腰椎間盤(pán)突出癥教材

1、教案學(xué)年第 學(xué)期課程名稱(chēng)外科學(xué)開(kāi) 課 學(xué) 院 廣州醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院授職授開(kāi)學(xué)廣州 醫(yī)科大 學(xué) 教務(wù)處制廣州醫(yī)科大學(xué)教案課程名稱(chēng)外科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題） 腰腿痛授課教師秦礎(chǔ)強(qiáng)所屬二級(jí)學(xué)院廣州醫(yī)科大 學(xué)第三臨床 醫(yī)學(xué)院所屬教研室外科學(xué)職稱(chēng)講師授課時(shí)間年 月 日第 周星期 第 節(jié)第 次課授課時(shí)數(shù)1 學(xué)時(shí)授課班級(jí)專(zhuān)業(yè)（本科 專(zhuān)科） 級(jí) 班教學(xué)課型理論課 實(shí)驗(yàn)課 習(xí)題課 討論課 實(shí)習(xí)（踐）課 其它教材名稱(chēng)、作者、出版社及出版時(shí)間外科學(xué) 陳孝平，汪建平 主編 人民衛(wèi)生出版社 2013 年 03 月教學(xué)目標(biāo)與要求：1、熟悉腰腿痛診斷及鑒別診斷以及常用的治療原則。2、了解腰腿痛的病因和發(fā)病機(jī)理。3、

2、了解腰腿痛的治療方法主要知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)與難點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療原則。教學(xué)方法（請(qǐng)打 選擇）：講授法 討論法 演示法 自學(xué)輔導(dǎo)法 練習(xí)法 （ 習(xí)題或操作 ） 讀書(shū)指導(dǎo)法（以問(wèn)題為中心的教學(xué)法） 案例法 其他教學(xué)媒體（請(qǐng)打 選擇）：教材 板書(shū) 實(shí)物 標(biāo)本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)（包括講授內(nèi)容、講授方法、時(shí)間分配、媒體選用、板書(shū)設(shè)計(jì)等）教學(xué)活動(dòng) : 通過(guò)教師對(duì)幻燈片的精細(xì)講解， 讓學(xué)生掌握腰椎間盤(pán)突出癥的臨床特點(diǎn)。 觀看腰椎間盤(pán)突出示意 圖片以突破難點(diǎn)。教 具: PowerPoint 課件、骨折復(fù)位圖片、骨折 X 線片圖、教材講授

3、內(nèi)容：腰椎間盤(pán)突出癥 腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂 , 髓核突出 ,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。一、病因及病理 椎間盤(pán)的退行性變主要是髓核脫水，脫水后椎間盤(pán)失去其正常的彈性和張力，由于外傷或多次反復(fù)的不 明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出（圖）。髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時(shí)在兩側(cè)）的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由 中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成 廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負(fù)重大，活動(dòng)多，故突出多發(fā)生于腰 4-5 與腰 5-骶 1間隙。二、臨床表現(xiàn)及診斷（一）腰痛和一側(cè)

4、下肢放射痛是主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也 可無(wú)明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：1. 放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰 3-4 間隙突出，因腰 4 神經(jīng)根受壓迫， 放射向大腿前方。2. 一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3. 活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種 體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。（二）脊柱側(cè)彎畸形 主彎在下腰部， 前屈時(shí)更為明顯。 側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系： 如突出位于神經(jīng)根的前

5、方， 軀干一般向患側(cè)彎（圖）。脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系 左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇 右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加?。ㄈ┘怪顒?dòng)受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌 緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎 受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。（四）腰部壓痛伴放射痛 椎間盤(pán)突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射 痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。（五）直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 由于個(gè)人體質(zhì)的差異

6、，該試驗(yàn)陽(yáng)性無(wú)統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比?；?側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽 拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查腰 3-4 突出（腰 4 神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退。腰 4-5 突出（腰 5 神 經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺(jué)減退，第 2趾肌力常有減退。腰 5骶 1間突出（骶 1神經(jīng)根受壓）時(shí)， 小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，第 3、4、5 趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可 有肌肉萎縮。如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)

7、根或馬尾神 經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突 出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺(jué)，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常 有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。（七）影像檢查 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣唇 狀增生。 X 線征象不能確診腰椎間盤(pán)突出癥，但可借此排除腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑 脫等。診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓碘油造影、CT 掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無(wú)明顯異常的患者并不能

8、完全除外腰椎間盤(pán)突出。根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出診斷。主要的癥狀和體征是：腰痛合并 “坐骨神經(jīng)痛 ” ，放射至小腿或 足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；在腰 4-5 或腰 5骶 1 棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的 放射性痛；小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，第2、3、4、5 趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。 X線片可排除其它骨性病變。三、鑒別診斷腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。多發(fā)生于棘突旁 1.5 厘米處，可有放射痛，易與腰椎間盤(pán)突出癥相混。但放射 痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失

9、等神經(jīng)根受損之體征。腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須 蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車(chē)可無(wú)癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。嚴(yán)重的中央型狹窄 可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和 CT 掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。腰椎結(jié)核 腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇， X 線片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，可查到原發(fā)瘤。 X 線可見(jiàn)溶骨性破壞。脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診 斷。四、治療（一）非手術(shù)治療 臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引

10、按抖復(fù)位，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù) 手法歸納整理的一種復(fù)位方法，現(xiàn)已研制出自動(dòng)牽引按抖機(jī)，其治療原理是：牽開(kāi)椎間隙，在椎間盤(pán)突出 部位以一定節(jié)律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無(wú)骨性病變、無(wú)大小便失禁、無(wú)全身疾患的腰椎間 盤(pán)突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴(yán)格須臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數(shù)日后可 再次牽引按抖。本法簡(jiǎn)便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術(shù)療法。（二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛， 甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤(pán)纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤(pán)突出有大小便功能 障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄

11、癥者。術(shù)前準(zhǔn)備 :X 線定位，方法是在壓痛、放射痛明顯處用美藍(lán)劃記號(hào)，用膠布固定一金屬標(biāo)記，拍腰椎正位 X線片供術(shù)中參考。局麻下進(jìn)行。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板，牽開(kāi)硬脊膜及神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤(pán)，用長(zhǎng)柄刀 環(huán)切突出部的纖維環(huán)后取出， 將垂體鉗伸入椎間隙去除殘余的退化髓核組織， 沖洗傷口， 完全止血后縫合。 術(shù)后椎管內(nèi)注入慶大霉素，傷口內(nèi)放置橡皮管引流。手術(shù)一般只顯露一個(gè)椎間隙，合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)外，應(yīng)充分的減壓。因系采用 椎板開(kāi)窗法或椎板切除法進(jìn)行手術(shù)，不影響脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后 3 天下地活動(dòng)，功能恢復(fù)較快， 23 月后 即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。

12、急性腰扭傷一、病因與病理 : 急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過(guò)度牽拉而引起的急 性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點(diǎn)、骨膜、筋膜 和韌帶等組織撕裂。二、臨床表現(xiàn)與診斷 : 患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽(tīng)到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當(dāng)即不能 活動(dòng)；輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時(shí)見(jiàn)患者腰部僵硬，腰前凸消失， 可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點(diǎn)。三、治療 : 急性期應(yīng)臥床休息。壓痛點(diǎn)明顯者可用1%普魯卡因（或加入醋酸氫化可的松 1毫升）作痛點(diǎn)封閉，并輔以物理治療。也可局部敷貼活

13、血、散瘀、止痛膏藥。癥狀減輕后，逐漸開(kāi)始腰背肌鍛煉。慢性腰部勞損一、病因及病理 : 經(jīng)常的反復(fù)的積累性輕微損傷（勞損），可引起肌肉附著點(diǎn)、骨膜、韌帶等組織的充血、 水腫、滲出、纖維組織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經(jīng)末梢導(dǎo)致腰痛。為了減少病變部位的活動(dòng)， 一些肌肉常呈痙攣狀態(tài)，而持續(xù)性的腰肌痙攣也可造成軟組織的積累性勞損。職業(yè)需要固定姿勢(shì)下工作， 也是勞損的重要原因。急性軟組織扭傷如未能獲得完全恢復(fù)，也可能轉(zhuǎn)為慢性勞損。二、臨床表現(xiàn)及診斷 : 無(wú)明確的急性外傷史；有的患者有重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷史；有的患者姿勢(shì) 不良或曾長(zhǎng)期彎腰工作。癥狀時(shí)輕時(shí)重，一般休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重，不能久坐久

14、站，須經(jīng)常變換體位。 有些患者在棘間、髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)、腰椎二、三橫突處有程度不同的壓痛，有的患者壓痛 范圍廣泛或無(wú)固定壓痛點(diǎn)。 X 線檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。三、治療 : 局部壓痛點(diǎn)強(qiáng)的松龍封閉治療。堅(jiān)持腰背肌鍛煉，增強(qiáng)肌力，穩(wěn)定脊柱。骶髂勞損一、病因 : 腘繩肌緊張 牽拉坐骨向下向前，而髂骨被旋轉(zhuǎn)向后，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘 繩肌緊張，常為發(fā)病原因。先天性異常 如腰椎橫突骶化。妊娠 因黃體素作用使韌帶松弛，體重和 腰椎前凸增加。二、診斷 : 疼痛 患部疼痛，臀部和股部外側(cè)可有轉(zhuǎn)移痛。常有肌肉痙攣。平臥不適，翻身困難。站立 時(shí)彎腰疼痛、受限較明顯，但坐位彎腰因腘繩肌松弛不甚

15、疼痛。擠壓或分離骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，患處疼痛。 “4”字試驗(yàn)及唧筒柄試驗(yàn)陽(yáng)性。局部壓痛在急性病例，X 線片無(wú)特殊改變。三、治療 : 休息，臥硬板床急性期給予止痛片局部注射醋酸氫化可的松熱療：局部濕熱敷、蠟療 和紅外線等。提問(wèn)、課堂討論等師生互動(dòng)的設(shè)計(jì)： 提問(wèn)：腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)是什么？ 互動(dòng)：讓學(xué)生演示直腿抬高試驗(yàn)。教學(xué)小結(jié)、復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置：1、腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診斷與處理；2、課外閱讀有關(guān)腰腿痛治療的文獻(xiàn)及預(yù)習(xí)上下肢骨折；教學(xué)中的創(chuàng)新點(diǎn)（加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系、外語(yǔ)運(yùn)用、啟發(fā)學(xué)生思維、指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)、介紹學(xué)科新進(jìn)展等方 面）：骨科臨床思維 MCPCO五步診斷法的內(nèi)容 : （ 1）病人當(dāng)前存在的主要問(wèn)題是什么（ Main Problem ） ; （2） 病人當(dāng)