急性腎損傷_診斷與治療指南

1、WORD格式可以任意編輯word完美格式簡介 急性腎損傷是常見并且治療費(fèi)用高昂的疾病。其發(fā)病率和死亡率都較高。急性腎損傷通常是可 以預(yù)防的，因此學(xué)會如何發(fā)現(xiàn)具有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者并開始預(yù)防性治療很重要。在急性腎損傷的 初期或者中期得到迅速地診斷和治療，可以防止患者發(fā)生不可逆的腎損害。現(xiàn)在已經(jīng)使用術(shù)語急性腎損傷代替了術(shù)語急性腎衰竭，急性腎損傷包括腎功能障礙的所有階段 （從腎功能的微小改變至依賴透析的階段）。急性腎損傷的特點(diǎn)是腎小球?yàn)V過率迅速下降。導(dǎo) 致尿素和肌肝突然并且持續(xù)升高。威脅生命的并發(fā)癥包括：高鉀血癥 肺水腫代謝性酸中毒。急性備損傷有多常見?急性腎損傷越來越常見。它每年影響成年患者的比例為5

2、00/1,000, 000,其中每年每1,000, 000 人中有200名患者需要透析。隨著年齡增長，急性腎損傷的發(fā)病率升高，尤其以80-89歲人群發(fā) 病率最高（每年1, 000, 000人中占950人）。急性腎損傷占入院診斷的1%, 7%以上的住院患者并發(fā)急性腎損傷，其中大部分是原有慢性腎臟 疾病患者。死亡率 患有急性腎損傷且需要透析治療的患者，其住院期間死亡率約是50%,在重癥或者敗血癥患者 中可能達(dá)到75%以上。盡管在支持治療方而取得了一些進(jìn)展，過去幾十年里該病的存活率仍然 沒有得到改善。這也反映了一個事實(shí)，即越來越多的年老、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者得到了轉(zhuǎn)診治 療。分類直至最近急性腎損傷的定

3、義還未達(dá)成共識。這造成比較和解釋臨床研究結(jié)果以及評估臨床干預(yù) 措施時出現(xiàn)一些問題。為了解決這個問題，2002年引入了 RIFLE （腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)期、腎損傷 期、腎功能衰竭期、腎功能喪失期和腎臟疾病終末期）分類系統(tǒng)。RIFLE根據(jù)臨床參數(shù)（尿量） 和實(shí)驗(yàn)室檢查（肌酊）將急性腎損傷分為三個遞增的腎功能障礙水平，根據(jù)腎功能喪失的持續(xù) 時間分為兩個預(yù)后。RIFLE的分類方法已經(jīng)通過驗(yàn)證。它使用方便，是有效的死亡預(yù)測因素。由于血清肌酊的輕微 變化都會影響具有重要意義的臨床結(jié)果（例如住院死亡率），因此在2005年修訂了 RIFLEO急性腎損傷的 RIFLE分類腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)期（急性腎損傷階段1)精心整

4、理學(xué)習(xí)幫手專業(yè)資料整理分亨它定義為:血清肌升高50%,或者血清肌Sf 高于 26U mol/1 （0. 3mg/dl）腎小球?yàn)V過率下降25%以上，每小時尿量小于0. 5ml/kg，或者腎損傷期（急性腎損傷階段2)或者持續(xù)6小時以上。它定義為:.血清肌酹升高2*腎小球?yàn)V過率下降*每小時尿量小于倍，或者50%以上,0. 5ml/kg或者持續(xù)12小時以上。腎功能衰竭期（急性腎損傷階段3)它定義為:血清肌Bf升高3倍，或者04. Omg/dl),急性升高至少 44 u mol/1(0.5血清肌2354 U mol/1mg/dl）,或者腎小球?yàn)V過率下降75%以上，或者每小時尿量小丁- 03ml/kg持續(xù)

5、24小時以上，或者無尿12個小 時。腎功能喪失期它定義為腎功能喪失持續(xù)4周以上，3月以下。腎臟疾病終末期指的是腎功能喪失持續(xù)3月以上。使用RIFLE對急性腎損傷的嚴(yán)重程度分類時，現(xiàn)在的研究結(jié)果顯示：即使是腎功能的微小改變引起的肌ff相對較小的變化，也和重要的不良臨床結(jié)果（例如住 WORD格式可以任意編輯word完美格式院死亡率增加、腎臟疾病痊愈率降低、需要腎移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加以及住院時間延長）有關(guān)。急性腎損傷的病因 急性腎損傷的病因可以分為:40-70%)占10-50%)10%)腎血流減少（腎前性：占所有患者的 直接的腎實(shí)質(zhì)損害（腎性急性腎損傷: *尿流受阻（腎后性：占所有患者的腎前性急性腎損

6、傷 腎前性是最常見的急性腎損傷，包括所有引起腎臟灌注不足的疾病。平均動脈壓在一個較大的范圍內(nèi)波動時，腎血流和腎小球?yàn)V過率基本保持不變，這是通過入球和出球小動脈的阻力變化實(shí)現(xiàn)的。但是平均動脈壓低于TOmmHg時，自身調(diào)節(jié)機(jī)制 障礙，腎小球?yàn)V過率隨著平均動脈壓的變化相應(yīng)地下降。腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制主要取決于入球小動脈舒張（由前列腺素和一氧化氮介導(dǎo)）和出球小動 脈收縮（由血管緊張素II介導(dǎo)）?？梢愿蓴_上述介質(zhì)作用的藥物，在特殊的臨床環(huán)境下可能 誘發(fā)腎前性急性腎損傷。腎前性急性腎損傷的高危人群包括動脈粥樣硬化性心血管疾病、原有慢性腎臟疾病和腎臟灌注 不足的患者。耒1-腎前件急性腎損傷的主要病因容量不足，

7、例如嘔吐、腹瀉和燒傷比體點(diǎn) 分布性休克，例如敗血癥或者過敏性反應(yīng)時0非笛體類抗炎藥（NSAID） 0選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑0血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑0血管緊 張素II受體拮抗劑腹主動脈瘤腎動脈狹窄或者阻塞肝腎綜合癥嚴(yán)重的水腫心力衰竭肝硬化腎病綜合癥腎性急性腎損傷 腎性急性腎損傷可能由累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)或者腎血管的疾病引起。最重要的病因見 下表。表2. 腎性急性腎損傷的主要病因原因舉例腎小球疾病a.炎癥«感染后的腎小球腎炎 Henoch-Sch?nlein紫瘢*系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的腎小球腎炎抗腎小球基底膜性腎炎冷球蛋白血癥b.血栓形成彌散性血管內(nèi)凝血

8、*血栓性微血管病，例如溶血性尿毒癥綜合征腎小管損傷繼發(fā)于長時間的腎臟灌注不足的缺血性損傷 毒素：0 藥物，例如氨基糖貳類0 造影劑0 色素性，例如肌紅蛋白0 重金屬，例如順鉗代謝性，例如高血鈣和免疫球蛋白輕鏈*結(jié)晶，例如尿酸鹽和草酸鹽間質(zhì)性損傷*藥物誘發(fā)性，例如NSAID和抗生素*浸潤性，例如淋巴瘤肉芽腫性，例如結(jié)節(jié)病和結(jié)核*感染相關(guān)性，例如感染后和腎盂腎炎血管損傷血管炎，通常是抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的血管炎精心整理學(xué)習(xí)幫手專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯word完美格式腎后性急性腎損傷識別梗阻性腎病很重要，因?yàn)檠杆俚卦\斷和T預(yù)可以改善甚至完全恢復(fù)腎功能。治療的一 個重要后果是，梗阻

9、解除后會出現(xiàn)大量利尿。您應(yīng)該監(jiān)測利尿的情況，補(bǔ)給充足的液體避 免發(fā)生容量不足。表3腎后性急性腎損傷的主要病因原因舉例內(nèi)源性管腔內(nèi)，例如結(jié)石、血凝塊和腎乳頭壞死壁內(nèi)部，例如尿道狹窄和膀胱腫瘤外源性前列腺增生或者惡性腫瘤*骨盆惡性腫瘤腹膜后纖維化放射性纖維化總的來說，院內(nèi)獲得性急性腎損傷最常見的病因是:繼發(fā)于腎小管缺血性損傷的急性腎小管損傷。約占所有病例的45%,是由多種損害（例 如敗血癥、低血壓和使用腎毒性藥物）引起的多因素性疾病于術(shù)后的急性腎小管損傷。 這種情況占院內(nèi)獲得性急性腎損傷病例的25%,大部分都是由于腎前性病因?qū)е碌?急性造影劑相關(guān)性腎病。這是使用碘造影劑診斷和治療（例如計(jì)算機(jī)斷層掃

10、描、冠狀 動脈和非冠脈動脈血管造影）的過程中常見的并發(fā)癥，約占所有病例的12%。重癥監(jiān)護(hù)病房里急性腎損傷最常見的病因是敗血癥，通常伴有多器官衰竭。如何評估急性腎損傷的患者（見圖）精心整理學(xué)習(xí)幫手專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯word完美格式圖：急性腎損傷的鑒別診斷* history and examination* previous creatinine measurements* small XkJneys on ultrasound except diabetes) comply悟 anuria palp able bladder kidney uitrasound«-

11、pu Ise Jugular ven ous p ressure/centraJ venous pressure, postural blood pressure change, daily weights, fluid balancedisproportional increase in ureaxreatinine ratiourinary sodium concentration (untess on diuretics)fluid chatle ngeIs there evidEnce of intrinsic kidney injury (other lhan acute tubul

12、ar necrosis)?history and examination (systemic features)urine dip stick and microscopy (red cells, red cell casts, eosinophils, proteinuria專業(yè)資料整理分亨Has a mafor vascular occlusion occurred?atherosclerotic vascular disease kidney asymmetry loin pain macroscopic haematuria complex anuna急性腎損傷的診斷方法包括仔細(xì)詢問病

13、史、詳細(xì)審查病歷和藥品表格、完整的體格檢查以及恰 當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的解讀。評估過程中您應(yīng)該考慮下列問題：1. 這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾病?2. 您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎？3.4.5.患者血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的？除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎?有沒有嚴(yán)重的血管阻塞？1. 這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾病?在評估的最初階段區(qū)分是急性還是慢性腎臟疾病很重要，因?yàn)榧毙院吐缘闹委煼椒ú顒e很大。 還可以為您節(jié)省不必要的檢查時間。過去的肌酹檢測值 最有效和重要的線索是過去的肌酹檢測值。如果您知道患者過去的肌酊檢測值，就可以鑒 別腎功能障礙是新發(fā)還是一直存在的，并了解腎功能

14、下降的速度。超聲檢查超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟體積和皮質(zhì)厚度下降，這是慢性腎臟疾病的特征，但是糖尿病腎病例外，糖 尿病腎病時腎臟的大小通常是正常的，即使是腎衰竭的晚期階段。癥狀、體征和化學(xué)標(biāo)志物慢性腎臟疾病患者出現(xiàn)癥狀（例如疲倦、惡心、夜尿或者皮膚搔癢）的病 史較長急性腎損傷的患者患有急性疾?。ɡ鐢⊙Y、肺炎或者腹瀉）的 可能性更高慢性腎臟疾病的患者通?；加胸氀?、高磷血癥、低鈣血癥以及甲狀旁腺素水平升高。 急性腎損傷時也會出現(xiàn)類似的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但是發(fā)生率低得多2. 您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎?如果急性腎損傷的原因不明顯，您應(yīng)該詢問患者是否患有腎結(jié)石或者出現(xiàn)過膀胱出口梗阻的 癥狀，例如排尿延遲、尿頻和夜

15、尿。體檢時可能觸及膀胱。完全無尿提示尿路梗阻，否則在 急性腎損傷中很少見。您應(yīng)該立即安排腎臟超聲檢查。這是發(fā)現(xiàn)腎盂和腎盞擴(kuò)張最有效的方法。即使沒有發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張, 也可能已經(jīng)存在梗阻，尤其是惡性腫瘤患者，這可能是由于纖維組16織包裹輸尿管或者受到正常的輸尿管蠕動的T擾。3. 患者的血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的?導(dǎo)致低容量血癥的臨床情況總是伴有血漿抗利尿激素水平升高，導(dǎo)致腎小管對水、尿素的重吸收增加以及血漿尿素：肌比值不成比例的升高。但是分解代謝增強(qiáng)（例如繼 發(fā)于敗血癥或者皮質(zhì)類固醇治療）也會升高血漿尿素水平，蛋白質(zhì)吸收增加時（例如繼發(fā)于上 消化岀血）也是一樣。WORD格式可以任意編輯精心整理學(xué)習(xí)幫手專業(yè)

16、資料整理分亨WORD格式可以任意編輯word完美格式大部分腎前性急性腎損傷患者，鹽和水的潴留會導(dǎo)致尿鈉濃度降低。但是在臨床實(shí)踐中，利尿 劑的使用使得尿液的檢測結(jié)果很難用疾病的病理生理變化來解釋。如果您不確定患者是否出現(xiàn)低容量血癥，可以考慮謹(jǐn)慎地使用液體療法。您必須在持續(xù)觀察患 者病情變化的前提下使用液體療法，因?yàn)檫@種療法可能引起威脅生命的肺水腫，尤其是對少尿 或者無尿的患者來說。4. 除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎?您必須始終排除急性腎小管損傷之外的其它腎性急性腎損傷。雖然罕見，腎性急性腎損傷仍然 具有重要的治療意義。病史和體檢可以反映出系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)，例如皮疹

17、、關(guān)節(jié)痛或者肌痛。您應(yīng)該詢問患者 使用抗生素和NSAID的情況，因?yàn)檫@兩類藥物可能會引起急性間質(zhì)性腎炎。為了不遺漏炎性病變的診斷，您必須完成尿液的試紙檢查和尿沉渣鏡檢。試紙檢查時血細(xì)胞或 者蛋白質(zhì)陽性，或者尿沉渣鏡檢時岀現(xiàn)變形的紅細(xì)胞或者紅細(xì)胞管型，這些都強(qiáng)烈提示腎小球 腎炎。尿沉渣鏡檢時出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞提示急性間質(zhì)性腎炎。這兩種情況下您應(yīng)該立刻將患者 轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生。5. 有沒有嚴(yán)重的血管阻塞?血管阻塞的危險(xiǎn)因素 通常會累及腎動脈的動脈粥樣硬化性血管疾病在老年患者中常見，也是急性腎損傷相對較常見 的病因。正常的腎動脈發(fā)生阻塞會引起腰痛和血尿，但是之前狹窄的腎動脈阻塞后可以沒有癥狀，患 者依

18、賴一個有功能的腎臟。在這種情況下，為殘留腎臟供應(yīng)血液的腎動脈發(fā)生阻塞會誘發(fā)急 性腎損傷，由于粥樣硬化性腎動脈疾病通常都是雙側(cè)的，也就更容易出現(xiàn)上述情況。血管阻塞的危險(xiǎn)因素包括:腎動脈狹窄的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者利尿劑 低血壓*腎動脈或者主動脈接受儀器檢查治療。診斷釣線索包括:完全無尿影像學(xué)檢查顯示腎臟不對稱，尤其是身體其它部位患有血管疾病的患者。精心整理學(xué)習(xí)幫手專業(yè)資料整理分亨膽固醇栓塞 對于新近接受過血管造影、血管手術(shù)、血栓溶解或者抗凝治療等干預(yù)措施的老年患者，您在急 性腎損傷的鑒別診斷時應(yīng)該考慮膽固醇栓塞的可能性。膽固醇栓塞的特點(diǎn)是網(wǎng)狀青斑、急性腎 損傷和嗜酸性粒細(xì)胞增多三聯(lián)征

19、。通常在干預(yù)措施后1-4周發(fā)病。發(fā)病時患者可能已經(jīng)忘記接 受過干預(yù)治療。這部分患者的發(fā)病率和死亡率都較高。最常見的死亡原因是心血管疾病。腎衰竭通常會進(jìn)展至 依賴透析的階段。如何檢查急性腎損傷的患者 根據(jù)患者的情況選擇個性化的檢查方法。術(shù)后急性腎損傷或者尿路梗阻的患者不需要進(jìn)行全套 的免疫學(xué)檢測。但是如果您不確定診斷或者您懷疑炎性病變，上述患者也應(yīng)該進(jìn)行全套的免疫 學(xué)檢查。尿液分析1. 尿液試紙法檢測血細(xì)胞和蛋白。如果為陽性，提示腎臟炎性疾病。2. 對尿液標(biāo)本進(jìn)行顯微鏡檢查，尋找細(xì)胞、管型或者結(jié)晶。紅細(xì)胞管型是腎小球性腎炎 高度特異性的標(biāo)志物。生物化學(xué)1.電解質(zhì)檢查，確認(rèn)有無高鉀血癥、代謝性酸中

20、毒、低鈣血癥和高磷血癥。這些都是 急性腎損傷重要的代謝性并發(fā)癥。C反應(yīng)蛋白。這是感染或者炎癥的非特異性標(biāo)志物。肌酸激酶。肌酸激酶顯著升高并出現(xiàn)肌紅蛋口尿，提示橫紋肌溶解癥。血清淀粉酶。該指標(biāo)在急性胰腺炎時升高。血清免疫球蛋白、血清蛋白電泳和尿本周蛋口。正常的免疫球蛋口減少、血清蛋口 電泳單克隆帶和本周蛋口尿都提示骨髓瘤的診斷。2.3.4.5.血液病學(xué)1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片。急性間質(zhì)性腎炎、膽固醇栓塞或者血管炎的患者可能出現(xiàn)嗜 酸性粒細(xì)胞增多。血小板減少和紅細(xì)胞碎片提示血栓性微血管病。2.凝血功能試驗(yàn)。彌散性血管內(nèi)凝血與嚴(yán)重的敗血癥有關(guān)。免疫學(xué)抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其它自

21、身免疫性疾病時，抗核抗體陽 性。抗雙鏈DNA抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性較高?？怪行粤＜?xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)這與系統(tǒng)性血管炎有關(guān)。精心整理學(xué)習(xí)幫手3.4.5.6.抗蛋白酶3抗體。C-ANCA和抗蛋白酶3抗體與Wegener肉芽腫有關(guān)?？顾柽^氧化物酶抗體。顯微鏡下多血管炎時，p-ANCA和抗髓過氧化物酶抗體陽性。 補(bǔ)體水平。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性感染后腎小球腎炎和冷球蛋口血癥時補(bǔ)體水平低。 抗腎小球基底膜抗體。肺出血-腎炎綜合征時陽性?？规溓蚓苎?和抗DNA酶B滴度。這些都在鏈球菌感染后升高。病毒學(xué) 您應(yīng)該檢查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒。如果您準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診患者接受透析 治療，掌

22、握上述信息是非常重要的，因?yàn)槿绻腥揪托枰扇∠鄳?yīng)的控制感染的措施。放射學(xué) 安排腎臟超聲檢查觀察腎臟的大小和對稱性，了解有無梗阻。如何治療急性腎損傷的患者 無論基礎(chǔ)病因是什么，您應(yīng)該按照下文列出的方法治療確診的急性腎損傷患者。 本單元不討論針對特定病因的特異性治療方法。急性腎損傷最常見的病因是急性腎小管損傷，急性腎小管損傷的治療主要是支持性的。治療的 目的是維持體液和電解質(zhì)平衡、提供營養(yǎng)支持、預(yù)防或者治療并發(fā)癥。沒有藥物可以延緩急性腎損傷的病情進(jìn)展或者加速康復(fù)。有些藥物可能是有害的。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)meta分析顯示，咲塞米對預(yù)防和治療急性腎損傷無效，大劑量 時具有耳毒性，可能導(dǎo)致耳聾。1

23、. 診斷并治療急性并發(fā)癥：高鉀血癥、酸中毒和肺水腫治療高鉀血癥 高血鉀是急性腎損傷患者常見的并發(fā)癥。主要的問題是具有引起心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)。您應(yīng) 該按照下列步驟：確定血液樣本沒有溶血。停止補(bǔ)鉀和使用可疑藥物(例如保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑) 開始低鉀飲食立即完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)檢查精心整理學(xué)習(xí)幫手WORD格式可以任意編輯word完美格式*如果血鉀濃度7. Ommol/l,或者ECG岀現(xiàn)顯著變化(無法辨認(rèn)的P波，QRS波群增寬, 無ST段，T波升高寬)，應(yīng)立即靜脈注射lOml的10%葡萄糖酸鈣或者氯化鈣。請注意:0 鈣會在3分鐘內(nèi)起效?？梢缘窒涬x子對心臟動作電位的影響，但是效應(yīng)的持

24、續(xù)時間很短，您必須每10分鐘重復(fù)注射一次，直至ECG恢復(fù)正常0 鈣離子對靜脈有刺激性，如果外滲會引起組織壞死。因此靜脈補(bǔ)鈣時您必須非 常小心，理想的方法是使用中心靜脈導(dǎo)管或者是大靜脈插管如果血鉀的濃度65mmol/l,并且沒有其它的需要立即透析的適應(yīng)征，應(yīng)在lOOml的 20%右旋糖內(nèi)加入10單位的速效胰島素，靜脈注射時間15分鐘以上。接下來的6 小時內(nèi)監(jiān)測血糖變化。請注意：0 胰島素刺激Na/K-ATP酶/泵，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。補(bǔ)充葡萄糖可以防止發(fā)生低血糖癥。這可以使血鉀水平在30分鐘內(nèi)降低，持續(xù)4-6個小時 經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒時，也可以促進(jìn)細(xì)胞攝取鉀離子。如果靜脈碳酸氫

25、 鹽20nimol/l,或者動脈的pH值7. 35并且患者沒有高鈉血癥或者液體超負(fù)荷，您可以 考慮給予300-600ml的等滲碳酸氫鈉(1.26%)o您應(yīng)該每2 小時檢測一次血鉀濃度。如果血鉀濃度持續(xù)升高:再次靜脈注射葡萄糖酸鈣，靜脈給予右旋糖肝和胰島素將患者 轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生進(jìn)行透析治療如果上文列岀的保守治療方法無效、出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥(7. Ommol/l),或 者血鉀濃度迅速上升，您應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診患者。如果外是非常嚴(yán)重的高鉀血癥(血鉀濃度6.5mmol/l),可以加用離子交換樹酯(聚苯乙烯 橫酸鈣15g每日一次)和瀉藥。該樹酯在腸道內(nèi)可以結(jié)合鉀，釋放鈣。您可以讓患者口服或者 保留權(quán)腸，但是

26、需要2-4小時才能起效。必要時可以每4-6小時重復(fù)一次。您必須給患者使 用瀉藥避免便秘。治療酸中毒 如果患者的靜脈碳酸氫鹽濃度20mmol/l,并且沒有高鈉血癥或者液體超負(fù)荷，可以考慮給予 300-600ml的等滲碳酸氫鈉。對于嚴(yán)重的酸中毒(pH7. 2)或者難治性的酸中毒，您應(yīng)該將患者 轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生進(jìn)行透析治療。肺水腫的治療 肺水腫是可能威脅生命的疾病，應(yīng)該立即開始治療。病因通常是醫(yī)源性的，是由于對少尿或者 無尿的急性腎損傷患者進(jìn)行不適宜的靜脈補(bǔ)液引起的。按照下列步驟治療。立即讓患者坐起。這會使肺內(nèi)的液體重新分布精心整理學(xué)習(xí)幫手 給予而罩吸氧，盡可能使用更高的氧濃度。使用脈沖式血氧飽和度

27、儀和動脈血?dú)夥治?監(jiān)測供氧情況注意急性腎損傷時靜脈途徑使用利尿劑可能無效經(jīng)靜脈給予小劑量嗎啡（2. 5mg）,作為作血管舒張劑和抗焦慮藥。根據(jù)療效您可以選 擇重復(fù)多次給藥如果收縮壓100niniHg,應(yīng)靜脈注射硝酸鹽類（例如硝酸異山梨酯2-lOmg/小時）。硝 酸鹽類會引起血管舒張、肺毛細(xì)血管流體靜壓下降。您應(yīng)該監(jiān)測血壓，確保收縮壓不會降至lOOmmHg以下確切的治療方法是清除多余的液體，因此您應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)診至腎臟科接受血液透析 或者血液濾過治療。非常緊急的情況下，您可以考慮靜脈切開，釋放200-500m 1的血 液2. 鑒別并糾正腎前性和腎后性因素。優(yōu)化心輸出量和腎血流量*恢復(fù)適當(dāng)?shù)难h(huán)血

28、量（膠體或者生理鹽水）如果患者出血并且沒有高鉀血癥，可以輸血*如果存在梗阻的話應(yīng)解除梗阻，例如插入導(dǎo)尿管或者采用腎造痿術(shù) 如果難以評估患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，您可能需要插入中心靜脈導(dǎo)管，例如您很難觀察到"公 牛頸"樣患者的頸靜脈搏動。如果患者的血容量不足，插入中心靜脈導(dǎo)管可能會變得困難并且 危險(xiǎn)，這種方法花費(fèi)的時間也可能會延誤其它適用的治療。3. 檢查正在使用的藥物停用腎毒性藥物。許多常用的處方藥都是通過腎臟排泄的：關(guān)于適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整方法，請和藥 房咨詢。4.每天監(jiān)測體液平衡，稱量體重。請記住除了尿液之外，每天經(jīng)汗液、唾液、糞便和呼氣不感丟失的水分約有400ml,發(fā)熱或者 腹瀉的患者經(jīng)這種途徑丟失的水分更多。5.優(yōu)化營養(yǎng)支持您應(yīng)該將每一位急性腎損傷患者轉(zhuǎn)診給營養(yǎng)師，以確保:患者攝入足夠的熱量 盡可能減少含氮廢物的產(chǎn)生 限制飲食中的鉀含量。6.鑒別并治療感染所有的重癥患者都有免疫系統(tǒng)功能障礙，因此院內(nèi)獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果可能應(yīng)拔除留