礦山延期申請(qǐng)書

1、附件3申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)日期：受理日期：非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)書申請(qǐng)單位取證單位聯(lián)系人聯(lián)系電話填寫日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明一、本申請(qǐng)書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證延期，由申請(qǐng)單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。二、申請(qǐng)書封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請(qǐng)單位指定辦理申請(qǐng)事宜人員。三、申請(qǐng)書表格中申請(qǐng)單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定填寫。四、申請(qǐng)書表格中

2、取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫(kù)、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。五、申請(qǐng)書表格中“申請(qǐng)?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：1 .金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：XX（開采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）露天開采、XX（開采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）地下開采；2 尾礦庫(kù)填寫：尾礦庫(kù)運(yùn)行；3 地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；4 采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；5 石

3、油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測(cè)井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲(chǔ)運(yùn)、海油工程。六、申請(qǐng)書表格中“取證單位意見”和“申請(qǐng)單位意見”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。申請(qǐng)單位名稱河南省豫南水泥有限公司地址河南省確山縣確正路1號(hào)郵政編碼463200從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量3工商注冊(cè)號(hào)9348D登記日期登記機(jī)關(guān)駐馬店市工商行政管理局經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任公司法定代表人黨林升辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人鄧淼辦公室電話移動(dòng)電話取證單位名稱河南省豫南水泥后限公司石灰后礦地址河南省確山縣確正路1號(hào)郵政編碼463200單位類型金屬非金屬礦主要負(fù)責(zé)人黨林升辦公室電

4、話移動(dòng)電話如叱人鄧淼辦公室電話移動(dòng)電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)駐馬店巾國(guó)土資源局證號(hào)C5有效期二0一二年二月二十七日一二0一七年二月二十七開采礦種石灰?guī)r開采方式露天開米設(shè)計(jì)服務(wù)年限129設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力32實(shí)際生產(chǎn)能力32獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)評(píng)彳/評(píng)定單位評(píng)彳介/評(píng)定時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論/評(píng)定等級(jí)/攵+伽馬止也原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局證號(hào)（豫）FM安許證字2014XQLC320Y2有效期2014年5月27日一2017年5月26日以下由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有效期年月日一年月日原安全生產(chǎn)許可證

5、發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年月日一年月日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有效期年月日一年月日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年月日一年月日以下由尾礦庫(kù)單位填寫庫(kù)類型口山谷型口傍山形口平地型口截河型筑壩方式口上游式口卜游式口中線式設(shè)計(jì)庫(kù)容萬mi已堆積尾礦萬m3實(shí)際干灘長(zhǎng)度米設(shè)計(jì)總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩長(zhǎng)米初期壩外坡1:排內(nèi)求堆積壩長(zhǎng)米堆積壩外坡比1:安全度設(shè)計(jì)服務(wù)年限庫(kù)等別安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)/安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)彳/評(píng)定單位評(píng)彳介/評(píng)定時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論/評(píng)定等級(jí)原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年月日一年月日以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年月日一年月日安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年月日一年月日申請(qǐng)