信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中作用一

1、利用信息化手段，提升醫(yī)療質(zhì)量、安全和醫(yī)院管理，提高整體工作效率，為醫(yī)院科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理提供良好的支撐和保障。 信息化建設(shè)目標(biāo)信息化建設(shè)目標(biāo) 建設(shè)方向醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)信息服務(wù)平臺(tái)就醫(yī)管理平臺(tái)運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)面向員工面向患者面向管理面向臨床 子系統(tǒng)40余個(gè) 門診電子病歷、住院電子病歷、臨床路徑管理、門診就診卡、自助預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)、分診叫號(hào)、LIS、PACS、超聲系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、合理用藥（PASS）、質(zhì)量控制、院內(nèi)感染、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、健康體檢等眾多管理系統(tǒng)。醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)組成醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)組成住院住院門診門診醫(yī)療醫(yī)療護(hù)理護(hù)理醫(yī)技醫(yī)技行政行政信息化信息化HISHISCISCISPACSPA

2、CSOAOALISLIS經(jīng)管經(jīng)管 2012 2012年海泰電子病歷年海泰電子病歷系統(tǒng)實(shí)施，全院醫(yī)護(hù)工作系統(tǒng)實(shí)施，全院醫(yī)護(hù)工作站使用電子病歷完成各種站使用電子病歷完成各種門診住院醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)門診住院醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)及電子檢查申請(qǐng)的書(shū)寫(xiě)，及電子檢查申請(qǐng)的書(shū)寫(xiě)，并且通過(guò)電子病歷系統(tǒng)將并且通過(guò)電子病歷系統(tǒng)將HISHIS、LISLIS、PACSPACS、PASSPASS等等系統(tǒng)整合在一起，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)整合在一起，實(shí)現(xiàn)了信息的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共信息的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。享。醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件實(shí)施情況介紹電子病歷系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)歷 醫(yī)院自2012年開(kāi)始實(shí)施海泰電子病歷3.X系統(tǒng)，現(xiàn)已安裝電子病歷工作站五百余臺(tái)，系統(tǒng)包括

3、住院醫(yī)生站、住院護(hù)理工作站、質(zhì)控工作站、臨床路徑系統(tǒng)等子系統(tǒng)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了與HIS、PACS、LIS、超聲、病理、合理用藥、抗生素和手術(shù)分級(jí)控制、營(yíng)養(yǎng)膳食等多個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)的接口，實(shí)現(xiàn)了住院診療流程的整體信息化，基本上滿足了醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的需要。下一步將完善CPOE、院感、抗生素?zé)o線審批、CA簽名、執(zhí)行單等細(xì)節(jié)和流程優(yōu)化。電子病歷的建設(shè)原則：優(yōu)化工作流程，提高工作效率方便監(jiān)督管理，提高醫(yī)療質(zhì)量建立監(jiān)控機(jī)制，提高醫(yī)療安全原因：1、政策方面衛(wèi)生部電子病歷建設(shè)功能規(guī)范2、管理層面醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量管理需要3、應(yīng)用層面醫(yī)療安全和工作效率的提高目標(biāo)： 建立達(dá)到6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷工作平臺(tái)。共16大功能模塊：

4、1、住院醫(yī)生站（病歷書(shū)寫(xiě)、閉環(huán)醫(yī)囑）2、護(hù)理電子病歷3、移動(dòng)醫(yī)療4、門診電子病歷5、門診輸液室管理系統(tǒng)6、質(zhì)量控制管理平臺(tái)。7、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)8、傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)9、院內(nèi)會(huì)診管理10、危急值報(bào)告11、電子病案管理系統(tǒng)12、臨床路徑和單病程管理13、隨訪系統(tǒng)14、醫(yī)技管理系統(tǒng)15、臨床數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)16、區(qū)域醫(yī)療協(xié)同u各種治療操作記錄各種治療操作記錄u各種臨床量表各種臨床量表u體溫單體溫單u血壓?jiǎn)窝獕簡(jiǎn)蝩入院評(píng)估單入院評(píng)估單u一般護(hù)理單一般護(hù)理單u特護(hù)記錄單特護(hù)記錄單u各類治療動(dòng)態(tài)觀察表各類治療動(dòng)態(tài)觀察表護(hù)護(hù)理理病病歷歷u病案首頁(yè)病案首頁(yè) u入院病歷入院病歷u病程記錄病程記錄u手術(shù)記錄手術(shù)記錄u會(huì)

5、診記錄會(huì)診記錄u術(shù)前談話記錄術(shù)前談話記錄u跨科處置跨科處置u出院小結(jié)出院小結(jié)u死亡資料死亡資料u各類治療同意書(shū)各類治療同意書(shū)u?？撇v?？撇vu電子申請(qǐng)電子申請(qǐng)u檢驗(yàn)檢查報(bào)告檢驗(yàn)檢查報(bào)告醫(yī)醫(yī)生生病病歷歷檢驗(yàn)檢驗(yàn)檢查檢查u電子醫(yī)囑電子醫(yī)囑u醫(yī)囑執(zhí)行記錄醫(yī)囑執(zhí)行記錄u檢驗(yàn)檢查手術(shù)申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查手術(shù)申請(qǐng)u檢驗(yàn)檢查報(bào)告檢驗(yàn)檢查報(bào)告醫(yī)醫(yī)囑囑u三級(jí)查房審核三級(jí)查房審核u病歷時(shí)效性檢查病歷時(shí)效性檢查u病歷書(shū)寫(xiě)流程檢查病歷書(shū)寫(xiě)流程檢查u病歷書(shū)寫(xiě)完整性檢查病歷書(shū)寫(xiě)完整性檢查u病歷修改控制病歷修改控制u出院病歷評(píng)分出院病歷評(píng)分u護(hù)理病歷檢查護(hù)理病歷檢查u各類質(zhì)控報(bào)表各類質(zhì)控報(bào)表u在院病人各類統(tǒng)計(jì)在院病人各類統(tǒng)計(jì)u院

6、內(nèi)感染上報(bào)院內(nèi)感染上報(bào)u傳染病上報(bào)傳染病上報(bào)質(zhì)質(zhì)量量管管理理電子病歷電子病歷以病人為中心，提供直觀，可視化病人列表以病人為中心，提供直觀，可視化病人列表時(shí)間軸、任務(wù)軸構(gòu)成二維診療計(jì)劃時(shí)間軸、任務(wù)軸構(gòu)成二維診療計(jì)劃,使所有醫(yī)療行為一目了然使所有醫(yī)療行為一目了然病歷輸入時(shí)任意插入文字、圖片、表格等，病歷輸入時(shí)任意插入文字、圖片、表格等，提供上下標(biāo)及特殊字符輸入，可對(duì)圖片編輯提供上下標(biāo)及特殊字符輸入，可對(duì)圖片編輯病歷輸入時(shí)能病歷輸入時(shí)能夠任意導(dǎo)入檢夠任意導(dǎo)入檢驗(yàn)結(jié)果、檢查驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告以及其他報(bào)告以及其他醫(yī)療文書(shū)上的醫(yī)療文書(shū)上的有用信息，減有用信息，減少輸入工作量，少輸入工作量，避免輸入錯(cuò)誤避免輸

7、入錯(cuò)誤手術(shù)名稱和主刀醫(yī)生均實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理，防止出現(xiàn)越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象手術(shù)名稱和主刀醫(yī)生均實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理，防止出現(xiàn)越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象臨床路徑的建設(shè)臨床路徑的建設(shè) 1、診療規(guī)范與循證依據(jù) 2、臨床路徑的設(shè)定（子路徑、節(jié)點(diǎn)） 3、節(jié)點(diǎn)與事件標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估 4、變異的申報(bào)、反饋和處理方法 5、標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑下成本核算分析診斷符合臨床路徑的病人，自動(dòng)進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行管理診斷符合臨床路徑的病人，自動(dòng)進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行管理進(jìn)入臨床路徑后，選擇相應(yīng)的路徑模板進(jìn)入臨床路徑后，選擇相應(yīng)的路徑模板在臨床路徑系統(tǒng)中進(jìn)行醫(yī)囑處理在臨床路徑系統(tǒng)中進(jìn)行醫(yī)囑處理臨床路徑病人和限價(jià)病種病人在系統(tǒng)中有明確標(biāo)識(shí)臨床路徑病人和限價(jià)病種病人在系統(tǒng)中有明確標(biāo)識(shí)

8、對(duì)臨床上報(bào)的感染病例進(jìn)行審核，如不通過(guò)可返回重新上報(bào)對(duì)臨床上報(bào)的感染病例進(jìn)行審核，如不通過(guò)可返回重新上報(bào)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析臨床各科室感染率等情況自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析臨床各科室感染率等情況按照感染部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)按照感染部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核心制度的管理核心制度的管理、可按照會(huì)診、手術(shù)、危重病人以及其他各種待定情況進(jìn)行查詢可按照會(huì)診、手術(shù)、危重病人以及其他各種待定情況進(jìn)行查詢特殊監(jiān)控：特殊監(jiān)控：可按照重點(diǎn)、異常體征、住院時(shí)間較長(zhǎng)、待定治療、待定診斷、可按照重點(diǎn)、異常體征、住院時(shí)間較長(zhǎng)、待定治療、待定診斷、 特定時(shí)段入院病人等進(jìn)行查詢特定時(shí)段入院病人等進(jìn)行查詢手術(shù)管理：手術(shù)管理：可按照多種條件對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行查詢（包括二次、

9、多次、急診、可按照多種條件對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行查詢（包括二次、多次、急診、 擇期及不同的麻醉方式）擇期及不同的麻醉方式）業(yè)務(wù)查詢：業(yè)務(wù)查詢：可按照治療結(jié)果、診斷名稱、平均住院日等條件進(jìn)行各種查詢可按照治療結(jié)果、診斷名稱、平均住院日等條件進(jìn)行各種查詢管理審核管理審核：可對(duì)院感、傳染病、死亡、腫瘤、藥物不良反應(yīng)等上報(bào)進(jìn)行審核可對(duì)院感、傳染病、死亡、腫瘤、藥物不良反應(yīng)等上報(bào)進(jìn)行審核對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)、改造，采用了穩(wěn)定性和實(shí)用性較好的HIS軟件，形成了包括門診掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)、入出院管理、病房醫(yī)囑處理、藥品管理、經(jīng)濟(jì)管理、物資管理、病案統(tǒng)計(jì)管理、醫(yī)院信息決策在內(nèi)的九個(gè)模塊三十多個(gè)子系統(tǒng)。至今自主掌握HIS

10、源碼和自行接口開(kāi)發(fā)和系統(tǒng)維護(hù)。實(shí)施住院、門診電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全院數(shù)據(jù)共享?；颊咧恍枰执趴ň涂梢詫?shí)現(xiàn)掛號(hào)、叫號(hào)、就診、收款、取藥的全部流程程，醫(yī)生通過(guò)刷卡調(diào)用病人的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。在計(jì)算機(jī)上書(shū)寫(xiě)病歷和醫(yī)囑，提高了工作效率，并2次獲取衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)二等獎(jiǎng)。重點(diǎn)信息系統(tǒng)介紹HIS系統(tǒng) 20092009年建立全院級(jí)年建立全院級(jí)PACSPACS系統(tǒng)，包括系統(tǒng)，包括2 2臺(tái)大臺(tái)大型型CTCT，1 1臺(tái)磁共振，臺(tái)磁共振，2 2臺(tái)臺(tái)血管造影機(jī)、血管造影機(jī)、ECTECT、超、超聲、窺鏡、病理等二十聲、窺鏡、病理等二十余臺(tái)大型影像設(shè)備接入余臺(tái)大型影像設(shè)備接入PACS PACS 系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了影系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了影像中

11、心的集中登記、集像中心的集中登記、集中閱片、自動(dòng)叫號(hào)、臨中閱片、自動(dòng)叫號(hào)、臨床瀏覽以及無(wú)膠片診斷床瀏覽以及無(wú)膠片診斷。進(jìn)一步提高了工作效。進(jìn)一步提高了工作效率與診斷質(zhì)量。率與診斷質(zhì)量。數(shù)字胃腸影像彩超影像病理圖文報(bào)告臨床報(bào)告瀏覽PACS影像移動(dòng)醫(yī)生站和護(hù)士站移動(dòng)醫(yī)生站和護(hù)士站基于無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的全覆蓋，醫(yī)院舊樓改造將像新大樓建設(shè)一樣，建設(shè)移動(dòng)醫(yī)生工作站、移動(dòng)護(hù)士工作站，實(shí)現(xiàn)利用PDA 、平板無(wú)線電腦和移動(dòng)手推車隨時(shí)隨地進(jìn)行生命體征數(shù)據(jù)采集、醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)的查詢與錄入、醫(yī)生查房、床邊護(hù)理、呼叫通信、護(hù)理監(jiān)控、藥物配送、病人標(biāo)識(shí)碼識(shí)別，以及基于WLAN 的語(yǔ)音多媒體應(yīng)用等等。 通過(guò)以上所述設(shè)備，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院接入十堰遠(yuǎn)程會(huì)診中心，并通過(guò)級(jí)聯(lián)方式上聯(lián)到北京大學(xué)人民醫(yī)院完成專家級(jí)醫(yī)院與地方醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程會(huì)診、病例討論、技術(shù)培訓(xùn)等業(yè)務(wù)應(yīng)用?？h級(jí)醫(yī)院、分院、社區(qū)均可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)。 遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了會(huì)診、分析討論患者病情，通過(guò)會(huì)診雙流技術(shù)，方便了醫(yī)學(xué)資源