2021簡(jiǎn)化版肺栓塞診斷與治療流程(已編輯好)

1、肺栓塞診斷與治療流程(簡(jiǎn)化版)一、肺栓塞診斷1高度疑診 (危險(xiǎn)因子 +病癥 +體征)(1) 危險(xiǎn)因素(1) 呼吸困難及氣促(80%90%):最常見(jiàn)病癥(2) 呼吸急促( 70%)：最常見(jiàn)體征( 3)下肢肢腫脹、周徑增粗 (DVT)( 4)心動(dòng)過(guò)速( 30% 40%)( 5)胸痛:胸膜炎性胸痛( 40% 70%)或心絞痛樣疼痛( 4% 12%)( 6)咯血( 11% 30%)( 7)暈厥( 11% 20%):可為唯一或首發(fā)病癥( 8)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感( 55%)2疑診 5 項(xiàng)檢查( 1 )動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥，低碳酸血癥(2) 心電圖：注意動(dòng)態(tài)觀察。V1-V4 T波改變和ST段異常，S

2、I QE TE 征(即I導(dǎo)S波加深，川導(dǎo)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)，完全或不完全右束支 傳導(dǎo)阻滯，肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。( 3)胸部 X 線平片：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，楔形陰影， 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆，右心室擴(kuò)大征。( 4)心臟超聲：右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和或右心房擴(kuò)大， 肺動(dòng)脈高壓，雙下肢靜脈超聲。(5)血漿D-二聚體(D-dimer):對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值。精選3確診 4 項(xiàng)檢查(1)核素肺通氣/灌注掃描(V/Q掃描)( 2)肺動(dòng)脈 CTA(3) 磁共振成像(MRI)(磁共振肺動(dòng)脈造影，MRPA)：碘造影劑過(guò)敏 者( 4)直接肺

3、動(dòng)脈造影(肺動(dòng)脈 DSA)4分型(1) 大面積PTE(massive PTE：體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg,或較基 礎(chǔ)值下降幅度?40mmHg,持續(xù)15min以上；除外新發(fā)生的心律失常、低血 容量或感染中毒癥所致血壓下降(2) 非大面積PTE(non-massive PTE：不符合以上大面積 PTE標(biāo)準(zhǔn)的 PTE(3) 次大面積PTE(submassive PTE：局部人超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)( 4)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓二、肺栓塞治療程序1 一般處理：絕對(duì)臥床；保持大便通暢；防止用力。2呼吸循環(huán)支持治療3溶栓治療3.1 絕對(duì)禁忌證：( 1 )出血性卒中；

4、( 2) 6 個(gè)月內(nèi)缺血性卒中； ( 3)中 樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤； ( 4)近 3 周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷； ( 5) 1 個(gè)月內(nèi)消化道出血； (6)的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。3.2相對(duì)禁忌證：(1)6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA發(fā)作；2 口服抗凝藥應(yīng)用；3妊娠，或分娩后1周；4不能壓迫 止血部位的血管穿刺； 5近期曾行心肺復(fù)蘇； 6難于控制的高血壓 收縮 壓 >180 mm Hg； 7嚴(yán)重肝功能不全； 8感染性心內(nèi)膜炎； 9活動(dòng)性 潰瘍。3.3 溶栓藥物 1 ：尿激酶12h方案：負(fù)荷4400IU/kg，靜注10分鐘，2200IU

5、/kg/h持續(xù)靜滴12小 時(shí)2h方案：20000 IU/kg持續(xù)靜滴2h2 rtPA50I00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。3.4 本卷須知溶栓時(shí)間窗 14天溶栓前宜留置外周靜脈套管針使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定一次PT或APTT當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档? 倍，即應(yīng)重新開(kāi)始肝素治療4抗凝治療4.1 禁忌證：活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴(yán) 重高血壓4.2 腸外抗凝藥物 腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉 均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝 素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 heparin-induced thro

6、mbocytopenia， HIT的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被 魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酐去除率30mL/min),或重度肥胖者。肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼 之以 18 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注。最初24h內(nèi)每4-6h測(cè)定APTT達(dá)穩(wěn)定治療水平后，每上午測(cè)定 APTT 1 次使用肝素的第 3 5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù) 假設(shè)較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第 710天和14天復(fù)查假設(shè)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá) 30%以上，或血小板計(jì)數(shù)V100X109/L,應(yīng)停 肝素(2) 低分子

7、肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。一般不需常規(guī) 監(jiān)測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗 Xa因子活性。4.3 口服抗凝藥：維生素 K拮抗劑(vitamin K antagonist, VKA)或新型 口服抗凝藥( Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants， NOACs)( 1)維生素 K 拮抗劑( vitamin K antagonist， VKA) 華法林肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第 13天內(nèi)加用口服抗凝劑華法林初始劑量為3.05.0mg/日(我院2.5mg/天)與肝素需至少重疊應(yīng)用 4 5 天當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)到達(dá)

8、2.5 (2.03.0)時(shí)，或 PT延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)，即可停止使用肝素/低分子肝素，單獨(dú)口服華法林 治療應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在到達(dá)治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定 INR,其后2周每周監(jiān)測(cè)23次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或 更少。假設(shè)行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次療程至少為36個(gè)月。危險(xiǎn)因素短期可以消除，療程 3個(gè)月即可；栓 子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需至少給予 6個(gè)月抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE合并肺心 病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá) 12 個(gè)月或以上， 甚至終生抗凝妊娠的前 3個(gè)月和最后 6周禁用華法林。 產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華 法林華法林所致出血可用維生素 K 拮抗抗血小板藥物不能滿足 PTE或 DVT抗凝要求.2非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACS :包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙 班。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療I, B。利伐沙班和阿 哌沙