腦梗死護(hù)理計(jì)劃表

1、神經(jīng)一科個(gè)案查房( 2012 04)查房?jī)?nèi)容：腦梗死的護(hù)理病情簡(jiǎn)介責(zé)任護(hù)士：秦羽 患者：吳金華，男性， 77 歲，因 “言語不清、吞咽困難伴左側(cè)肢體無力一天 ”于 01-17 日入院，診斷 “腦梗死 ” 。入院時(shí)，病人神志清楚，雙瞳 等大等圓，直徑約 3mm ，對(duì)光反射存在，語欠利?；颊呒韧懈哐獕翰∈贰?腦梗塞病史。入院時(shí)查體 T：36.5 ，P：78 次/ 分， R：18 次/ 分， BP ：150/85mmhg ， 左側(cè)上肢肌力 1 級(jí)，左下肢肌力 3 級(jí)，右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)。陽性結(jié)果 :01-17 日 D- 二聚體： 1.38mmol/L ，纖維蛋白原濃度： 4.9mmol/L ，餐

2、后血糖： 7.98mmol/L, 糖化血紅蛋白 :7.2mmol/L 。01-20 日彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)混合性斑塊。根據(jù)病情制定以下護(hù)理計(jì)劃：主要護(hù)理問題：1 生命體征的改變 - 與前列腺肥大，尿道狹窄、阻塞有關(guān)2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 - 與吞咽困難、進(jìn)食量少有關(guān)3 焦慮 - 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4 生活自理能力下降 - 與肢體功能障礙有關(guān)5 潛在的窒息 - 與進(jìn)食嗆咳有關(guān)6 壓瘡 - 與肢體功能障礙，臥床有關(guān)8 潛在廢用綜合征 - 與肢體偏癱有關(guān)9 潛在便秘 - 與臥床，腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)10 語言康復(fù)知識(shí)缺乏 - 于疾病有關(guān)11 肢體康復(fù)知識(shí)缺乏 - 與信息來源受限有關(guān)12 外傷的危險(xiǎn)

3、- 與肌力下降有關(guān)13 靜脈血栓的可能 - 與肢體偏癱有關(guān)14 皮膚完整性受損 - 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)15 電解質(zhì)紊亂的可能 - 與輸液和飲食有關(guān)護(hù)理計(jì)劃單姓名 科別 神經(jīng)內(nèi)科 病區(qū)神四 床號(hào) 43 住院號(hào) 657859日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名宋芙蓉03-2711:0003-2711:0003-2711:301 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需 要 量 - 與吞咽困難、進(jìn)食量少有關(guān)3 焦慮 -與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4 生活自理能力下降04-0910:00 病人 目標(biāo)：病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，體重增加。措施： 1 向病人宣傳飲食的 重要性，使其了解在藥物治療的同時(shí)，輔以營(yíng)養(yǎng)支 持的意義。2 提供色、

4、香、味適宜的糊 狀、不易松散的食物。 如 蛋羹、藕粉等。3 給予半臥位進(jìn)食， 少食多 餐（每天 4-5 餐），從健 側(cè)喂入。4 指導(dǎo)進(jìn)食含鉀多的食物 香蕉 橘子 菠菜等，必 要時(shí)遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀藥物 應(yīng)用目標(biāo) 病人焦慮減輕或消失 措施： 1 向病人講解疾病的預(yù)后及負(fù)性心理對(duì)疾病的 影響。2 介紹同一病種成功的病 例，增加其戰(zhàn)勝疾病的信 心。3 傾聽病人主訴滿足心理 需求，給予最大的心理支 持。目標(biāo)：病人在住院期間生活進(jìn)食無嗆 咳，體重增1.5kg 。03-3109:00 病人焦慮消失04-0910:00 臥床宋芙蓉與肢體功能障礙有關(guān)所需得到滿足。 期 間 生 活 所需得到措施： 1 評(píng)估病人生活自

5、理5 潛在窒息能力程度2 物品放于病人易取放的 地方3 給予口腔護(hù)理，協(xié)助病人 洗臉、 洗 手、飲食、遞送便 盆等。4 每周擦浴 2 次。滿足04-09宋芙蓉03-27- 與 進(jìn) 食目標(biāo)：患者吞咽功能恢復(fù)前11:3014:30嗆咳有關(guān)無窒息發(fā)生患者吞咽1 指導(dǎo)進(jìn)食時(shí)取半臥位， 頭功能改善，稍前屈 或軀干與床 30 °無窒息發(fā)宋芙蓉仰臥位。2 食物選擇以密度均勻有 粘性的、不宜松散的為宜 如：蛋羹、藕粉等， 防嗆咳3 禁止使用吸管飲水， 飲水 時(shí)添加淀粉4 食物從健側(cè)緩慢喂入至生03-27舌根部，待吞咽后再進(jìn)食第14:302 口，進(jìn)食完讓患者做空吞 咽動(dòng)作，并檢查口腔內(nèi)是否 有食物殘留

6、。宋芙蓉6 自我形象04-0103-27紊 亂 - 與目標(biāo)：病人能理解并接受10:0014:30口角、面部目前的相貌病人能理歪斜有關(guān)1 多與病人交流講解此情解目前相況的原因貌積極配2 增強(qiáng)信心告知病情經(jīng)過合治療和3 給予面部的康復(fù)指導(dǎo)： 按 康復(fù)鍛煉摩、鼓腮等7 潛在壓瘡04-0903-27- 與 肢 體16:00 病人目標(biāo)：病人能夠得到有效的14:30功能障礙，臥床有關(guān)防護(hù)措施，不發(fā)生壓瘡。措施： 1 保持床鋪的清潔、 干燥、平坦。2 給予氣墊床應(yīng)用3 Q2h 翻身、拍背。4 翻身時(shí)避免拖拉拽的動(dòng)下床活動(dòng)， 臥床期間無皮膚破損宋芙蓉作8 潛在廢用04-0903-28綜合征 -目標(biāo)： 1 病人

7、能夠按計(jì)劃鍛16:00 病人10:00與肢體偏癱煉無廢用綜合征出現(xiàn)。按計(jì)劃鍛有關(guān)措施： 1 評(píng)估病人肢體肌力煉能攙扶情況2 臥床期間保持肢體良姿 位3 指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能 鍛煉，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)順 序活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié) 5-7 次， 每日 2-3 次，并予肌肉按摩下床活動(dòng)宋芙蓉9 體溫過高04-0203-29( 39.2 ) 目標(biāo)：病人體溫過高時(shí)能得10:0014:00與呼吸道感以及時(shí)處理，體溫逐漸降至體溫正常染有關(guān)正常措施： 1 體溫超過 38.5 及宋芙蓉時(shí)給予物理降溫：予腋下、 腹股溝處放置冰袋， 或溫水 擦身， 30min 后復(fù)測(cè)體溫。2 保持病室空氣新鮮， 每天通風(fēng)兩次，維持室溫18-

8、22 ，濕度適宜3 保持衣著和蓋被適中， 出 汗后予及時(shí)更換衣褥， 保持 皮膚清潔干燥。4 給予清淡易消化高蛋白高熱量、高維生素飲食。宋芙蓉5 必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫， 并觀察體溫變化。10 便秘 -04-0404-01與臥床，腸目標(biāo)： 1 病人養(yǎng)成正常排便15:00 排便15:00蠕動(dòng)減慢有 的習(xí)慣，便秘逐漸改善。正常關(guān)措施： 1 指導(dǎo)病人進(jìn)食含粗纖維的青菜，如芹菜、韭菜、 小白菜及香蕉等。2 指導(dǎo)病人進(jìn)行順時(shí)針腹 部環(huán)形按摩 5-10min/ 次，2-3 次/ 日3 必要時(shí)遵醫(yī)囑予通便藥 物應(yīng)用，麻仁軟或開塞露通 便。4 觀察記錄病人排便情況。11 睡 眠 型04-0404-01態(tài)紊亂 -目

9、標(biāo)：病人每晚睡眠時(shí)間達(dá)10:00 病人23:00到 6 小時(shí)以上。與環(huán)境改變睡眠好，時(shí)宋芙蓉有關(guān)措施： 1 保持室內(nèi)安靜舒間達(dá) 7 小適，溫度適宜， 夜 間病室關(guān) 燈。2 睡前溫水泡腳。3 進(jìn)入病室及做操作時(shí)動(dòng) 作聲音輕柔4 必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物輔 助睡眠。時(shí)。12 語 言 康04-1704-0910:00復(fù)知識(shí)缺乏目標(biāo)：病人能理解并配合語10:00- 與 無 信言的康復(fù)鍛煉，言語不清逐病人能理息來源有關(guān)漸改善解并配合措施： 1 評(píng)估病人失語分級(jí)鍛煉，口齒 宋芙蓉狀況。 言 語 較 清2 指導(dǎo)并示范病人進(jìn)行口晰、連貫唇舌等運(yùn)動(dòng)，如鼓腮及軟鄂 訓(xùn)練，一天 2-3 次，一次 30min 。3 每日評(píng)

10、價(jià)病人的運(yùn)動(dòng)狀 況，及時(shí)鼓勵(lì)。13 肢 體 康04-0916:00復(fù)知識(shí)缺乏與信息來源受限有目標(biāo)；肢體的活動(dòng)功能逐漸增強(qiáng)，攙扶能行走措施： 1 評(píng)估病人目前的肌力情況04-1710:00 病人 肌力 4 級(jí)， 攙扶能行走 100 米宋芙蓉2 指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行肢體 內(nèi)旋、外旋、外展、上抬、 單橋、雙橋運(yùn)動(dòng)，每日 2-3 次3 指導(dǎo)病人進(jìn)行床邊坐 - 站 練習(xí)，每日 2 次4 下肢肌力增強(qiáng)， 重心較平 穩(wěn)后攙扶室內(nèi)行走， 循序漸 進(jìn)04-0910:0014 潛 在 的 外 傷 - 與肌力下降有04-1710:00 病人目標(biāo)：下床活動(dòng)時(shí)無外傷發(fā)宋芙蓉生措施： 1 評(píng)估活動(dòng)時(shí)可能出 現(xiàn)的危險(xiǎn)狀況，對(duì)家

11、屬做好 指導(dǎo)2 提供助行器， 指導(dǎo)站立行 走活動(dòng)期間無外傷發(fā)生3 病人活動(dòng)時(shí)護(hù)士或家屬 給予保護(hù)或攙扶4 指導(dǎo)其鍛煉時(shí)穿著寬松衣物、防滑鞋子5 保持病室地面清潔干燥，無障礙物宋芙蓉富不貴只富而不驕，莫若富而好禮。 ”如今我們不缺能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f喜歡生氣，疾病就越來越多；喜歡施財(cái)，富貴就越來越多；喜歡享福，痛苦就越來越多；喜歡學(xué)習(xí)，智慧就越來越多。土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國(guó)的壯志與擔(dān)當(dāng)之志 高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營(yíng)造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財(cái)富的同時(shí)，精神也提升一個(gè)境界。一個(gè)心靈高貴的人舉手投足間都