結(jié)核性腦膜炎摘要

1、結(jié)核性腦膜炎( tuberculous meningitis. TBM )是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結(jié)核中大約有 5% 15% 的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)， 其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見， 約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的 70% 左右。 近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和 AIDS 病患者的增多，國內(nèi)外 結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。目錄1疾病分類2病原學 3發(fā)病機制及病理生理4臨床表現(xiàn)4.1 結(jié)核中毒癥狀4.2 腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高4.3 腦實質(zhì)損害4.4 腦神經(jīng)損害4.5 老年人 TBM 的特點5診斷及鑒別診斷5.15.2診斷依據(jù)鑒別診斷1疾病分類據(jù)英國

2、醫(yī)學研究委員會的分類方法，結(jié)腦可分為以下 3 期：1期：無特異性癥狀和體征、無意識模糊、無神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；2期： 腦膜刺激征 、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損 （ 如腦神經(jīng)麻痹 ） 、運動功能異常；3期：驚厥或抽搐、昏睡或 昏迷 、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損 （ 如癱瘓或全身麻痹 ）。2病原學結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、 分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人感染結(jié)核的致病菌 90% 以上為人型結(jié)核分枝桿菌， 少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。 結(jié)核分枝桿菌具有多形性、 抗酸性、 生長緩慢、 抵抗力強、菌體結(jié)構(gòu)復雜等生物學特性。3發(fā)病機制及病理生理疾病早期

3、由于腦膜、 脈絡叢和室管膜炎性反應， 腦脊液生成增多， 蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降， 形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓輕、中度增高。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗 阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓明顯增高。腦底處破裂的結(jié)核結(jié)節(jié)周圍結(jié)核性滲出物在蛛網(wǎng)膜下腔中擴散， 至基底池和外側(cè)裂。 光 鏡下滲出物由纖維蛋白網(wǎng)絡中帶有不同數(shù)量細菌的多形核白細胞、 巨噬細胞、 淋巴細胞和紅 細胞組成。隨著疾病的進展，淋巴細胞和結(jié)締組織占優(yōu)勢。滲出物經(jīng)過的小動脈和中動脈， 以及其他一些血管（毛細血管和靜脈）可被感染，形成結(jié)核性血管炎，導致血管堵塞，引起 腦梗死。慢性感染時，結(jié)核性滲出物可使基底池，第四腦室流出通路阻塞，引起腦積水

4、。4臨床表現(xiàn)多起病隱匿，慢性病程， 也可急性或亞急性起病， 可缺乏結(jié)核接觸史， 癥狀往往輕重不 一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：結(jié)核中毒癥狀低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高早期表現(xiàn)為 發(fā)熱、頭痛 、嘔吐及腦膜刺激征。 顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、 脈絡叢和室 管膜炎性反應， 腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降， 形成交通性腦積水所致。 顱內(nèi)壓多 為輕、中度增高，通常持續(xù) 12 周。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦 積水， 顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮 質(zhì)狀態(tài)。腦實質(zhì)損害如早期未能及時治療，發(fā)病

5、4 8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫 妄或妄想， 部分性、 全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核 性動脈炎所致， 可呈卒中樣發(fā)病， 出現(xiàn)偏癱、 交叉癱等； 如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起， 表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。腦神經(jīng)損害 顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最 易受累，表現(xiàn)視力減退、復視和面神經(jīng)麻痹等。老年人 TBM 的特點頭痛 、嘔吐較輕， 顱內(nèi)壓增高 癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型， 但在動脈硬 化基礎上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。 15診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)1）患者有其他部位結(jié)核病史

6、，如肺結(jié)核病史。2）多數(shù)急性或亞急性起病。3）主要表現(xiàn)為發(fā)熱、 頭痛 、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽性，病癲癇發(fā)作、 腦疝 等。程后期可出現(xiàn)腦神經(jīng)、腦實質(zhì)受累表現(xiàn)，如復視、肢體癱、昏迷、4) 外周血白細胞計數(shù)增高、血沉增快、皮膚結(jié)核菌素試驗陽性或胸部X 片可見活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。5) CSF 壓力增高可達 400mmH2O 或以上，外觀無色透明或微黃， 靜置后可有薄膜形成； 淋巴細胞顯著增多， 常為50500 ×10 6/L ；蛋白增高， 通常為 1 2g/L ，糖及氯化物下降， 腦脊液涂片抗酸染色可見結(jié)核菌。6) 頭顱 CT 或MRI 主要表現(xiàn)為腦膜強化，

7、也可發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水 、腦梗死 、結(jié)核球等。2鑒別診斷1) 隱球菌性腦膜炎 ：亞急性或慢性腦膜炎，與 TBM 病程和 CSF 改變相似， TBM 早期 臨床表現(xiàn)不典型時不易與隱球菌性腦膜炎鑒別， 應盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染的實驗 室證據(jù)。2) 化 膿 性 腦 膜 炎 ： 重 癥 TBM 臨 床 表 現(xiàn) 與 化 膿 性 腦 膜 炎 相 似 ， CSF 細 胞 數(shù)1000 ×10 6/L 和分類中性粒細胞占優(yōu)勢時更難以鑒別，必要時可雙向治療。3) 病毒性腦膜炎 ：輕型或早期 TBM 腦脊液改變和病毒性腦膜炎相似，可同時抗結(jié)核與 抗病毒治療， 邊觀察、 邊尋找診斷證據(jù)。 病毒感染通常

8、有自限性， 4 周左右明顯好轉(zhuǎn)或痊愈， 而 TBM 病程遷延，不能短期治愈。4) 結(jié)節(jié)病性腦膜炎：結(jié)節(jié)病是累及多臟器的慢性肉芽腫性疾病，肺和淋巴結(jié)多見，常累及腦膜及周圍神經(jīng)，尸檢發(fā)現(xiàn)腦膜受累占 100% ，但臨床僅 64% 的患者有腦膜受累癥狀及體 征。顱內(nèi)壓正常或增高，70%的患者 CSF 細胞數(shù)增多，蛋白增高(達 20g/l )，糖降低( 0.8-2.2mmol/l )。5) 腦膜癌病： 腦膜癌病系有身體其他臟器的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腦膜所致，通過全面檢查可發(fā)現(xiàn)顱外的癌性病灶。 極少數(shù)患者合并腦結(jié)核瘤， 表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛， 伴 有癇性發(fā)作及急性局灶性腦損傷，增強 CT 顯示大腦半

9、球等部位的單發(fā)病灶， CSF 檢查通 常多為正常。 36疾病治療本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、 聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體 征及實驗室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結(jié)核治療。抗結(jié)核治療異煙肼 (isonicotinyl hydrazide, INH) 、利福平 (rifampicin, RFP) 、吡嗪酰胺 (pyrazinamide, PZA) 或乙胺丁醇 (ethambutol, EMB) 、鏈霉素 (streptomycin, SM) 是治療 TBM 最有效的聯(lián)合 用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、 孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。a

10、) 異煙肼：異煙肼可抑制結(jié)核桿菌DNA 合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對細胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。 無論腦膜有無炎癥， 均能迅速滲透到腦脊液中。 單獨應用易產(chǎn)生耐藥性。 主要不良反應有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。b) 利福平： 利福平與細菌的 RNA 聚合酶結(jié)合， 干擾 mRNA 的合成， 抑制細菌的生長繁 殖，導致細菌死亡。 對細胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。 利福平不能透過正常的腦膜， 只部 分通過炎性腦膜， 是治療結(jié)腦的常用藥物。 單獨應用也易產(chǎn)生耐藥性。 主要不良反應有肝毒 性、過敏反應等。c) 吡嗪酰胺：在酸性環(huán)境中殺菌作用較強，pH 5.5 時殺菌作用最強，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細

11、胞內(nèi)的結(jié)核桿菌， 對中性和堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌幾乎無作用。 吡嗪酰胺 滲入吞噬細胞后進入結(jié)核桿菌體內(nèi)， 菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基， 轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮 殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜， 是治療結(jié)核性腦膜炎的重要抗結(jié)核藥物。 主要不良反應有肝損害、關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、強直、活動受限、血尿酸增加等。d) 鏈霉素： 為氨基糖苷類抗生素， 僅對吞噬細胞外的結(jié)核菌有殺滅作用， 為半效殺菌藥。 主要通過干擾氨?；?-tRNA 和與核蛋白體 30S 亞單位結(jié)合， 抑制 70S 復合物的形成， 抑制肽 鏈延長、蛋白質(zhì)合成，致細菌死亡。 鏈霉素能透過部分炎性的血腦屏障，是結(jié)核性腦膜炎早 期治療的重

12、要的藥物之一。主要不良反應有耳毒性和腎毒性。e) 乙胺丁醇： 與二價鋅離子絡合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核 糖核酸、核苷酸的合成， 抑制結(jié)核桿菌的生長。對生長繁殖狀態(tài)的結(jié)核桿菌有作用，對靜止 狀態(tài)的細菌幾乎無影響。主要不良反應有視神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎、過敏反應等。WHO 的建議應至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患 者治療 3個月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7 個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療 1824 個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加

13、至9001200mg ，但應注意保肝治療，防止肝損害并同時服用維生素 B6 以預防該藥導致的周圍神經(jīng)病。皮質(zhì)類固醇用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高， 伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者， 可減輕 中毒癥狀， 抑制炎癥反應及減輕腦水腫。 成人常選用潑尼松 60mg 口服，3 4周后逐漸減量， 2 3周內(nèi)停藥。藥物鞘內(nèi)注射腦脊液蛋白定量明顯增高、 有早期椎管梗阻、 肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、 慢 性、復發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼 0.1g 、地塞米松 510mg 、 -糜蛋白酶 4000U 、透明質(zhì)酸酶 1500U ，每隔 2 3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消

14、 失后每周 2次，體征消失后 1 2周1次，直至 CSF 檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此 法。降顱壓顱內(nèi)壓增高 者可選用滲透性利尿劑， 如20%甘露醇、 甘油果糖或甘油鹽水等， 同時需及 時補充丟失的液體和電解質(zhì)。7疾病預后預后與患者的年齡、 病情、治療是否及時有關(guān)，發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征；臨 床癥狀體征完全消失，腦脊液的細胞數(shù)、 蛋白、糖和氯化物恢復正常提示預后良好。病死率 與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關(guān)， 與病人意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦脊液蛋白 增高（ >3g/L ）呈正相關(guān)。老年 TBM 患者臨床表現(xiàn)不典型，全身情況差，合并癥較多，病 死率較高； HIV 感

15、染并發(fā) TBM 的病死率更高。 TBM 死因常規(guī)多器官功能衰竭、腦疝等，幸 存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。8疾病預防主要原則是增強體質(zhì)注意預防呼吸道傳染； 加強對結(jié)核病患者的管理與治療； 新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種；早期綜合治療減輕并發(fā)癥和后遺癥。9疾病護理一般護理結(jié)腦患者應絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風，護理操 作盡量集中進行，避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢，便秘者給予緩 瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動出現(xiàn)腦疝。心理護理結(jié)腦患者病情長、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精

16、神緊張對 治療失去信心。因此，護士應向患者詳細介紹該病的病因、發(fā)病機制、診療過程及預后，在 使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應及預防措施，使其對該病有充分的認識和準備， 解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。病情觀察密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識障礙進行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變 慢及血壓升高等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應及時報告醫(yī)生進行處理，做好搶救工作。用藥護理a) 脫水劑的應用與護理： 結(jié)腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥， 故首先要保持靜脈 通道的通暢，準確記錄

17、24h 出入量。目前，常用的脫水劑為 20% 甘露醇對血管刺激性很大， 護士應保護好患者血管， 如發(fā)生滲液、 漏液，可立即用 50% 硫酸鎂溶液濕敷以減少對皮膚黏 膜的刺激。b) 激素的應用與護理： 激素計量不準確、 用量過大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象， 因此 要嚴格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。c) 抗結(jié)核藥的應用與護理： 應用結(jié)核藥的同時應密切觀察藥物的不良反應， 如胃腸道反 應、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應等，如出現(xiàn)不適及時報告醫(yī)師。d) 飲食護理： 結(jié)腦患者由于顱壓高導致頻繁嘔吐， 食欲因抗結(jié)核藥物對胃腸道刺激而降 低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應用導致水、 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 因此，患者清醒后應鼓勵 其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì) 飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營養(yǎng)。 4參考資料：中國神經(jīng)精神疾病雜志 ，20041 劉愛華， 賈建平 結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與磁共振特點分析30(1) :58-59 2 王維治主編 神經(jīng)病學 北京 ：人民衛(wèi)生出