腸外營(yíng)養(yǎng)規(guī)范

1、腸外營(yíng)養(yǎng)療法規(guī)范全靜脈營(yíng)養(yǎng)也稱全腸外營(yíng)養(yǎng) (Total Parenteral Nutrition,TPN，) 是將機(jī)體所需的碳水 化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水 7 大營(yíng)養(yǎng)要素按比例 混合在一個(gè)輸液袋中， 以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑。 TPN 的優(yōu)點(diǎn)有 :(1)減輕護(hù)理工作 ,簡(jiǎn)化操作。 (2)各種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入 , 有利 于機(jī)體代謝、利用 ,避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng)。節(jié)約營(yíng)養(yǎng)液 ,減少了費(fèi)用。 (3)一次性無(wú)菌條件 下配制 ,減少營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)。無(wú)需空氣進(jìn)入袋中 , 可降低氣栓發(fā)生。 (4)減少敗 血病、血栓性靜脈炎的發(fā)生率。【適應(yīng)證】全營(yíng)養(yǎng)混合液(

2、TPN莊要適用于：1胃腸道梗阻 2胃腸道吸收功能障礙 3胰 腺炎 4 高分解代謝狀態(tài)：大面積額燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。 5 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng) 不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙， 無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 6 大 手術(shù)、創(chuàng)傷的圍術(shù)期 7 腸外瘺 8 炎性腸道疾病 9 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人 10 重要器官功能不全【禁忌癥】1 、胃腸道功能正常、 適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或 5 天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。 2、不可治愈、 無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3、需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支 持者。 4、心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者?！静l(fā)癥】1、高糖血癥和低糖血癥 (1)高糖血癥：腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)時(shí)

3、易致高糖血癥，而糖 尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營(yíng)養(yǎng) 時(shí)，高糖血癥的發(fā)生率更高。 嚴(yán)重時(shí)可致高滲性非酮癥昏迷。 表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、 煩躁及其他的神經(jīng)癥狀， 進(jìn)一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。 高糖血癥可致免疫功能降低， 易發(fā)生感染性并發(fā)癥。 2 (2)低糖血癥：持續(xù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人血中胰島素濃 度較高，突然停用PN時(shí)易發(fā)生反跳性低糖血癥，應(yīng)在停用 PN前4小時(shí)，將輸 入速度減少一半， 并改用等滲糖溶液。 添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。 2 高脂 血癥： TPN 引發(fā)高脂血癥主要是由于給予的脂肪量超過(guò)機(jī)體清除脂質(zhì)的能力所 致,主要表現(xiàn)為高甘油三脂血癥。當(dāng)機(jī)體清除脂質(zhì)

4、的能力降低時(shí)更容易發(fā)生高脂 血癥, 這種情況見于危重疾病、尿毒癥、糖尿病、肝腎功能損害患者和家族性高脂血癥患者。TPN引發(fā)的高脂血癥一般是短期的良性過(guò)程。 但嚴(yán)重高甘油三脂血 癥 有誘 發(fā) 急 性胰腺炎 的 危 險(xiǎn) ,偶 而也可導(dǎo) 致脂 肪過(guò)載綜 合征 （fat-overload syndrome）表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾腫大和凝血功能障礙等。3高尿鈣癥：高尿鈣癥在接受長(zhǎng)期TPN的患者中較為常見。原因包括基礎(chǔ)疾病的影響、骨 骼對(duì)鈣的利用減少以及腎功能損害后對(duì)鈣的再吸收發(fā)生障礙等。 長(zhǎng)期高尿鈣癥可 導(dǎo)致腎鈣質(zhì)沉積癥并促進(jìn)骨病的發(fā)生。適當(dāng)降低 TPN 配方中的鈣量有助于維持 血清鈣和尿鈣濃度于

5、正常水平增加 TPN 中的無(wú)機(jī)磷含量則可通過(guò)增加腎小管對(duì) 鈣的再吸收而降低尿鈣濃度 但過(guò)量的維生素D可能加重TPN相關(guān)骨病的發(fā)生。 4水、電解質(zhì)紊亂：水、電解質(zhì)紊亂在接受TPN的患者中仍然是個(gè)值得關(guān)注的問(wèn) 題。5肝膽并發(fā)癥：PN時(shí)，肝脂肪浸潤(rùn)可能在早期即會(huì)發(fā)生，而典型的膽汁郁 積則發(fā)生較遲（數(shù)月或數(shù)年后）。停用PN后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長(zhǎng)期PN有時(shí) 可致不可逆的膽汁郁積性肝病， 甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。 肝功能的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有 助于早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)有異常者應(yīng)及時(shí)改變 PN配方，或盡早改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支 持。 6 肝臟脂肪變性 ： 肝臟脂肪變性是常見的肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 ,常在開始 TPN 的 1-4

6、周內(nèi)發(fā)生 ,多見于成人?；颊弑憩F(xiàn)為肝酶升高 （超過(guò)正常上限 115倍）、膽紅 素輕度升高、肝臟增大 , 超聲檢查可顯示肝臟結(jié)構(gòu)改變。脂肪變性早期發(fā)生在門 脈周圍 ,此時(shí)一般認(rèn)為是可逆的 , 但可進(jìn)展為整個(gè)小葉的脂肪性肝炎 , 伴有不同 程度的膽汁淤積和纖維化。 肝硬化階段可出現(xiàn)門脈高壓的癥狀。 7 代謝性骨?。?臨床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應(yīng)注意維生素 D、鈣、磷的攝入。骨密度測(cè)量有助于其 早期發(fā)現(xiàn)。8導(dǎo)管性膿毒癥：是接受PN病人的常見并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀察癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查 （如寒戰(zhàn)高熱、血白細(xì)胞升高和高糖血癥等 ），若無(wú)其他感染灶可解 釋，則可認(rèn)定導(dǎo)管性膿毒癥已存在。 9 感染并發(fā)癥 感染是中心靜脈導(dǎo)

7、管的嚴(yán)重 并發(fā)癥。接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患者往往已有明顯的基礎(chǔ)疾病和伴發(fā)疾病,而缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可造成腸道免疫功能下降和菌群移位 ,這些都使該類患者成為感染的高危人 群?！静l(fā)癥的監(jiān)測(cè)】1 長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受 PN時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清磷、 鎂、鉀和血糖水平。 2糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速度應(yīng)減慢且 必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿糖、血糖。 3在營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時(shí)，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。4血清電解質(zhì) （鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷 ）必須在營(yíng)養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測(cè)一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。 5靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測(cè)法

8、， 必要時(shí)可查血甘油三酯水平。6PN 病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。 7長(zhǎng)期 PN 的病人應(yīng)定期測(cè)骨密度。 8體溫及血常規(guī)：以便 及時(shí)了解感染性并發(fā)癥。 924 小時(shí)出入水量：有助于了解體液的平衡情況。 10血漿滲透壓測(cè)定： 僅用于疑有高滲性非酮性昏迷者。 11血氨、血?dú)夥治觯?肝硬化病人及疑有酸堿失衡時(shí)需特別注意?！咀⒁馐马?xiàng)】1混合液最好現(xiàn)配現(xiàn)用。聚氯乙烯（PVC輸液袋，應(yīng)于24h內(nèi)輸完,最多不能超過(guò) 48h,而且應(yīng)放置在4 C冰箱保存。如果是聚乙烯醋酸醋（EVA輸液袋則可保存7d 2 配好的混合營(yíng)養(yǎng)液輸液袋上應(yīng)注明床號(hào)、 姓名和配制時(shí)間。 3 混合液中不要加 入其他藥物

9、, 除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過(guò)。胰島素和抗菌藥物的輸入方法如下 : 1 ）胰島素胰島素在營(yíng)養(yǎng)液中較穩(wěn)定。如果病人血糖調(diào)節(jié)比較穩(wěn)定 , 可按胰島素 與葡萄糖的比例將胰島素加入營(yíng)養(yǎng)液中與營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸入 ,并要定時(shí)測(cè)定血糖。 2）抗菌藥物所有的抗菌藥物都不能加在營(yíng)養(yǎng)液中輸入 ,以免被稀釋和營(yíng)養(yǎng)液輸入 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而降低藥效。 可將抗菌藥物加人 10 毫升液體中 ,串上輸液管道后與輸液 袋管道的側(cè)孔相連接或使用三通接頭連接 ,把營(yíng)養(yǎng)液管道的螺旋夾關(guān)閉 ,用 20mL 生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)液輸入管道再打開抗菌藥物管道上的螺旋夾,輸入抗菌藥物 ,輸入完畢后 ,撤去抗菌藥物管道 ,再用 20mL 生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)液輸

10、入管道。打開營(yíng) 養(yǎng)液輸入管道，繼續(xù)輸入營(yíng)養(yǎng)液。4微量元素在全營(yíng)養(yǎng)混合液（TPN中的穩(wěn)定性。 銅能促進(jìn)維生素 C 的氧化分解 ,降低維生素 B12 的活性。鐵在含磷酸的輸液中慢 慢產(chǎn)生膠體鐵沉淀。 如用國(guó)產(chǎn)的氯化鉀注射液 ,因其 4 著色劑磷酸核黃素 ,可遇鋅 析出結(jié)晶阻塞終端濾器的濾孔 ,所以,對(duì)附加劑酸配值變化應(yīng)予注意。 TPN 復(fù)合物 的最終穩(wěn)定性將受pH、組分濃度、電解質(zhì)濃度和貯存及應(yīng)用條件（溫度、時(shí)間、 光線）等多因素的影響，因此應(yīng)注意其配值,現(xiàn)配現(xiàn)用24h內(nèi)輸完。 5 TPN液的臨 床應(yīng)用常采用周圍靜脈和中心靜脈給藥。當(dāng)采用周圍靜脈給藥時(shí) ,療程一般不超 過(guò)15d,若長(zhǎng)時(shí)間使用則應(yīng)采

11、用中心靜脈給藥。輸注 TPN液不能時(shí)快時(shí)慢,太快易 產(chǎn)生高血糖、尿糖、滲透性利尿脫水等 ,太慢則高營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不能充分發(fā)揮。 6TPN液的體積每天應(yīng)控制在3000ml以下，為促進(jìn)糖的利用，避免或減輕出現(xiàn)滲透性 利尿和糖尿 ,應(yīng)給予小劑量的胰島素 ,同時(shí)為使葡萄糖及氨基酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ,抵償 氨基酸分解代謝時(shí)鉀離子比氮更多的丟失 ,必需補(bǔ)足鉀離子。在采用中心靜脈給 藥時(shí)，為防止導(dǎo)管內(nèi)血凝，每1000ml的TPN液中要加入肝素600-1200u并定期測(cè)定 患者的尿糖、血糖、血清電解質(zhì)、血漿蛋白和尿素氮,通過(guò)監(jiān)測(cè)防止患者出現(xiàn)代謝紊亂以及可能發(fā)生的其他合并癥及不良反應(yīng)。 7 為防止環(huán)境受到污染 ,在臨床應(yīng)

12、 用 TPN 液的時(shí)段 ,要求視病房的環(huán)境狀況定期用紫外線燈消毒,室溫最好保持在18-26E，室內(nèi)常態(tài)下要保持通風(fēng)、干燥、采光?！尽叭弦弧睜I(yíng)養(yǎng)液的配置】1 配置環(huán)境 : 配置間潔凈度為萬(wàn)級(jí) ,水平層流臺(tái)潔凈度為百級(jí)。 由于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液 內(nèi)的某些成分之間會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng) , 脂肪乳的穩(wěn)定性易受到各種因素如電解質(zhì)、 pH 值和溫度的影響 ,某些維生素的穩(wěn)定性會(huì)受到光線和空氣的影響,所以其混合配置要按一定的順序進(jìn)行。正確的做法 :氨基酸為兩性分子 , 具有緩沖和調(diào)節(jié) pH 作用,故電解質(zhì) （10%氯化鉀注射液、 10%氯化鈉注射液、 25%硫酸鎂注射液、 10% 葡萄糖酸鈣注射液等 ）優(yōu)先加入氨基酸

13、注射液中 ,也可加入葡萄糖注射液中 ;多種 微量元素只能加入氨基酸注射液中，因其pH值為2.2,呈酸性，可使葡萄糖脫水形成 有色聚合物而變淺黃色 ;丙氨酰谷氨酰胺、 門冬氨酸鳥胺酸、 精氨酸、谷氨酸鈉、 乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中 ;水溶性維生素應(yīng)以乳劑形式與脂肪乳混合即先 用脂溶性維生素溶解然后加入脂肪乳中 ,因水溶性維生素化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定 ,易受光 線、空氣影響 ,而脂肪乳有保護(hù)水溶性維生素免受紫外線照射而發(fā)生降解;胰島素、磷制劑 （格列福斯、復(fù)合磷酸氫鉀 ）只能加入葡萄糖注射液中 ;其余成分如維生素 K1、復(fù)方維生素B4輔酶A、復(fù)合輔酶、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、三磷酸腺苷、 二丁酰環(huán)磷腺苷

14、鈣等優(yōu)先加入葡萄糖注射液中 ,也可加入氨基酸注射液中 ;最后先 將氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合 ,再與脂肪乳混合。2 注意事項(xiàng) :鈣制劑（10%葡萄糖酸鈣注射液 ）與磷制劑 （格列福斯、復(fù)合磷酸氫鉀 ）會(huì)形成磷酸氫鈣沉淀 ,故 兩者應(yīng)分開加入不同瓶中；維生素C和含維生素C制劑（水溶性維生素）為還原劑， 會(huì)與多種微量元素、 醌類維生素 K1 發(fā)生氧化還原反應(yīng) ,故兩者應(yīng)分開加入不同瓶； 每加5 完一種藥都需及時(shí)核對(duì)澄明度 ,以防有色物質(zhì)加入后影響檢查 ；不是整支的 藥物應(yīng)先及時(shí)取量加入 ,以防后面不小心整支加入 ,并把取量寫在瓶簽或輸液標(biāo)簽 上 ,以便核對(duì)；混合完畢后 ,應(yīng)先進(jìn)行排氣再鎖口 ,

15、然后翻轉(zhuǎn)全靜脈營(yíng)養(yǎng)袋 ,使里面各 組份充分混均；配好的TPN若沒有馬上使用,應(yīng)避光冷藏。【“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的輸注】1 經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：短期腸外營(yíng)養(yǎng)（2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200m0sm/ LH20者；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染 或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行， 可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥 （機(jī) 械、感染 ），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)：輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。 2經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（1）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200m0sm/LH20者。（2）置管 途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的

16、外周靜脈達(dá)上腔靜脈。優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理， 主要并發(fā)癥是氣胸。 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活 動(dòng)和貼敷料稍受限， 局部血腫、 動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。 經(jīng)外周靜脈至 中心靜脈置管 （PICC：） 貴要靜脈較頭靜脈寬、 易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥， 但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。 不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高?！灸c外營(yíng)養(yǎng)的藥物配伍】1 非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比值 , 普通病人一般為 100-180:1/非蛋白質(zhì)熱卡 :氮量， 在不同的疾病狀況下熱氮比應(yīng)相應(yīng)就地調(diào)整， 如感染病人應(yīng)增加氮量， 降低非蛋 白

17、質(zhì)熱卡，對(duì)腎衰和氮血癥的病人熱氮比為 300-400:1 也是合適的。2 糖與脂肪熱卡比值為 1-3:1，一般為 2:1，脂肪提供人體 25-50%非蛋白熱卡。3 糖與胰島素的比值應(yīng)根據(jù)血糖指標(biāo)決定，按糖、胰島素 4-20g :lu 的比例，一般 從10g :lu用量開始，糖尿病人根據(jù)情況還可以低于 4g:lu的比例。4 N:K N:Mg、 N:P 分別為 1:5、 1:1、 1 :0.5（克氮:毫當(dāng)量 ）。 5 電解質(zhì)的需要量與可配量之間的關(guān) 系 為保證制劑的穩(wěn)定性，陽(yáng)離子濃度必須控制，才能使脂肪乳穩(wěn)定，不致產(chǎn)生沉 淀。一價(jià)陽(yáng)離子：Na+應(yīng)控制在100 mmol/L, K十應(yīng)控制在50mmo

18、l/L以下；二 價(jià)陽(yáng)離子：Mg十濃度小于3.4 mmol/L,Ca2+濃度應(yīng)小于1.7mmol/L。因此，它與 生理需要量有些差異,必須經(jīng)過(guò)計(jì)算才能配制,醫(yī)生開寫處方如超過(guò)可配濃度,應(yīng)以可配濃度為準(zhǔn)。結(jié)果1.5 升以上可按每日補(bǔ)充量給予 1.5 升以上可按每日補(bǔ)充量給予。按制劑控制量 給予 按制劑控制量給予 6 維生索與微量元素的需要量 維生素制劑有水溶性維生 素-水樂維他 (soluvit N ) 和脂溶性維生素 -維他利匹特 (Vitalip id N )，微量元素有成 人用的安達(dá)美 (Addamel N ) 和嬰兒使用的派達(dá)益爾 (P ed-e l )，這些成品制劑一定 量使用都能滿足成人和兒童對(duì)維生素和微量元素的每日需要， 不用單獨(dú)地計(jì)算每 種成分?！举|(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)】 為減少并發(fā)癥的產(chǎn)生 , 應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血液的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、 電解質(zhì)、血糖、血脂等 , 尿 液的尿素、電解質(zhì) , 必要時(shí)測(cè)滲透壓。每周應(yīng)測(cè) : 肝功能、血鈣、血磷、血糖、血 脂、