烏社保〔2012〕48號附件++++登記申報規(guī)程++(表格)

1、附 錄社會保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作（征繳部分）用表一、社會保險登記管理（一）參保登記1.社會保險登記表 2002.參加社會保險人員情況登記表（表四） 2053.參保個人繳納社會保險費(fèi)和領(lǐng)取社會保險待遇(代扣代繳)申報表 2354.烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員情況登記表(表二十三) 220（二）變更登記5.單位社會保險變更登記表（表二） 2036.參保單位注銷、合并或分立登記表（表三） 2047.繳費(fèi)個人社會保險變更登記表（表五） 2068.分立單位在職（退休）人員名冊（表十一） 2129.繳費(fèi)個人社會保險編號合并登記表（表十三） 21310.單位辦理地點(diǎn)變更和費(fèi)率調(diào)整（糾錯）申報表（表十八） 2

2、1611.烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參人員信息變更登記表(表二十四) 221二、社會保險費(fèi)征繳（一）繳費(fèi)申報12.繳納社會保險費(fèi)人員增加、減少表（表六） 20713.參保人員繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率調(diào)整申報表（表十） 211 14.社會保險基金退收情況登記表（表九） 21015.社會保險費(fèi)補(bǔ)繳、核銷申報表（表八） 20916.個體靈活就業(yè)人員暫停、恢復(fù)社保繳費(fèi)申報表（表七） 208 17.社會保險暫繳費(fèi)待轉(zhuǎn)基金轉(zhuǎn)移登記表（表二十一） 21818.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助退收情況登記表（表二十二） 219（二）社保年檢19. 年度參保單位社會保險年檢申報表（JH-07） 23320.

3、參保單位繳納社會保險費(fèi)情況公示回執(zhí)（JH-12） 234三、社保關(guān)系轉(zhuǎn)移21.烏魯木齊市參保職工轉(zhuǎn)移社會保險關(guān)系登記表（表十四） 21422.烏魯木齊市參保職工失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移單（表十五） 215四、網(wǎng)上申報23.烏魯木齊市社會保險網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)申請表(表二十五) 222五、社會保險IC卡管理24.IC卡掛失停用申請(表二十六) 22325.IC卡解掛申請表(表二十七) 22426.IC卡密碼重置申請表(表二十八) 225六、醫(yī)保異地人員備案登記及其他業(yè)務(wù)27.烏魯木齊市基本醫(yī)療保險異地人員登記表（DJ-13） 23728.烏魯木齊市基本醫(yī)療保險異地人員變更登記表(表二十九) 226 29.烏魯

4、木齊市城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表(表三十) 22730.烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記表(表三十一) 22831.烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員選擇首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表(表三十二) 22932.基本醫(yī)療保險參保人員門診特殊慢性病診斷報告單(表三十三) 23033.烏魯木齊市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）變更登記表(表三十四) 232七、其他34. 年 月至 年 月企業(yè)職工養(yǎng)老保險繳費(fèi)過賬表（表二十） 21735.農(nóng)民工參加工傷保險個人信息備案登記表 239 登記證編碼： 社會保險登記表單位名稱（蓋章

5、）：組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：繳費(fèi)單位專管員姓名：申請日期 年 月 日烏魯木齊市社會保險管理局二九年十二月印制繳費(fèi)單位名稱電話單位住所（地址）郵編工商登記執(zhí)照信息執(zhí)照種類執(zhí)照號碼發(fā)照日期有效期限批準(zhǔn)成立信息批準(zhǔn)單位批準(zhǔn)日期批準(zhǔn)文號稅務(wù)登記證信息稅務(wù)機(jī)構(gòu)編號稅務(wù)機(jī)構(gòu)名稱稅號經(jīng)濟(jì)類型組織機(jī)構(gòu)代碼行業(yè)類別單位類型主管部門或總機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系上級單位編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名電話身份證號碼繳費(fèi)單位專管員姓名電話所在部門單位其他信息發(fā)薪日期單位傳真單位網(wǎng)址電子郵件地址銀行基本戶信 息銀行戶名開戶銀行名稱銀行基本帳號開戶銀行行號繳費(fèi)銀行信 息銀行戶名銀行名稱銀行帳號銀行行號支付銀行信 息銀行戶名

6、銀行名稱銀行帳號銀行行號參加險種及日期參加險種參 加 日 期養(yǎng)老保險企業(yè) 機(jī)關(guān)事業(yè) 年 月 日醫(yī)療保險 年 月 日大額醫(yī)療救助 年 月 日失業(yè)保險 年 月 日工傷保險 年 月 日生育保險 年 月 日進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險 年 月 日公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 年 月 日年 月 日所屬分支機(jī)構(gòu)信息負(fù)責(zé)人名 稱地 址備 注社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見工傷保險費(fèi)率 0.5% 0.9% 1.4%審批人（章）單位負(fù)責(zé)人（章）經(jīng)辦人（章） 社保機(jī)構(gòu)（章）213單位社會保險變更登記表（表二）單位名稱（公章）：單位社會保險編號： 原 登 記 事 項(xiàng)變 更 事 項(xiàng)單位名稱單位名稱單位住所（地址）單位住所（地址）郵編電話郵編電

7、話法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名電話電話繳費(fèi)單位專管員姓名繳費(fèi)單位專管員姓名電話電話單位類型單位類型隸屬關(guān)系隸屬關(guān)系主管部門或總機(jī)構(gòu)主管部門或總機(jī)構(gòu)開戶銀行名稱開戶銀行名稱開戶銀行行號開戶銀行行號戶名戶名銀行基本帳號銀行基本帳號審核證明材料單位經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表日期： 年 月 日 辦理日期： 年 月 日參保單位注銷、合并或分立登記表（表三）單位名稱： 單位編號： 填報時間： 年 月 日注銷單位填寫注銷單位名稱注銷原因破產(chǎn) 撤銷 解散 其他 注銷單位編號是否有欠費(fèi)有 無 欠費(fèi)處理方式補(bǔ)繳 核銷 截止繳費(fèi)時間單位負(fù)責(zé)人簽字經(jīng)辦人簽字合并單

8、位填寫被合并單位編號被合并單位是否有欠費(fèi)有 無 被合并單位欠費(fèi)起始時間被合并單位名稱被合并單位欠費(fèi)處理方式補(bǔ)繳 并入合并單位 合并單位編號單位負(fù)責(zé)人簽字合并單位名稱經(jīng)辦人簽字分立單位填寫被分立單位編號被分立單位分立前職工人數(shù)被分立單位現(xiàn)職工人數(shù)被分立單位名稱被分立單位是否有欠費(fèi)有 無 欠費(fèi)處理方式補(bǔ)繳 轉(zhuǎn)入分立單位分立單位編號分立單位在職職工人數(shù)分立單位離退休人數(shù)分立單位名稱單位負(fù)責(zé)人簽字經(jīng)辦人簽字經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人簽字： 審核時間： 年 月 日貼照片參加社會保險人員情況登記表（表四） 單位名稱（蓋章）： 單位社保編號：單 位 性 質(zhì)： 個人社保編號：姓 名身份證號民 族性

9、別男 女出生日期 年 月 日繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)人員類 別在職 退休 離休 二等乙級 被征地人員 其他 戶 口 性 質(zhì)1-城鎮(zhèn)（非農(nóng)業(yè)）2-農(nóng)村（農(nóng)業(yè)） 參加工作時間年 月 日離退休時間 年 月 日政治面貌文化程度個人身份公務(wù)員是否行政職務(wù)或職稱公務(wù)員等級或干部類別工人技術(shù)等級軍轉(zhuǎn)級別特殊工種類別用工形式戶口所在地地址 省 市 區(qū)（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)） 街（村） 常駐地詳址 省 市 區(qū)（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)） 街（村） 郵政編碼移動電話辦公電話住宅電話是否異地安置人員是 否異地安置日 期定點(diǎn)醫(yī)院1定點(diǎn)醫(yī)院2定點(diǎn)醫(yī)院3定點(diǎn)醫(yī)院4定點(diǎn)醫(yī)院5定點(diǎn)醫(yī)院6個體靈活就業(yè)人員繳費(fèi)申報信息繳費(fèi)險種 養(yǎng)老保險 醫(yī)療保險養(yǎng)老保險繳費(fèi)基數(shù)社平工資

10、最低基數(shù)繳費(fèi)銀行類別繳費(fèi)銀行帳號支付銀行類別支付銀行帳號填表時間 年 月 日填 表 人申報時間 年 月 日申 報 人受理時間 年 月 日經(jīng) 辦 人注：本表填寫一份，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后留存繳費(fèi)個人社會保險變更登記表（表五）填報單位或個人（蓋章/簽名）：單位社會保險編號： 個人社會保險編號：變更人姓名身份證號碼原 登 記 事 項(xiàng)變 更 事 項(xiàng)姓名姓名身份證號碼身份證號碼性別 男 女 性別 男 女 出生日期 年 月 日民族出生日期 年 月 日民族參加工作時間 年 月 日參加工作時間 年 月 日戶口所在地地址戶口所在地地址居住地地址居住地地址參保人電話參保人電話聯(lián)系人電話聯(lián)系人電話被委托人簽名

11、被委托人身份證號碼審核證明材料單位經(jīng)辦人（個人）簽字： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表日期： 年 月 日 辦理日期： 年 月 日 【注】辦理變更時需攜帶證明資料并提交變更人身份證復(fù)印件；本表填報一份，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后存檔。繳納社會保險費(fèi)人員增加、減少申報表（表六）單位名稱（蓋章）： 單位編號：序號個人社保編號姓 名繳費(fèi)工資基數(shù)（元）增加(減少)原因個人繳費(fèi)起始（停止）日期序號個人社保編號姓 名繳費(fèi)工資基數(shù)（元）增加(減少)原因個人繳費(fèi)起始（停止）日期單位負(fù)責(zé)人： 區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人：單位經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表日期： 年 月 日 審核日期： 年 月

12、日填表說明：1.此表由繳費(fèi)單位填報一份，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存； 2.繳費(fèi)單位同時發(fā)生增、減員變動時，不能填寫到一張表上； 3在“增加原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼： 新參加工作； 復(fù)員/轉(zhuǎn)業(yè)； 再就業(yè)； 外區(qū)調(diào)入； 市內(nèi)調(diào)動； 其他 4在“減少原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼：01 上學(xué)； 02參軍； 03失業(yè)； 04 轉(zhuǎn)往外區(qū)； 05市內(nèi)調(diào)動； 06 離退休（職）； 07 判刑/勞教； 08 出國定居； 09 死亡； 010 其他個體靈活就業(yè)人員暫停、恢復(fù)社保繳費(fèi)申報表（表七）個人編號 參保人姓名身份證號選擇辦理方式 暫停繳費(fèi) 恢復(fù)繳費(fèi) 暫停（恢復(fù)）原因現(xiàn)居

13、住地址 市 區(qū)（縣） （街道） （社區(qū)） （路、門牌號）通信地址： 郵政編碼： 簽收人： 聯(lián)系電話： 移動電話：養(yǎng)老保險 是 在崗職工平均工資（高標(biāo)準(zhǔn)） 否 在崗職工平均工資60%（低標(biāo)準(zhǔn)） 醫(yī)療保險 是 未退休 否 退休 參保人員：申報人簽名：被委托人簽名：（簽字）申報日期： 年 月 日區(qū)（縣）社保分局審核意見：經(jīng)辦人：區(qū)（縣）社保分局 （蓋章）審核日期： 年 月 日 填表說明：1. 此表填寫一式兩份，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保個人各執(zhí)一份。2. 銀行賬號變更或參保人員發(fā)現(xiàn)未扣款或扣款與申報不一致應(yīng)及時向繳費(fèi)社保分局申報，如連續(xù)三個月未能扣繳成功，社保分局有權(quán)終止參保人員代繳申

14、報。3. 參保人員應(yīng)在每月15日前將應(yīng)繳費(fèi)款按時足額存入您指定的銀行賬戶中，我們將在每月20日左右扣繳。如因余額不足扣款失敗，將造成繳費(fèi)中斷和暫停待遇享受。4. 此項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)在每年四月到繳費(fèi)社保分局申報，申報后一個繳費(fèi)年度內(nèi)（1至12月）不允許再次變更。社 會 保 險 費(fèi) 補(bǔ) 繳 、核 銷 申 報 表（表八）單位編號：單位名稱（蓋章）： 本人簽字（僅限個人辦理繳費(fèi)人員）： 序號個人社會保險編號姓 名補(bǔ)繳、核銷原因補(bǔ)繳、核銷險種起始、終止時間總月數(shù)申報各年度繳費(fèi)工資基數(shù)（元）單位經(jīng)辦人： 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人簽字： 復(fù)核人簽字：填表日期： 年 月 日 審核日期： 年 月 日 復(fù)核日期： 年 月

15、日填表說明： 1.本表一式兩份，社保機(jī)構(gòu)、繳費(fèi)單位或個人各執(zhí)一份； 2.在“補(bǔ)繳原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼： 原國有身份；未按時繳納；調(diào)轉(zhuǎn)延時；退休補(bǔ)繳；核銷個人欠費(fèi)； 其他社會保險基金退收情況登記表（表九）填報單位編號：填報單位名稱（蓋章）： 本人簽字（僅限個人辦理繳費(fèi)人員）： 序號個人社會保險編號姓 名退收原因退款起止時間退收月數(shù)退收單位社保編號退收單位名稱退收款處理方 式備注存檔證明材料單位經(jīng)辦人： 區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：填表日期： 年 月 日 審核日期： 年 月 日 綜合業(yè)務(wù)科意見： 審批日期： 年 月 日基金管理科意見： 審核日期： 年 月 日填表說明： 1.本表一式兩份

16、，由社保機(jī)構(gòu)存檔；退收款處理方式請選擇：單位沖抵應(yīng)繳；個人掛帳 2.在“退收原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼： 在職轉(zhuǎn)退休多繳； 調(diào)轉(zhuǎn)未停繳； 重復(fù)繳費(fèi)； 險種不符； 其他 3本退收不包括單位參加險種不符而整體退收處理；凡涉及以退款結(jié)算方式處理的退收業(yè)務(wù)，須經(jīng)基金管理科審批。參保人員繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率調(diào)整申報表（表十）單位名稱/個人姓名（蓋章/簽字）： 單位編號：序號個人社會保險編號姓 名調(diào)整原因調(diào)整起止時間調(diào)整方式申報調(diào)整類型（基數(shù)、費(fèi)率）及調(diào)整年度 年 度 年 度 年 度原繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整后繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整基數(shù)或費(fèi)率差原繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整后繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整基數(shù)或費(fèi)率差原繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)

17、整后繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整基數(shù)或費(fèi)率差-退收 補(bǔ)繳-退收 補(bǔ)繳-退收 補(bǔ)繳-退收 補(bǔ)繳-退收 補(bǔ)繳單位經(jīng)辦人： 區(qū)（縣）社保機(jī)構(gòu)審核（蓋章）： 稽查審計科/分局局長審批意見：填表日期： 年 月 日 審核人： 審核日期： 年 月 日 審批時間： 年 月 日填表說明： 1.本表一式兩份，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，社保機(jī)構(gòu)和參保單位各執(zhí)一份； 2.在“調(diào)整原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼：申報錯誤； 少漏瞞報； 稽核； 戶口性質(zhì)調(diào)整； 其他分立單位在職（退休）人員名冊（表十一）填報單位名稱（蓋章）： 填報單位社保編號： 序號個人社會保險編號姓 名身份證號碼性 別人員類別備 注在 職；離退休單位經(jīng)辦人： 區(qū)

18、（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：填表日期： 年 月 日 審核日期： 年 月 日 繳費(fèi)個人社會保險編號合并登記表(表十三) 身份證復(fù)印件粘貼處 填報單位、個人（蓋章） 填表日期： 年 月 日姓 名單位社會保險編號合并人身份證號碼現(xiàn)個人社會保險編號原 個 人 社 會 保險編號（1）原 個 人 社 會 保險編號（2）有(無)過帳記錄 有 無 有(無)過帳記錄 有 無繳費(fèi)單位經(jīng)辦人簽名（蓋章）合并人本人簽名（蓋章）被委托人簽名（蓋章）以 下 由 社 會 保 險 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 填 寫有（無）重復(fù)繳費(fèi)有 無 重復(fù)繳費(fèi)編號編號1 編號2.現(xiàn) 留 用個人編號重復(fù)繳費(fèi)時間年 月 / 年 月 分局審核意見（蓋章）經(jīng)辦人

19、員簽名（蓋章） 年 月 日審批部門意見（蓋章）(重復(fù)繳費(fèi)是否退費(fèi)) 年 月 日 【注】（1）申請人辦理個人編號合并手續(xù)必須攜帶本人身份證及其復(fù)印件，如委托他人辦理，被委托人應(yīng)出示本人身份證并提交身份證復(fù)印件；（2）本表一式兩份，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和繳費(fèi)單位（個人）各執(zhí)一份。烏魯木齊市參保職工社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)出）登記表（表十四）年 月 日姓 名個人社會保險編號身份證號碼性別男 女繳費(fèi)起始時 間年 月轉(zhuǎn)出單位名 稱轉(zhuǎn)出單位社保編號所屬區(qū)縣接收地情況省、地（市）、縣（區(qū)）郵政編碼接收地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱開戶銀行帳號繳費(fèi)截止時間年 月轉(zhuǎn)移險種1.養(yǎng)老 2.醫(yī)療 3.失業(yè) 4.其它 申報人簽字聯(lián)系電話被

20、委托人姓名身份證號碼轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見 審核人： 年 月 日 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）： 復(fù)核人： 年 月 日【說明】 （1）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)時應(yīng)核驗(yàn)申請人的身份證、養(yǎng)老保險手續(xù)等有關(guān)證明或其他相關(guān)證明（勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移證明等），委托辦理需同時核驗(yàn)被委托人的有效身份證件。 （2）本轉(zhuǎn)移單填寫一份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后留存。烏魯木齊市參保職工失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移單（表十五） 姓名個人社會保險編號身份證號碼性別男 女參加工作時間轉(zhuǎn)出單位名稱轉(zhuǎn)出單位社保編號所屬區(qū)縣轉(zhuǎn)入單位名稱轉(zhuǎn)入單位性質(zhì)轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱失業(yè)保險繳費(fèi)年限年 個月其 中視同繳費(fèi) 年限年 個月實(shí)際繳費(fèi)年限 年 月至 年 月實(shí)際繳費(fèi)年限：

21、年 個月享受失業(yè)保險待遇情況是否享受失業(yè)保險待遇： 是 否 享受次數(shù) 次 最后一次領(lǐng)取失業(yè)保險金截止時間 年 月轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）： 經(jīng)辦人： 年 月 日【說明】 （1）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)時應(yīng)核驗(yàn)申請人的身份證、養(yǎng)老保險手續(xù)等有關(guān)證明或其他相關(guān)證明（勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移證明等），委托辦理需同時核驗(yàn)被委托人的有效身份證件。 （2）本轉(zhuǎn)移單一式二份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和職工本人各執(zhí)一份。241單位辦理地點(diǎn)變更和費(fèi)率調(diào)整（糾錯）申報表（表十八）填報單位（蓋章）： 填表時間： 年 月 日單位辦理地點(diǎn)變更單位編號單位名稱單位類型單位原經(jīng)營場地所在區(qū)縣單位現(xiàn)經(jīng)營場

22、地所在區(qū)縣繳費(fèi)截止時間單位繳費(fèi)人數(shù)有無欠費(fèi)有 無變更原因 1.經(jīng)營地點(diǎn)變動 2.單位隸屬關(guān)系變更 3.其他 單位負(fù)責(zé)人單位經(jīng)辦人單位費(fèi)率調(diào)整（糾錯）單位編號單位名稱單位性質(zhì)調(diào)整險種調(diào)整費(fèi)率起止時間應(yīng)繳費(fèi)比例實(shí)際繳費(fèi)比例調(diào)整費(fèi)率差調(diào)整方式:退收 補(bǔ)繳養(yǎng)老保險醫(yī)療保險失業(yè)保險單位經(jīng)辦人工傷保險生育保險社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見 區(qū)（縣）分局意見（蓋章）： 年 月 日審批部門意見（蓋章）： 年 月 日年 月至 年 月企業(yè)職工養(yǎng)老保險繳費(fèi)過帳表（表二十）單位名稱（蓋章）： 單位編號： 填表人： 聯(lián)系電話：序號個人社會保險編號姓 名身份證號碼人員類別未過帳原因 年 月- 年 月年 月- 年 月首次繳費(fèi)時間

23、繳費(fèi)月數(shù)繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)月數(shù)繳費(fèi)基數(shù) 年 月- 年 月 年 月- 年 月繳費(fèi)月數(shù)繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)月數(shù)繳費(fèi)基數(shù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人簽字： 日期： 年 月 日 復(fù)核： 日期： 年 月 日填表說明： 1. 本表由繳費(fèi)單位填寫一份，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存； 2. 在“人員類別”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼： 原國企固定職工； 原國企合同制職工； 集體企業(yè)職工； 其他 3在“未過帳原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼：1.調(diào)離單位； 2.解除或終止勞動合同； 3.單位漏報； 4.其他待轉(zhuǎn)基金轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)帳）登記表（表二十一）轉(zhuǎn)移類別待轉(zhuǎn)基金轉(zhuǎn)移（主體間） 基金配置號待轉(zhuǎn)基金轉(zhuǎn)帳（險種間） 轉(zhuǎn) 出轉(zhuǎn) 入轉(zhuǎn)

24、出主體類型單位 個人 轉(zhuǎn)入主體類型單位 個人 單位名稱（個人姓名）社保編號單位名稱（個人姓名）社保編號轉(zhuǎn)出險種主體轉(zhuǎn)出前金額 轉(zhuǎn)移金額剩余金額轉(zhuǎn)入險種主體轉(zhuǎn)入前金額 轉(zhuǎn)移金額剩余金額養(yǎng)老 養(yǎng)老 醫(yī)療 醫(yī)療 失業(yè) 失業(yè) 工傷 工傷 生育 生育 轉(zhuǎn)移原因：轉(zhuǎn)出單位蓋章（本人簽字）： 轉(zhuǎn)入單位蓋章（本人簽字）： 日期：日期：審批意見（蓋章）：社保所經(jīng)辦人簽字：審批時間：辦理時間：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助退收情況登記表（表二十二） 本人簽字（ 含監(jiān)護(hù)人）： 序號個人社會保險編號姓 名身份證號碼退款年度退費(fèi)金額退收原因退收款處理方 式備注基本大額存檔證明材料 區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：

25、填表日期： 年 月 日 審核日期： 年 月 日 綜合業(yè)務(wù)科意見： 審批日期： 年 月 日基金管理科意見： 審核日期： 年 月 日填表說明： 1.退收基本一式二份，居民崗留存、財務(wù)留存；退收大額時本表一式三份，分局、基金管理科、人保留存。 2.在“退收原因”欄內(nèi)，請按照以下分類填寫編碼： 人員類別錯誤； 參保資格變更； 同時參加基本和居民醫(yī)療； 多個社保編號重復(fù)交費(fèi)； 其他。 3本退收包括社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退收城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、人保公司退收城鎮(zhèn)居民大額救助。 4.附件要求：本人（或監(jiān)護(hù)人）銀行卡小票、身份證復(fù)印件烏魯木齊市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員情況登記表(表二十三)區(qū)（縣）： 街道： 社區(qū)：

26、 戶口簿編號： 家庭基本情況戶 主戶籍總?cè)藬?shù) 人參保人照片（一寸）已參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)醫(yī)療保險人數(shù)人未參保人數(shù)成年人未成年人人人參保人姓名 民 族固定電話性 別男 女移動電話 與戶主關(guān)系 出生日期 年 月 日參保時間 年 月 日參保人身份證號碼參保類別 成年居民 未成年居民人員類別最低生活保障人員 低保對象的學(xué)生和兒童喪失勞動能力的殘疾人 殘疾學(xué)生和兒童（含特教）收入低于最低工資的老人農(nóng)民工子女其他非從業(yè)居民 在校學(xué)生、少年兒童學(xué)生就讀學(xué)校(兒童所在幼兒園)班 級銀行卡戶名持卡人身份證號碼代繳代付銀行帳號（工商銀行靈通卡卡號）居住地址 市 區(qū)（縣） （街道） （社區(qū)） （路、門牌號）通信地

27、址： 郵政編碼： 首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12參保人員：（簽字） 年 月 日社區(qū)勞動保障站初審意見：經(jīng)辦人：社區(qū)勞動保障站 （蓋章）年 月 日街道勞動保障所復(fù)審意見：經(jīng)辦人：街道勞動保障所 （蓋章）年 月 日區(qū)（縣）社保分局意見：經(jīng)辦人：區(qū)（縣）社保分局 （蓋章）年 月 日備注：一個“家庭”中的參保居民應(yīng)使用同一張銀行卡繳費(fèi)，且繳費(fèi)使用的銀行卡必須為戶口薄成員烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員信息變更登記表(表二十四)區(qū)（縣）： 街道： 社區(qū)： 家庭編號： 個人編號 參保人姓名參保時間 年 月 日性 別男 女 原身份證號現(xiàn)身份證號參加城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險是 否 現(xiàn)人員類別最低生活保障人員

28、 收入低于最低工資的老人 喪失勞動能力的殘疾人 其他非從業(yè)居民 在校學(xué)生、少年兒童 農(nóng)民工子女 低保對象的學(xué)生和兒童 殘疾學(xué)生和兒童（含特教） 原持卡人戶名原代繳銀行卡號現(xiàn)持卡人戶名現(xiàn)代繳銀行卡號現(xiàn)居住地址 市 區(qū)（縣） （街道） （社區(qū)） （路、門牌號）通信地址：郵政編碼： 簽收人： 聯(lián)系電話：原首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12現(xiàn)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12參保人員：（簽字） 年 月 日區(qū)（縣）社保分局審核意見：經(jīng)辦人：區(qū)（縣）社保分局 （蓋章）年 月 日 烏魯木齊市社會保險網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)申請表(表二十五) 編號：申請原因申請開通（ ） 注銷（ ）申請開通業(yè)務(wù)單位業(yè)務(wù)申報、繳費(fèi)、查詢（ ） 單位業(yè)務(wù)查詢（ ）社會保險登記證號碼組織機(jī)構(gòu)代碼單位名稱單位已參加險種養(yǎng)老（ ） 工傷（ ） 失業(yè)（ ） 生育（ ） 醫(yī)療（ ）單位地址郵政編碼聯(lián)系人所在部門聯(lián)系電話手機(jī)e-mail12授權(quán)操作人所在部門聯(lián)系電話手機(jī)e-mail12繳費(fèi)銀行賬戶戶名行號申請單位意見：我單位保證以上內(nèi)容填