需 要?dú)夤懿骞?，首選經(jīng)口氣管插管；應(yīng)用動(dòng)力翻身床；對(duì)于無(wú)禁忌證者（如咯血或高分鐘 通氣量通氣）使用濕熱交換器；每周更換濕熱交換器；持續(xù)聲門下吸引；對(duì)于出血傾向較大的應(yīng)激性潰瘍不推薦單獨(dú)使用硫糖鋁。3.1.2 其他此外，還有其他預(yù)防措施： 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，其中規(guī)范化洗手是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。Bonton等旳認(rèn)為洗手是眾多

23、感染控制手段中最基本、最重要的。在早期預(yù) 防VAP中口腔護(hù)理是極其重要的。Fields 31通過對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)口腔護(hù)理相比，強(qiáng)化口腔護(hù)理（每8小時(shí)一次）在一周內(nèi) VAP的發(fā)生率為零。體位管理。不常規(guī)推薦平臥位，危重患者往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸及相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者半臥位（最好達(dá)到 30°45°）較平臥位時(shí)，VAP的發(fā)生率明顯下降（5%vs 23% P< 0.05 ） 26。Collard等昭通過循證醫(yī)學(xué)研究表明接受 機(jī)械通氣治療患者取半臥位是預(yù)防VAP的有效方法。盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間。國(guó)外研究報(bào)道

24、，在機(jī)械通氣患者住院過程中 VAP是最早出現(xiàn)的，其中在機(jī)械通氣后的前 5天VAP的發(fā)生 率每天增加3%第510天每天增加2%以后每天增加1%1，故機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)， 發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)越大。避免胃過度膨脹，減少胃食管反流。可通過檢測(cè)殘留胃容積，適當(dāng)應(yīng)用 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，避免使用對(duì)食道下段括約肌功能有抑制作用的藥物（如抗膽堿能藥）。 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力，高容低壓套囊壓力在2530cmHO之間既可有效封閉氣道，又不高于氣道粘膜毛細(xì)血管灌注壓，以防止漏氣和氣道分泌物進(jìn)入下氣道，同時(shí)可預(yù)防管，反。Griffiths氣道粘膜缺血性損傷33,34。避免重復(fù)氣管插管，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生與重復(fù)氣管

25、插管成正 比35,36。早期氣管切開（有創(chuàng)機(jī)械通氣V7天）能減少VAP的發(fā)生率，但也有研究截然相等37對(duì)5個(gè)研究中的382例VAP患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)早期氣管切開并沒有減少VAP的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度（RR 0.90 , 95祠信區(qū)間（CI） 0.661.21和病死率（RR 0.79 , 95%CI 0.451.39 ），然而，早期氣管切開可能減少機(jī)械通氣天數(shù)（平均差 8.5天， 95%CI 15.3 1.7 ）和在 ICU 住院天數(shù)（平均差 15.3 天，95%CI 24.6 6.1 ）。 因此，對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者宜早期氣管切開。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育。國(guó)外在對(duì)ICU中醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育的

26、研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過有關(guān)VAP相關(guān)預(yù)防知識(shí)的教育，VAP的發(fā)生VAP的）、機(jī)械通氣率下降了 57.6%昭。盡量選用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。大多數(shù)研究表明，對(duì)呼吸衰竭患者來說，應(yīng) 用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣較有創(chuàng)機(jī)械通氣能明顯減少VAP的發(fā)生率39,40。Burns等41對(duì)5個(gè)研究中的171例機(jī)械通氣患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能減少 發(fā)生率（RR 0.28 , 95%CI 0.090.85 ）、病死率（RR 0.41 , 95%CI 0.220.763.2天數(shù)（加權(quán)平均差7.33天，95%CI 11.45 3.22天）。VAP的重要中藥物預(yù)防措施如前所述，VAT很可能就是細(xì)菌從近端氣道向下氣道

27、移行并定植、進(jìn)而發(fā)展為 間過程，針對(duì) VAP及早進(jìn)行預(yù)防，提前干預(yù)VAT。Nseir等42通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照多中心研IC究表明，58例VAT患者（基本情況類似）被隨機(jī)分成抗菌藥物組和對(duì)照組，兩組雖然在 U住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)差異，但在脫機(jī)天數(shù)抗菌藥物組顯著高于對(duì)照組（PV 0.001 ）,另外，進(jìn)展為 VAP分別為13%和 47% （ P=0.011 ），病死率分別為18%和 47% （ F=0.047 ），由 此可見，針對(duì)VAT應(yīng)用抗菌藥物能明顯預(yù)防VAP的發(fā)生。而目前在ICU中VAP的高病死率與細(xì)菌耐藥密切相關(guān)，通過預(yù)防或治療VAT以致達(dá)到減少抗菌藥物的過量使用是未來研究的主 要方向4

28、3。其他藥物預(yù)防措施：合理應(yīng)用抗菌藥物。因長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥物，易導(dǎo)致 真菌與耐藥的機(jī)會(huì)病原菌的感染率增加44。控制血糖。危重患者易出現(xiàn)高血糖（有糖尿病者易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，無(wú)糖尿病者可出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖），而高血糖易發(fā)生感染且感染不易控制，并成為一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素直接影響患者的預(yù)后，故宜強(qiáng)化胰島素治療，目標(biāo)血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L左右，但應(yīng)避免低血糖的發(fā)生26。選擇性消化道脫污染（SDD，就是通過燒傷面SDD組 53通過用Co局部應(yīng)用不被胃腸道吸收的抗菌藥物殺滅胃腸道內(nèi)的條件致病性需氧和兼性需氧微生物， 免其易位，從而預(yù)防VAP的發(fā)生。一項(xiàng)燒傷科ICU的雙盲隨機(jī)對(duì)照單中心研究表明： 積20%

29、和 （或）懷疑有吸入性損傷的107例患者隨機(jī)分成 SDD組和對(duì)照組（其中例，對(duì)照組54例），通過治療，SDD組和對(duì)照組的病死率分別為9.4%和 27.8%,x回歸對(duì)預(yù)期病死率的校正，在醫(yī)院和燒傷科ICU經(jīng)SDD治療后的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為0.28（95%31 0.100.80 ）和 0.25 （95%31 0.080.76 ）, SDD組和對(duì)照組每 1000 個(gè)機(jī)械通氣日VAP的發(fā)生分別為17.0例和30.8例（F=0.03 ） 45。De Smet等昭最近報(bào)道在13家ICU中， 5939例患者被隨機(jī)分成 3組其中對(duì)照組1990例，選擇性口咽脫污染（SOD組1904例，SAPACHE、DD組204

30、5例，28天的粗病死率分別為 27.5%、26.6%、26.9%，以年齡、性別、插管情況為變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析，SOD組和SDD組分別與對(duì)照組比較，28天病死率 的比值比(odds ratio )分別為 0.86 ( 95%CI 0.740.99 )和 0.83 ( 95%：| 0.720.97 )。小結(jié)綜上所述，VAP嚴(yán)重增加機(jī)械通氣患者的病死率和住院成本，其診斷與治療始終是重癥醫(yī)學(xué)的核心課題和持續(xù)挑戰(zhàn)。臨床上強(qiáng)調(diào)因地制宜，選擇適合的病原學(xué)診斷手段和VAP預(yù)防措施;抗菌藥物初始治療和序貫治療則要有章可循，達(dá)到早期高效殺滅病原菌、減少耐藥菌產(chǎn)生，并最終降低 VAP的發(fā)生率和病死

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