腦出血手術(shù)適應(yīng)癥

1、高血壓腦出血的外科療效及其適應(yīng)癥高血壓腦出血發(fā)生的瞬間已基本上決定了病人的預(yù)后，醫(yī)生的努力在于迅速中斷腦出血引起的惡性循環(huán)，把血腫壓迫引起的繼發(fā)性缺血損害降到最低限度。外科治療目的是清除腦內(nèi)血腫以解除腦組織受壓引起的腦水腫；降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，減少周圍腦組織缺血梗死和病殘率；中斷和預(yù)防出血后和腦疝的惡性循環(huán)降低死亡病殘率。改善功能預(yù)后是更為重要的手術(shù)目的。腦出血的部位不同治療方針也不同。對于基底節(jié)出血的手術(shù)治療歷來充滿著爭論。直到后期以CT為手段觀察血腫量作為手術(shù)適應(yīng)癥的依據(jù)，同時注意到血腫部位的重要性并不亞于血腫量，方制定了臨床分級、CT分級和預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，并以此為依據(jù)進(jìn)行了多中心的協(xié)

2、作研究，明確了影響療效的因素，提出了治療方針應(yīng)根據(jù)多種因素作個體化考慮，既可開顱也可定向穿刺，擴(kuò)大了手術(shù)治療范圍。 高血壓腦出血的外科療效大腦半球出血的手術(shù)適應(yīng)癥因各學(xué)者的觀點和選擇標(biāo)準(zhǔn)不同而差異較大，手術(shù)死亡率和生存病人的生活質(zhì)量也優(yōu)劣不一，因而爭論很多。一般認(rèn)為：無明顯意識障礙的患者，無論采用哪種治療效果都好；已有明顯意識障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療；深昏迷、雙瞳散大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法均不理想。現(xiàn)代對腦出血外科治療臨床研究表明影響治療效果和預(yù)后的因素很多，其中主要因素有：1、手術(shù)前神經(jīng)病學(xué)分級：高血壓腦出血的病情分級主要根據(jù)術(shù)前意識狀態(tài)而定，手術(shù)效果與其精神病學(xué)

3、分級有密切關(guān)系。病情分級在3、4a級手術(shù)明顯優(yōu)于保守治療，而4b和5級病例即使能保住生命也不能獲得良好的功能預(yù)后。在功能預(yù)后方面：分級為1、2級者保守治療優(yōu)于手術(shù)，3、4、5級者手術(shù)稍勝于保守治療，但差別不顯著。 2、CT分級：殼核出血按CT分類的死亡率分析顯示，病情為1級者，保守治療優(yōu)于手術(shù)，2級和3級者，手術(shù)與否死亡率無顯著差別，4級和5級者，手術(shù)優(yōu)于保守治療。 3、血腫量：基底節(jié)出血量在30 ml以下者，手術(shù)治療因附加損傷不如保守治療死亡率低，但如血腫體積大于30ml時，手術(shù)組死亡率低于保守治療組，且兩者有顯著 性差異。在功能預(yù)后方面，血腫量在30ml以下者保守治療顯著優(yōu)于手術(shù)治療。 4

4、、手術(shù)方式：可分為開顱清除和CT或超聲引導(dǎo)下吸除。有人比較兩種方法的死亡率如按神經(jīng)病學(xué)方法統(tǒng)計，1級及4級者，血腫吸除優(yōu)于開顱；2級和3級者，吸除似優(yōu)于開顱，但無明顯差別。5級者，開顱優(yōu)于吸除。但也有不少學(xué)者認(rèn)為手術(shù)方式與療效的關(guān)系目前尚不好比較，但從發(fā)展趨勢看，穿刺吸引正在逐漸替代傳統(tǒng)的開顱清除術(shù)。開顱清除血腫時手術(shù)創(chuàng)傷較大，但可在直視下直接清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的且止血滿意。如病情嚴(yán)重，顱內(nèi)壓過高，可順便去骨片減壓，還可腔內(nèi)留置引流管，以幫助渡過術(shù)后反應(yīng)期。目前多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴(yán)重、術(shù)前病情分級在3級以上并已有腦疝形成但時間較短的患者。小腦出血也多主張采用此法以期

5、達(dá)到迅速減壓的目的。穿刺抽吸方法簡便、創(chuàng)傷小、反應(yīng)輕，正在逐步替代傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，適用于各部位的出血特別是深部出血，對無開顱手術(shù)條件者、高齡、高血壓患者均可選用。但淺部出血利用CT定位即可，深部出血尤其出血量相對較小時需借助立體定向技術(shù)。還由于本法不能一次抽凈出血，所以不適合有腦疝傾向者，對出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施。此外，對小腦應(yīng)當(dāng)慎用，特別是出血量較多時。 殼核血腫量大于30ml的病人手術(shù)方式選擇神經(jīng)功能狀態(tài)CT分類 手術(shù)方式 2 ，3 血腫抽吸（環(huán)池受壓除外）4a,a ,b ,a ,b ,開顱清除血腫4b ,多數(shù)病人需開顱清除血腫5 期待治療 5、手術(shù)時機(jī)：7

6、0-80年代主張早期或超早期手術(shù)的呼聲很高，其原因有三：一是出血6小時后，血腫周圍腦組織開始壞死，隨時間的延長血腫周圍的腦組織損害越嚴(yán)重且范圍越廣范，即使保存了生命但腦功能預(yù)后不良；二是出血6-7小時后出現(xiàn)明顯腦水腫，病情也隨之惡化，不僅手術(shù)更困難，也直接影響了治療效果；三是延遲手術(shù)時間將使部分危重病人失去治療機(jī)會，死亡率、病殘率增高，合并癥發(fā)生率也逐日增加，所以病后6-12小時內(nèi)手術(shù)有很多優(yōu)點。但是也有人主張出血后1-2周手術(shù)，認(rèn)為此時腦水腫已經(jīng)消退且病情日趨穩(wěn)定，手術(shù)死亡率降低。但臨床發(fā)現(xiàn)在出血后一周內(nèi)死亡率高達(dá)60-70%，在死亡的病人中死于發(fā)病后3天內(nèi)、5 天內(nèi)的比例分別是65%、94

7、%，所以延期手術(shù)雖使手術(shù)的死亡率下降，但腦出血的死亡率實際上并未下降，尤其是危重癥病人多在發(fā)病后一周內(nèi)死亡。因此，手術(shù)時間宜早不宜晚是許多學(xué)者的共識，然而對腦出血的回顧性研究表明并非是手術(shù)時間越早治療效果就越好，手術(shù)時機(jī)問題仍存在爭論。但一般說來，為了兼顧生命預(yù)后和功能預(yù)后，手術(shù)時機(jī)不宜過遲，應(yīng)在發(fā)病后24小時內(nèi)，不應(yīng)超過48小時施行開顱或穿刺清除血腫。至于發(fā)展緩慢的血腫，病情穩(wěn)定的患者，自然可擇期手術(shù)。6、其它因素：超過60歲者死亡率高，年齡越高療效越差；有嚴(yán)重的心血管疾病、嚴(yán)重的代謝疾??；合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥。均對手術(shù)療效有一定的影響。 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 開顱手術(shù)對于有不可逆性神經(jīng)功能障礙的

8、患者不適用，如意識障礙較重、臨床癥狀迅速惡化、腦干功能喪失或大量出血者。清醒患者，血腫直徑小于2cm的一般不需手術(shù)。國外學(xué)者提出手術(shù)指征可根據(jù)血腫占顱內(nèi) 體積的比例而定，血腫小于顱內(nèi)體積的4%，一般不需手術(shù)；血腫占顱內(nèi)體積的4-8%，結(jié)合臨床決定手術(shù)與否；血腫占顱內(nèi)體積的8-12%，建議手術(shù)清除血腫；血腫占顱內(nèi)體積大于12%時，手術(shù)對預(yù)后無幫助。但也有例外，如顳葉小血腫，可能較其它部位的血腫更危險；腦萎縮能增加患者對顱內(nèi)血腫的耐受性；神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化時、有不能控制的顱內(nèi)高壓時應(yīng)行手術(shù)； 神經(jīng)功能相對穩(wěn)定的患者，可暫時觀察，不急于手術(shù)。手術(shù)清除血腫對患者預(yù)后的改善尚不肯定。一些隨機(jī)的對照性研究

9、未發(fā)現(xiàn)手術(shù)比保守治療效果好。有些研究顯示出血6-7小時內(nèi)，手術(shù)清除血腫可改善預(yù)后。日本339個醫(yī)療中心，7010例殼核出血的患者合作研究顯示清醒或嗜睡患者出血量少的最好行保守治療，嗜睡或木僵患者可行血腫吸除及尿激酶治療，半昏迷患者無論有無腦疝征象均應(yīng)開顱手術(shù)，深昏迷患者任何治療效果均不好。根據(jù)經(jīng)驗，綜合考慮以下幾點，或可有助于決定手術(shù)與否：出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦。出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)指征。病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。意識障礙：神志清醒多不需手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，

10、以及來院時意識中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素；發(fā)病后血壓過高，200/120mmHg，眼底出血，病前有心、肺、腎等嚴(yán)重疾患或有消化道出血者，多不適于手術(shù)。此外，手術(shù)前還應(yīng)征得家屬同意，理解手術(shù)效果。在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的即術(shù)前意識狀況。有無意識障礙及其程度可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況，因此與手術(shù)療效密切相關(guān)。為此臨床上將腦出血后意識狀況分為五級，根據(jù)其分級，再結(jié)合CT分級，參考病情演變、血壓高低、重要器官的功能狀態(tài)及病人及其家屬的愿望與要求綜合考慮。目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)癥大致如下：出血后保留一定的意識及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化但腦疝表現(xiàn)尚不明

11、顯，說明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此，手術(shù)很可能挽救生命，應(yīng)積極考慮。小腦出血由于靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆惡化之前多無明顯的先兆，為了防止此種情況的產(chǎn)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微，出血量很少者(10ml )。對出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動脈瘤者，宜行手術(shù)探查。手術(shù)清除血腫對神經(jīng)功能恢復(fù)的評價尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實，因此在選擇手術(shù)時應(yīng)想到這一點。腦干出血急性期手術(shù)很少成功，如并發(fā)腦室出血出現(xiàn)腦積水，可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。 各部位高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)癥： 1、殼核 1級患者多為皮層或殼核出血

12、，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大時也可考慮手術(shù)清除血腫，以加速或有利于恢復(fù)。按神經(jīng)病學(xué)分級，5級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮。3級患者最適合手術(shù)治療。2、4級中絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但2級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。4級如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預(yù)后不佳者，也可不考慮手術(shù)。但隨著定位技術(shù)的發(fā)展 ，采用血腫單純穿刺吸引、血腫破碎吸引以及注藥融解血腫等方法，清除血腫已變得簡單易行、創(chuàng)傷小且不需全身麻醉即可施行，因此，上述適應(yīng)癥還可適當(dāng)放寬。簡而言之，1 級者不需手術(shù)。5級者手術(shù)基本無效。24級者以血腫量為準(zhǔn)，達(dá)到或超過30-40ml者

13、手術(shù)，否則保守治療。神經(jīng)功能狀態(tài)CT分型 出血量 腦干周圍池受壓 治療方式 1 保守治療 2 -a 30ml 無 保守治療 b , 30ml 有 手術(shù)3 -b 30ml 無 保守治療 ,l 30m 有 手術(shù)4a -a 30ml 無 保守治療 b - 30ml 有 手術(shù) 4b -b 30ml 無 保守治療 , 30ml 有 手術(shù)5 保守治療 2、丘腦：丘腦出血一般不考慮手術(shù)。在出現(xiàn)意識障礙的原因中80-90%是由于出血破入腦室而不是腦干受壓和破壞，所以腦室外引流有助于意識障礙的恢復(fù)。當(dāng)血腫向丘腦下部或中腦延伸發(fā)展時，手術(shù)吸除血腫配合全腦室外引流是最佳治療方案。丘腦出血因其部位深，血腫位于內(nèi)囊的內(nèi)

14、側(cè)，開顱清除血腫時內(nèi)囊纖維將受到破壞，手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方式參考?xì)ず顺鲅?，但?yīng)較殼核出血更為慎重。資料證明，丘腦大量出血經(jīng)手術(shù)治療的生存率顯然高于非手術(shù)治療組，但是手術(shù)治療的神經(jīng)功能恢復(fù)情況不如非手術(shù)治療組，這一方面反映出手術(shù)確能挽救一部分病人 的生命，但是手術(shù)治療也給病人的神經(jīng)功能恢復(fù)帶來不利影響。3、皮層下：原則上此部位血腫均應(yīng)考慮手術(shù)。特別是出血原因不一定都是動脈硬化高血壓，不少情況是由于動靜脈畸形或腫瘤引起，以血腫量為主，在20ml以下，神經(jīng)病學(xué)分級在1-2級且CT中線結(jié)構(gòu)移位小于3mm者多不需手術(shù)，但應(yīng)注意在CT動態(tài)觀察下保守治療，一旦有擴(kuò)大趨勢則應(yīng)開顱或穿刺清除血腫。 4、小腦出血：

15、對小腦出血，各國學(xué)者皆主張積極治療，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)略有差異，但小腦出血的手術(shù)治療必須積極而及時，因為小腦的體積只有大腦半球的10%，出血后空間代償能力差，且小腦出血的預(yù)后遠(yuǎn)勝于基底節(jié)出血，切勿因等待觀察貽誤手術(shù)時機(jī)。小腦出血在未出現(xiàn)昏迷或腦干受壓體征前，手術(shù)治療能起到立竿見影的效果，隨訪表明功能預(yù)后良好。所以小腦出血的手術(shù)指征有三條：一是不論神經(jīng)病學(xué)分級如何，血腫直徑達(dá)到或超過3cm；二是血腫體積達(dá)到10cm以上；三是血腫直徑雖小于3cm但臨床分級逐漸惡化，出現(xiàn)意識惡化或腦干受壓體征；只要具備其中的一條，即應(yīng)立即手術(shù)清除血腫并行腦室外引流以控制腦積水。如果繼續(xù)觀察，病人隨時處于危險境地，即使術(shù)前病情

16、已達(dá)4-5級，也有10%的機(jī)會恢復(fù)良好。血腫未破入四腦室者，行穿刺或開顱，血腫破入四腦室者必須開顱清除血腫，并應(yīng)解除血塊對四腦室的梗阻。對出血量少于10ml或血腫直徑小于20mm的出血，尤其是靠近小腦半球外側(cè)的出血，患者清醒、臨床癥狀穩(wěn)定、無腦干受壓及腦積水征象，可在嚴(yán)密觀察下行內(nèi)科治療。但血腫大于3cm，而起病已超過一周，病情穩(wěn)定者，也可密切觀察。 5、橋腦：腦干出血主要發(fā)生在橋腦。橋腦出血的手術(shù)適應(yīng)癥目前還不完全明確。開顱手術(shù)清除血腫或立體定向吸除血腫成功的希望極小?？偨Y(jié)：當(dāng)出血達(dá)到一定量時，綜合考慮生命與功能預(yù)后，可作如下選擇：皮層下出血，均應(yīng)手術(shù) ； 小腦出血，積極手術(shù)； 丘腦出血，多不手術(shù)； 橋腦出血，不宜手術(shù)； 殼核出血，根據(jù)神經(jīng)病學(xué)分級、CT分類、腦干周圍池受壓情況、病情發(fā)展的速度綜合考慮， 選擇是否手術(shù)、手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式。最近國內(nèi)有人在上述基礎(chǔ)上提出了更為簡化的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：原則上以內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)壓，腦損害癥狀加重，應(yīng)爭取施行手術(shù)。具體標(biāo)準(zhǔn)：一、通常在仔細(xì)地觀察，最好在嚴(yán)密地監(jiān)護(hù)下，積極進(jìn)行內(nèi)科治療：患者意識清醒，雙瞳孔等大，光反射存在，位于大腦半球的血腫小于30ml（丘腦血腫小于15ml），中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5cm等 。二、下列情況，可進(jìn)一步觀察，同時做好手術(shù)準(zhǔn)