中醫(yī)診所備案辦事指南試行

1、如文檔對你有用，請下載支持！中醫(yī)診所備案辦事指南（試行）模板一、適用范圍本指南適用于在本市舉辦在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，運用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥 物療法開展診療服務(wù)，以及中藥調(diào)劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)的中醫(yī)診所的個人、法人 或者其他組織申請備案。備注：不適用中醫(yī)診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍 詳見附件 1 1。二、事項名稱和代碼事項名稱：中醫(yī)診所備案事項代碼：0-SP-R5007290-SP-R500729三、辦理依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥法第十四條第二款：舉辦中醫(yī)診所的，將診所的名稱、地 址、診療范圍、人員配備情況等報所在地縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí) 業(yè)活動。中醫(yī)診所備案

2、管理暫行辦法第四條：舉辦中醫(yī)診所的，報擬舉辦診所所在地縣級 中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動。四、辦理機(jī)構(gòu)（一） 辦理機(jī)構(gòu)名稱及權(quán)限辦理機(jī)構(gòu)名稱：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會辦理權(quán)限：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)診所的備案工作。（二） 辦理內(nèi)容中醫(yī)診所的備案、變更、注銷。（三） 辦理對象符合中醫(yī)診所備案適用范圍的個人、法人或者其他組織。五、備案條件（一）個人舉辦中醫(yī)診所的，應(yīng)當(dāng)具有中醫(yī)類別醫(yī)師資格證書并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、 預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年，或者具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書；法人或者其他 組織舉辦中醫(yī)診所的，診所主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)符合上述要求；（二）符合中醫(yī)診所基本

3、標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件 2 2）；（三） 中醫(yī)診所名稱符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則的相關(guān)規(guī)定；（四） 符合環(huán)保、消防的相關(guān)規(guī)定；（詳見附件 3 3）如文檔對你有用，請下載支持?。ㄎ澹?能夠獨立承擔(dān)民事責(zé)任；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則規(guī)定不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位和個人，不得舉辦 中醫(yī)診所。六、備案數(shù)量無備案數(shù)量限制。七、備案材料（一） 形式標(biāo)準(zhǔn)1.1. 備案材料（表格）為 A4A4 規(guī)格紙打印，信息表用鋼筆（水筆）填寫或打印。2.2. 備案材料內(nèi)容完整、清楚，無涂改，備案材料中同一項目的填寫一致，無前后矛盾3.3. 備案材料中的復(fù)印件清晰并與原件完全一致。4.4. 備案信息表應(yīng)加蓋公章或簽章。5.5.

4、備案材料按本指南備案材料目錄載明的順序排列。（二） 備案提交材料目錄1 1 中醫(yī)診所備案提交材料表：序 號提交材料名稱原件/復(fù) 印件份數(shù)要求1中醫(yī)診所備案信 息表原件3（1）表格可從各區(qū)*網(wǎng)站下載，詳見附件4。（2）中醫(yī)診所命名應(yīng)符合要求；（3）信息表說明第十二條所提到的 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊， 其參考目錄（暫行） 詳見附件5;（4）其中一份由備案人（備案機(jī)構(gòu)）留存。2中醫(yī)診所主要負(fù)責(zé) 人有效身份證明原件復(fù) 印件1（1）法人或其他組織舉辦的， 提供法人或者其他組織的資質(zhì) 證明復(fù)印件、法人或其他組織的代表人身份證正反面復(fù)印件；（2）法人或其他組織舉辦的，其主要負(fù)責(zé)人應(yīng)提供身份證正反面復(fù)印件，法人機(jī)構(gòu)

5、聘任任命書及復(fù)印件，并符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求；（3）個人舉辦的，提供身份證正反面復(fù)印件3主要負(fù)責(zé)人的醫(yī)師 資格證書、醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書原件復(fù) 印件1個人舉辦中醫(yī)診所的，應(yīng)當(dāng)具有中醫(yī)類別的醫(yī)師資格證書， 并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年，或者具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書。法人或其他組織舉辦中醫(yī)診所的，診所主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)符合上述要求。其中具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書個人，需同時滿足中 醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師考核注冊管理暫行辦法 第二十七條 規(guī)定“中醫(yī)（專長）醫(yī)師在其考核所在省級行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)。中醫(yī)（專長）醫(yī)師跨省執(zhí)業(yè)的，須經(jīng)擬執(zhí)業(yè)所在地省級中醫(yī)藥 主管部門同意并注冊?！比缥臋n

6、對你有用，請下載支持！4其他衛(wèi)生技術(shù)人員 名錄、有效身份證 明、執(zhí)業(yè)資格證件原件復(fù) 印件1根據(jù)中醫(yī)診所備案信息表 所填報的名錄，提供與之相對應(yīng) 的其他衛(wèi)生技術(shù)人員有效身份證件和執(zhí)業(yè)資格證件的復(fù)印件。5診所設(shè)備清單原件1詳見附件6,醫(yī)療器械名稱應(yīng)與注冊證名稱一致6醫(yī)療廢物處理方 案、診所周邊環(huán)境 情況說明原件1詳見附件77消防應(yīng)急預(yù)案原件1詳見附件78中醫(yī)診所管理規(guī)章 制度原件詳見附件8,至少包含必備規(guī)章制度9診所房屋布局圖及說明原件1詳見附件910委托書及委托代理人身份證明復(fù)印件原件復(fù) 印件1屬委托辦理的需提供11中醫(yī)診所備案有關(guān) 事項告知書原件2詳見附件10,被告知人需簽字確認(rèn)，1份留存，1

7、份交備案人備 注 ：1按 照 國 家 “ 先 照 后 證 ” 的 要 求 ， 請 備 案 人 先 行 辦 理 工 商 營 業(yè) 執(zhí) 照 （ 非 營 利 性 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 除 外 ）2、根據(jù)中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第十五條，區(qū)衛(wèi)計委自中醫(yī)診所備案之日起三十日內(nèi)，對備案的中醫(yī)診所進(jìn)行現(xiàn)場核查，對相關(guān)材料進(jìn)行核實，并定期開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查?，F(xiàn)場核查內(nèi)容見附件11o2 2 中醫(yī)診所備案事項變動提交材料表:序 號提交材料名稱原件/ /復(fù) 印件份數(shù)要求1中醫(yī)診所備案事項變 動信息表原件1（1）表中變更事項按實際情況填寫；（2）備案人承諾所有材料真實并符合相關(guān)法律法規(guī)；（3）本表一式兩份，備案機(jī)關(guān)蓋章簽字確認(rèn)

8、后，留備案人一份，一份備案機(jī)關(guān)存檔。詳見附件122中醫(yī)診所主要負(fù)責(zé)人 有效身份證明原件復(fù)印 件1變更主要負(fù)責(zé)人時提供：身份證正反面復(fù)印件，法人機(jī) 構(gòu)聘任任命書及復(fù)印件3醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書原件復(fù)印 件1變更主要負(fù)責(zé)人時提供4診所設(shè)備清單原件1詳見附件6（涉及整體搬遷時需提供）5醫(yī)療廢物處理方案、診 所周邊環(huán)境情況說明原件1詳見附件7（涉及整體搬遷時需提供）6消防應(yīng)急預(yù)案原件1詳見附件7（涉及整體搬遷時需提供）7診所房屋布局說明原件1詳見附件9（涉及整體搬遷時需提供）8委托書及委托代理人 身份證明復(fù)印件原件復(fù)印 件1屬委托辦理的需提供備注：1、中醫(yī)診所名稱、場所、主要負(fù)責(zé)人、診療科目、技

9、術(shù)等備案事項發(fā)生變動時，應(yīng)當(dāng)及時到原 備案機(jī)關(guān)對變動事項進(jìn)行備案；2、涉及中醫(yī)診所備案證內(nèi)登記事項變動的，須提供變動所需相關(guān)材料并更換中醫(yī)診所備 案證。3 3 中醫(yī)診所備案注銷報告材料表:如文檔對你有用，請下載支持！序 號提交材料名稱原件/復(fù) 印件份數(shù)要求1中醫(yī)診所注銷備案 報告書原件1詳見附件13，表格完整填寫，包括簽名、公章、日期2中醫(yī)診所備案證原件1無3中醫(yī)診所主要負(fù)責(zé)人有效身份證明原件 復(fù)印件1（1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或其他組織的 資質(zhì)證明復(fù)印件；（2）法人或其他組織舉辦的，主要負(fù)責(zé)人應(yīng)提供身份 證正反面復(fù)印件，法人機(jī)構(gòu)聘任任命書復(fù)印件；（3）個人舉辦的，提供身份證正反面復(fù)

10、印件。4委托書及委托代理 人身份證明復(fù)印件原件/復(fù) 印件1屬委托辦理的需提供（二）備案文書名稱中醫(yī)診所備案信息表見附件 4 4中醫(yī)診所備案事項變動信息表見附件 1212中醫(yī)診所注銷備案報告書見附件 1313八、備案期限（一） 受理（補(bǔ)正）期限材料齊全且符合備案要求的予以備案；材料不全或者不符合備案要求的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或 在五日內(nèi)一次告知備案人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。（二） 備案辦理期限1.1. 備案：材料齊全且符合備案要求的，當(dāng)場辦結(jié)。2.2. 變更：材料齊全且符合變更要求的，當(dāng)場辦結(jié)。3 3停業(yè)（歇業(yè)）、注銷：材料齊全且符合變更要求的，當(dāng)場辦結(jié)。九、備案證件中醫(yī)診所備案證（內(nèi)容完整，加蓋專用章）十、

11、收費依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)本事項不收費。十一、備案人權(quán)利和義務(wù)（一）備案人依法享有以下權(quán)利：1.1. 備案人有權(quán)要求公示本備案的事項、依據(jù)、條件、數(shù)量、程序、期限以及需要提交 的全部材料的目錄和備案格式文書等；2.2.備案人提出的備案申請符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，有依法取得備案的平等權(quán)利；3.3.備案人有權(quán)在法律、法規(guī)規(guī)定的期限內(nèi)，要求備案部門依法定條件作出受理、不受 理、補(bǔ)正等的決如文檔對你有用，請下載支持！定，同時出具加蓋專用印章和注明日期的書面憑證；4.4. 備案人對該項備案的實施，享有陳述、申辯等權(quán)利；5.5. 備案中，經(jīng)辦人員存在違法違紀(jì)情況的，備案人有權(quán)拒絕并依法提出申訴或者舉報；6.6.備案人認(rèn)

12、為備案部門實施備案侵犯備案人合法權(quán)益，有權(quán)向有關(guān)部門提出申訴，有 權(quán)依法向區(qū)人民政府或者上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會申請行政復(fù)議或者向人民法院提起 行政訴訟。（二）備案人依法履行以下義務(wù)：1.1.備案人應(yīng)當(dāng)按照該備案事項的法定條件和備案文本的規(guī)范性要求，如實提交全部備 案材料和反映真實情況，并對其備案材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)；2.2. 備案部門依法對備案人的備案事項進(jìn)行審核時，備案人應(yīng)當(dāng)如實陳述和提供有關(guān)情 況和材料；3.3.備案人取得備案后，有中醫(yī)診所備案管理暫行辦法第十條第二款規(guī)定的備案事 項發(fā)生變動的，應(yīng)當(dāng)及時到青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會對變動事項進(jìn)行備案；4 4備案人取得備案后，有中醫(yī)診

13、所備案管理暫行辦法 第十六條規(guī)定的情形之一的, 應(yīng)當(dāng)向青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會報告。十二、材料接收（一）接收方式（1 1） 窗口接收接收部門名稱：青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計委窗口接收地址：青浦區(qū)外青松公路 61896189 號（行政服務(wù)中心）（2 2） 網(wǎng)上及信函接收無（二）接收時間上午：8 8: 3030-1111: 3030下午：1 1： 0000-5 5： 0000十三、咨詢途徑（一）窗口咨詢青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計委窗口青浦區(qū)外青松公路 61896189 號（行政服務(wù)中心）（二） 電話咨詢（三） 網(wǎng)上咨詢無如文檔對你有用，請下載支持?。ㄋ模?電子郵件咨詢無（五） 信函咨詢接收部門名稱：青浦

14、區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計委窗口通訊地址：青浦區(qū)外青松公路 61896189 號（行政服務(wù)中心）郵政編碼：201700201700十四、投訴渠道（一） 窗口投訴青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室地址：青浦區(qū)華科路 550550 弄 3 3 號樓 401401 室（二） 電話投訴無（三） 電子郵件投訴無（四） 信函投訴投訴受理部門名稱：青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室通訊地址：青浦區(qū)華科路 550550 弄 3 3 號樓 401401 室郵政編碼：201700201700十五、辦理方式備案申請一受理一審核一發(fā)放中醫(yī)診所備案證十六、決定公開自發(fā)放中醫(yī)診所備案證之日起二十日內(nèi)，將備案的中醫(yī)

15、診所信息在青浦區(qū)衛(wèi)生計生委監(jiān)督所網(wǎng)站公開如文檔對你有用，請下載支持！附件目錄附件 1 1：不適用診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍附件 2 2:中醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)附件 3 3:中醫(yī)診所命名規(guī)則附件 4 4:中醫(yī)診所備案信息表附件 5 5:中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊目錄附件 6 6:中醫(yī)診所設(shè)備清單附件 7 7:上海 X X）中醫(yī)診所基本情況說明附件&中醫(yī)診所管理參考規(guī)章制度清單附件 9 9:診所房屋平面布局圖及說明附件 1010:中醫(yī)診所備案有關(guān)事項告知單附件 11:11:中醫(yī)診所（備案制）現(xiàn)場核查內(nèi)容提示附件 1212:中醫(yī)診所備案事項變動信息表 附件 1313:中醫(yī)診所注銷備案報告書如文檔對你有

16、用，請下載支持！附件1不適用中醫(yī)診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍(1)(1) 西醫(yī)西藥(2)(2) 中藥注射劑(3)(3) 穴位注射(4)(4) 中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)(5)(5) 有創(chuàng)類的手術(shù)療法(6)(6) 急診等不適宜中醫(yī)診所提供服務(wù)的診療科目(7)(7) 其他存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的中醫(yī)療法和技術(shù)如文檔對你有用，請下載支持！附件 2 2中醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診所是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，運用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥物療法開展 診療服務(wù)，以及中藥調(diào)劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)的診所，中醫(yī)藥治療率100%100%一、人員（一） 至少有 1 1 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并符合下列條件之一：1.1.具有中醫(yī)

17、類別醫(yī)師資格證書并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿 3 3 年, 身體健康；2.2.具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書，經(jīng)注冊依法執(zhí)業(yè)，身體健康。（二） 開展中藥飲片調(diào)劑活動的，至少有 1 1 名具備資質(zhì)的中藥技術(shù)人員。二、房屋（一） 房屋相對獨立；（二） 診療區(qū)域布局合理，符合衛(wèi)生學(xué)布局與流程；（三） 至少設(shè)置候診區(qū)、就診區(qū)；（四） 面積滿足功能需要，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展的診療范圍不同具備下列條件：1.1.開展中藥飲片和中成藥調(diào)劑服務(wù)的，服務(wù)區(qū)域應(yīng)當(dāng)相對獨立；2.2.開展中醫(yī)非藥物療法的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立的治療室。三、設(shè)備（一） 基本設(shè)備：診桌、診椅、脈枕、紫外線消毒設(shè)備、污物桶等；（二）有與開展診療

18、范圍相適應(yīng)的其他設(shè)備（包括中醫(yī)診療設(shè)備）。四、有各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，并 成冊可用。制定感染控制制度和流程，中醫(yī)藥技術(shù)操作符合中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防 與控制等有關(guān)規(guī)定。附件 3 3中醫(yī)診所命名規(guī)則依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則、上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的命 名應(yīng)當(dāng)符合以下原則。一、中醫(yī)診所命名規(guī)則1 1、中醫(yī)診所的名稱組成中醫(yī)診所的名稱由上海+識別名稱+中醫(yī)診所組成。如文檔對你有用，請下載支持！中醫(yī)診所的識別名稱包括以下內(nèi)容：地名、單位名稱、個人姓名、醫(yī)學(xué)學(xué)科名稱、醫(yī)學(xué)專 業(yè)和專科名稱、診療科目名稱和核準(zhǔn)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)使用的名稱。2 2、 中醫(yī)

19、診所命名一般原則1 1） 中醫(yī)診所命名應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范、合理；2 2） 名稱必須名副其實，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別或者診療科目相適應(yīng)，不得擅自增加、更改；3 3） 中醫(yī)診所的識別名稱可合并使用，準(zhǔn)確核定，不得核定可能產(chǎn)生歧義或誤導(dǎo)患者的名稱；4 4） 各級地方人民政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別名稱中應(yīng)當(dāng)含有各行政區(qū)劃名稱，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的識別名稱中不得含有行政區(qū)劃名稱；5 5）對同一設(shè)置主體舉辦的連鎖品牌中醫(yī)診所，可加冠統(tǒng)一品牌的名稱。3 3、 中醫(yī)診所不得使用的名稱1 1） 有損于國家、社會或者公共利益的名稱；2 2） 侵犯他人利益的名稱；3 3） 以外文字母、漢語拼音組成的名稱；4 4） 以醫(yī)療儀器、藥品、醫(yī)

20、用產(chǎn)品命名的名稱；5 5） 含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者 暗示診療效果的名稱；6 6） 超出登記的診療科目范圍的名稱；7 7） 除?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)以外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不得以具體疾病名稱作為識別名；8 8） 本市已核準(zhǔn)的現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別名稱；（可通過“上海醫(yī)療服務(wù)信息便民查詢系統(tǒng)” （http:/http:/9 9） 以諧音、形容詞、組合詞等形式模仿本市已經(jīng)核準(zhǔn)的現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別名稱；1010）本市已經(jīng)注銷但未滿 3 3 年的政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別名稱（轉(zhuǎn)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）；1111 床得到授權(quán)的本市著名品牌名號；1212）未得到授權(quán)的政黨名稱、

21、黨政機(jī)關(guān)名稱、人民團(tuán)體名稱、社會團(tuán)體名稱、事業(yè)單位名稱、 企業(yè)名稱及宗教界的寺、觀、教堂名稱等；1313）男子、女子；1414）其他法律禁止的名稱。二、冠名核準(zhǔn)權(quán)限及程序中醫(yī)診所冠名核準(zhǔn)與核發(fā)中醫(yī)診所備案證由區(qū)衛(wèi)生計生委一并審核。市衛(wèi)生計生委在收到區(qū)衛(wèi)生計生委報送的中醫(yī)診所備案信息后，發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定的，有權(quán) 糾正區(qū)衛(wèi)生計生委已經(jīng)核準(zhǔn)備案的不適宜的中醫(yī)診所名稱。如文檔對你有用，請下載支持！三、中醫(yī)診所名稱的爭議處理1 1） 兩個以上申請人向同一備案機(jī)關(guān)申請相同的中醫(yī)診所名稱，備案機(jī)關(guān)依照備案在先原則 處理。屬于同一天備案的，由雙方協(xié)商解決。2 2）兩個以上中醫(yī)診所因已經(jīng)備案的名稱相同發(fā)生爭議時，

22、備案機(jī)關(guān)依照登記在先原則處理。如文檔對你有用，請下載支持！附件 4 4中醫(yī)診所備案信息表編號:診所名稱1.1.（請?zhí)峁?個備用名）2 2.3 3.診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質(zhì)證明編號（個人舉辦不填寫 此項）法定代表人 （個人舉辦不填寫 此項）姓名聯(lián)系電話身份證號碼主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師 （可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）護(hù)理人員（選填， 可另附 頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）如

23、文檔對你有用，請下載支持！如文檔對你有用，請下載支持！診所房屋平面 布局圖（可另附頁）診所設(shè)備清單（可另附頁）所有制形式國有口集體口股份口 私有口其它口經(jīng)營性質(zhì)營利性口非營利性口診療范圍診療科目中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法 （中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注 射等存在不可控的醫(yī) 療安全隱患和風(fēng)險的 技術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人（蓋章）簽字：年 月日委托辦理人簽字簽字：年 月日縣級人民政府中醫(yī) 藥主管部門意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日注：1 1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機(jī)構(gòu)）留存，一份由備案的縣級人民政府中

24、醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2 2、執(zhí)業(yè)人員按照實際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3 3、個人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項不需要填寫。如文檔對你有用，請下載支持！說 明信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所， 均需填寫此表。一、編號編號與中醫(yī)診所備案證上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與 代碼（WS218-2002WS218-2002 的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼（2222 位）。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組 織）類別的代碼（4 4位）新增編碼為 D21D21 & &原有的 D212D212 代碼作為審批管

25、理的中醫(yī)（綜合） 診所的代碼。二、具體填寫項目說明（一） 診所名稱應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例及其實施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二） 診所地址為診所所在的具體地址。（三） 法人名稱舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。（四） 法人資質(zhì)證明編號包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、 社會和行業(yè)組織登記證書等。 個人舉辦診所的，不填寫此項。（五） 法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個人舉辦診所的，不填 寫此項。（六） 主要負(fù)責(zé)人個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命（聘任）的診所負(fù)責(zé)人

26、，并符合中 醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求。（七） 診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標(biāo)識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八） 診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。（九） 所有制形式1.1. 個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；如文檔對你有用，請下載支持！2.2. 法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式（國有、集體、股份、 私有等）確定。（十）經(jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請人自行選擇。（一）診療范圍1 1 診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照19941994 年原衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名

27、錄要求備案診療科目。2 2診所僅配備具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格的醫(yī)師 ，診療范圍按照中醫(yī)（專長）醫(yī)師資 格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3 3診所同時配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案 診療科目和中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。（十二）中醫(yī)診療技術(shù)和方法指按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊中的技術(shù)名稱和中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中 醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、 穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)。（十三）備案人簽字個人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，由法人機(jī)構(gòu)的法

28、定 代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托 人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。（十五）縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見1 1 備案機(jī)關(guān)蓋章：可以是中醫(yī)藥主管部門公章，也可以是備案專用章。2 2 審核人指受理備案并對備案材料進(jìn)行審核的具體工作人員。如文檔對你有用，請下載支持!附件5八、氣功類技術(shù)1.1.五禽戲 2.2. 六字訣3.3.易筋經(jīng) 4.4. 八段錦中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊（暫行）目錄、針刺類技術(shù)1 1. 毫針技術(shù)2 2.頭針技術(shù)3 3.耳針技術(shù)4 4.腹針技術(shù)5 5. 眼針技術(shù)6 6.手針技術(shù)7.7.腕踝針技術(shù)8

29、 8.三棱針技術(shù)9 9. 皮內(nèi)針技術(shù)1010.火針技術(shù)1111.皮膚針（梅花針）1212 .芒針技術(shù)1313 .鍉針技術(shù)1414.埋線療法1515.平衡針技術(shù) 1616.醒腦開竅技術(shù)1717 .靳二針療技術(shù)1818 .電針技術(shù)1919.賀氏三通技術(shù)20.20.浮針技術(shù)、推拿類技術(shù)1 1 皮部經(jīng)筋推拿技術(shù)2 2臟腑推拿技術(shù)3 3關(guān)節(jié)運動推拿技術(shù)4 4 關(guān)節(jié)調(diào)整推拿技術(shù)5 5經(jīng)穴推拿技術(shù)6 6導(dǎo)引技術(shù)7 7 小兒推拿技術(shù)8.8.器物輔助推拿技術(shù)9.9.膏摩技術(shù)、刮痧類技術(shù)1 1 .刮痧技術(shù)litr. r、. t /. i r. r、2.2.撮痧技術(shù)3 3 . .放痧技術(shù)四、拔罐類技術(shù)1.1.拔罐（

30、留罐、閃罐、走罐）技術(shù)2 2.藥罐技術(shù)3 3 .刺絡(luò)拔罐技術(shù)4 4 . .針罐技術(shù)五、灸類技術(shù)1.1.麥粒灸技術(shù)2.2.隔物灸技術(shù)3.3.懸灸技術(shù) 4.4.三伏天灸技術(shù)5 5.溫針灸技術(shù)6 6.熱敏灸技術(shù)7 7.雷火灸技術(shù)六、敷熨熏浴類技術(shù)1 1 .穴位敷貼技術(shù)2 2.中藥熱熨敷技術(shù)3 3 .中藥冷敷技術(shù)4.4.中藥濕敷技術(shù)5 5.中約熏蒸技術(shù)6 6.中藥泡洗技術(shù)7 7 .中藥淋洗技術(shù)如文檔對你有用，請下載支持!附件6七、骨傷類技術(shù)1 1 .理筋技術(shù) 2 2脫位整復(fù)技術(shù)3 3.骨折整復(fù)技術(shù)4 4 .夾板固定技術(shù)5 5.石膏固定技術(shù)6 6. 骨外固定支架技術(shù)7 7.牽引技術(shù)1 18 8.練功康復(fù)

31、技術(shù)如文檔對你有用，請下載支持！5.5.五行掌 6.6. 保健功 7.7. 站樁功 8.8. 回春功9.9.放松功 10.10.內(nèi)養(yǎng)功11.11. 強(qiáng)壯功 12.12.真氣運行法13.13.新氣功療法 14.14.養(yǎng)氣健目功 15.15.龜息養(yǎng)生功九、其他類技術(shù)1 1 臍療法2.2.揉抓排乳技術(shù)注：1 1、以上目錄根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（20132013 普及版）2 2、對其中涉及不可控的醫(yī)療安全風(fēng)險和隱患的，未納入備案的中醫(yī)診療技術(shù)范圍如文檔對你有用，請下載支持!附件6中醫(yī)診所設(shè)備清單設(shè)備名稱數(shù)量配置日期型號許可證編號如文檔對你有用，請下載支持!附件7上海XX中醫(yī)診所基本情況說

32、明（模板）一、中醫(yī)診所與周邊環(huán)境情況說明中醫(yī)診所所在地位于詳細(xì)地址。（具體內(nèi)容應(yīng)包含診所與周圍托幼機(jī)構(gòu)、 中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系）二、 中醫(yī)診所開設(shè)公示情況中醫(yī)診所開設(shè)前，應(yīng)自行在開辦地顯著位置公示中醫(yī)診所的擬申報名稱、詳細(xì)地址、 類別、診療范圍、診療技術(shù)、聯(lián)系方式等備案信息。公示情況報告內(nèi)容應(yīng)包含公示期限、 公示地點、公示內(nèi)容、樣張、公示結(jié)果。公示時間不少于 5 5 個工作日。三、 中醫(yī)診所醫(yī)療廢物處理方案中醫(yī)診所污水、污物處理方案，重點包括具備符合要求的醫(yī)療廢物暫存設(shè)施（分類收 集點）和污水處理設(shè)施標(biāo)示說明，并提供與醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂的醫(yī)療廢物集中處 置服務(wù)協(xié)議。四、

33、中醫(yī)診所消防應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確消防責(zé)任人、消防設(shè)施、日常維護(hù)使用、緊急逃生途徑等。如文檔對你有用，請下載支持!附件8中醫(yī)診所管理參考規(guī)章制度清單中醫(yī)診所必備規(guī)章制度：1 1、 門診工作制度2 2、 醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制度3 3、 門診查對制度4 4、 院感防控管理制度（包括消毒隔離、醫(yī)療廢棄物管理、醫(yī)療污水處理管理等制度）5 5、 傳染病管理和報告制度6 6 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制制度7 7、 醫(yī)療事故登記報告制度8 8、 病歷管理制度9 9、 物價（收費）管理制度1010、消防安全管理制度中醫(yī)診所其他規(guī)章制度：1111、繼續(xù)教育管理制度1212、藥事管理制度1313、信息安全管理制度1414、會計工作制度1515、治療室管理制度1616、處方點評制度1717、醫(yī)療設(shè)備使用維護(hù)管理制度如文檔對你有用，請下載支持!附件9診所房屋平面布局及說明請按比例詳細(xì)標(biāo)明診所布局，注明功能分布及面積大小。根據(jù)實際情況，文字標(biāo)注房屋的候診區(qū)、就診區(qū)、治療室、藥房等不同功能區(qū)域。對診室、診療床等周圍的實際隔斷或有相對隔斷的屏障均進(jìn)行標(biāo)注。對診桌、診椅、