衛(wèi)生部市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指導(dǎo)食管癌

1、食管癌規(guī)范化診治指南（試行）范圍本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于地市級、縣級具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級）及其醫(yī)務(wù)人員對食管癌的診斷和治療。 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南食管癌 esop hageal cancer從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。食管鱗狀細(xì)胞癌squamous cell carci noma of the esop hagus食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。食管腺癌 ade nocarci noma of the esop hagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源

2、于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。早期食管癌 early stage esop hageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。Barrett 食管 Barrett esop hagus指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。3規(guī)范化診治流程3.1食管癌診斷與治療的一般流程2.12.1.12.1.22.22.32.4圖1食管癌

3、規(guī)范化診療流程54 診斷依據(jù)4.1 高危因素食管癌高發(fā)區(qū) , 年齡在 40 歲以上,有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的 高危人群。4.2 癥狀 吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛,或明顯的吞咽困難等,考慮有食管癌的可能,應(yīng)進(jìn)一 步檢查。吞咽食物時有哽噎感、 異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀,而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提 示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等,應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。4.3體征4.3.1大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。4.3.2 結(jié)節(jié)，4.4臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,骨痛,肝腫

4、大,皮下 頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。輔助檢查4.4.1血液生化檢查：對于食管癌, 目前無特異性血液生化檢查。 食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能, 血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。4.4.2 影像學(xué)檢查：a) 食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選,應(yīng)盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏 型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查,對食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸 部CT檢查。b) CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。 CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，

5、T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃；對有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,可以避免不必要的探查術(shù)。c) 超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。d) MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用，需要時到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.4.3 其它檢查： 內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一,對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項目。此外,內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備,建議應(yīng)用去 泡劑和去粘液劑,仔細(xì)觀察各部位,采集圖片,對可

6、疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察,進(jìn)行指 示性活檢,這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率,是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重 要手段之一。AJCC 2009分段標(biāo)準(zhǔn) 頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒 胸上段食管： 胸中段食管： 胸下段食管： 食管胃交界： 均按食管腺癌 TNM期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；胃近端 5 cm內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為5 食管癌的分段、分類和分期5.1 食管癌的分段：采用美國癌癥聯(lián)合會(15一20 cm 。5.1.15.1.25.1.35.1.45.1.5胃交界者，20一25 cm 。上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡

7、檢查距門齒25一30 cm 。上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒 上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒 30-40cm 凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm,并已侵犯食管下段或食管賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。5.2 食管癌的分類5.2.1食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。5.2.2 WHO食管癌組織學(xué)分類WHO食管癌組織學(xué)分類（2000）上皮性腫瘤 Ep ithelial tumours鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous cell pa

8、p illoma8052/0上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia鱗狀上皮Squamous腺上皮(腺瘤)Gla ndular(ade no ma)癌 Carci noma鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carci noma8070/3疣狀(鱗狀細(xì)胞)癌Verrucous (squamous)carc onoma8051/3基底鱗狀纟田胞癌 Basaloid squamous cell carci noma8083/3梭形細(xì)胞(鱗狀細(xì)胞)癌 spin dle cell (squamous)carco noma8074/3腺癌 Ade no carci noma81

9、40/3腺鱗癌 Ade no squamous carci noma8560/3粘液表皮樣癌 Mucoe pi dermoid carcinoma8430/3腺樣囊性癌 Adenoid cystic carci noma8200/3小細(xì)胞癌 Small cell carci noma8041/3未分化癌 Un differe ntiated carci noma8020/3其他Others類癌 Carci noid tumor8240/3非上皮性腫瘤腺癌 Non-ep ithelial tumors平滑肌瘤Leiomyoma8890/0脂肪瘤Lipoma8850/0顆粒細(xì)胞瘤 Granular

10、 cell tumor9580/0胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal tumor8936/1良性benign8936/0不確定，惡性傾向un certa in malig nant poten tial8936/1惡性 malig nant8936/3平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma8890/3橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma8900/3Kaposi 肉瘤 Kaposi sarcoma0140/3惡性黑色素瘤 Malig nant mela noma其他others繼發(fā)性腫瘤5.3食管癌的分期5.3.1治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期

11、，具體見食管癌的影像檢查。5.3.2治療后分期：目前食管癌的分期采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC公布的2009年食管癌國際分期:食管癌TNM期中T、N M的定義(AJCC 2009)1 . T分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis :重度不典型增生；T1:腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla :腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b:腫瘤侵犯黏膜下層；T2:腫瘤侵犯食管肌層；T3 :腫瘤侵犯食管纖維膜；T4:腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a:腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b:腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。2. N分期標(biāo)準(zhǔn)一

12、一區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3:> 7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。3. M分期標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MQ無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4. G分期標(biāo)準(zhǔn)一一腫瘤分化程度Gx：分化程度不能確定；Gl:G2:高分化癌；中分化癌；G3:低分化癌；G4:未分化癌。0期TisN0MOG1,X任何部位I A期T1N0MOG1,X任何部位I B期T1N0MOG2-3任何部位T2-3N0MOG1,X下段，Xn A期T2-3N0M0G1,X中、上段T2-3N0M0G2-3下段，X

13、n B期T2-3N0M0G2-3中、上段T1-2N1M0任何級別任何部位出A期T1-2N2M0任何級別任何部位T3N1M0任何級別任何部位TNM分期腫瘤部位食管癌的國際TNM分期(AJCC 2009 )表1。食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期T分期 N 分期 M 分期 G 分期T4aN0M0任何級別任何部位川B期T3N2M0任何級別任何部位川C期T4aN1-2M0任何級別任何部位T4b任何級別M0任何級別任何部位任何級別N3M0任何級別任何部位W期任何級別任何級別M1任何級別任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定;x指未記載腫瘤部位TNM分期 T分期N1分期M 分期G分期0期TisN

14、OMOG1,XI A期T1NOMOG1-2,XI B期T1NOMOG3T2NOMOG1-2,Xn A期T2NOMOG3n B期T3NOMO任何級別T1-2N1MO任何級別出A期T1-2N2MO任何級別T3N1MO任何級別T4aNOMO任何級別川B期T3N2MO任何級別川C期T4aN1-2MO任何級別表2食管腺癌TNM分期任何級別M0T4b任何級別任何級別N3M0任何級別M1任何級別任何級別任何級別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定;X 指未記載腫瘤部位136.16.2診斷臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷a）吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯

15、的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局 限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁b）吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部 的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。a）纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽性。b）臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。 鑒別診斷7.1 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般 有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般

16、位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要 靠食管鏡及活檢。7.2 賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生 癌變的機(jī)會，因此在診斷食管憩室的時候應(yīng)避免漏診。7.4 食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.5 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X 線檢查表現(xiàn)為“涂抹征” ，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依 靠 X

17、 線檢查和食管鏡檢查。7.6狀、其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥體征以及 X 線檢查和食管鏡檢查來鑒別。治療8.1治療原則 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā) 展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善 病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOC評分（見附錄 C）。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。8.2 手術(shù)治療c-TNM8.2.1 手術(shù)治療原則 在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影

18、像學(xué)等輔助檢查，并對食管癌進(jìn)行分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū) 域淋巴結(jié)的完全性切除。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。 經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證） ：i、n期和部分川期食管癌。 食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證） ： 診斷明確的W期、部分川期（侵及主動脈及氣管的T4病變）食管癌患者。心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。胃是最常替代食管的器官

19、，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。 食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除， 并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查， 應(yīng)最少切除 11個淋巴結(jié) 以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。8.2.2a)b)8.2.3a）b）8.3 放射治療（如無放療條件可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院） 食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。8.3.1原則a)b)c)應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和 / 或討論后決定食管癌患者的治療方案。 除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。 對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。d） 術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和

20、手術(shù)記錄。e） 同步放化療時劑量為 5050.4Gy（ 1.82Gy/ 天）。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量為 60-70Gy/6-7 周。8.3.2 治療效果放射治療的療效評價參照 WH實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST?效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄 D）。8.3.3 防護(hù) 采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對它們的嚴(yán)重放射性損傷。急 性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTO分級標(biāo)準(zhǔn)（見附錄巳。CT機(jī)834三維適形放療技術(shù)（3DCRT是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用 來進(jìn)行放療計劃的設(shè)計，確認(rèn)和實施。8.4 化學(xué)治療 食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）

21、、輔助化療（術(shù)后） 。8.4.1a)b)8.4.2原則 必須掌握臨床適應(yīng)證。 必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。治療效果化學(xué)治療的療效評價參照 WH麒體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄 D）。8.4.3 常用方案 對于食管鱗癌： DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT （順鉑加多西紫杉醇） DDP+ P TX（順鉑加紫杉醇） Oxaliplatin+5Fu （奧沙利鉑加氟尿嘧啶） 對于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）8.5 食管癌分期治療模式：a）I期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行

22、根治性放療。完全性切除的I期食管癌，術(shù)后不行 輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。b）n 期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2NOM0術(shù)后不行輔5 年生存率。對助放療或化療。對于完全性切除的T3NOM0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。C）川期對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0 （侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī) 院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療

23、可能提高患者的總生存率。與單純手術(shù)相比較， 不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵 明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。對于不能手術(shù)的川期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療） 。5 年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。建議病對于以上川期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高 人對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。d ）"期以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。 姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對癥治

24、療?；煼桨竻⒁娀瘜W(xué)治療部分。9 隨訪對于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭 兩年每4個月1次，兩年后每6個月1次，直到4年，以后每年1次。附錄 A病人狀況評分a） Karnofsky 評分（KPS，百分法）評分見下表：表 1 Karnofsky 評分100908070605040302010正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)能正?；顒?，有輕微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)

25、重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡b） Zubrod-ECOG-WHO評分（ZPS, 5 分法）評分見下表表 2 Zubrod-ECOG-WHO正常活動癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄 B 放射治療及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)C）WH實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（1981）：完全緩解（CR），腫瘤完全消失超過 1個月。部分緩解（PR）,腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá) 個月。病變穩(wěn)定（SD），病變兩徑

26、乘積縮小不超過50%增大不超過病變進(jìn)展（PD）,病變兩徑乘積增大超過25%a） RECIST?效評價標(biāo)準(zhǔn)（2000）:B.1.1 靶病灶的評價完全緩解（CR部分緩解（PR病變進(jìn)展（PD50%其他病變無增大，持續(xù)超過 125%持續(xù)超過1個月。，所有靶病灶消失。，靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少，靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較,30%增加20%或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。病變穩(wěn)定（SD）,B.1.2非靶病灶的評價所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。（IR/SD ），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。出現(xiàn)一個

27、或多個新病灶和 /或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。完全緩解（CR , 未完全緩解/穩(wěn)定病變進(jìn)展（PD）, B.1.3最佳總療效的評價最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效 的分類由病灶測量和確認(rèn)組成。附錄C急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標(biāo)準(zhǔn)a）急性放射性肺損傷RTO分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無變化。1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥 /稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽，對麻醉性止咳藥無效，或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。4級：嚴(yán)重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。

28、5級：致命性。b）急性食管炎診斷RTO標(biāo)準(zhǔn)0級：無變化。需要表面麻醉或止痛劑或軟食。需要麻醉劑或流食。或脫水，或體重減輕15%需要管飼飲食。1級：輕度吞咽困難，2級：中度吞咽困難，3級：重度吞咽困難，4級：完全梗阻、潰瘍或穿孔。5級：致命性。附錄 D食管癌基本情況a）食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一。預(yù)計2008年，食管癌是美國第七癌癥死因。 根據(jù)1990年-1992年中國惡性腫瘤統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)： 食管癌的粗死亡率為 17.19/10萬,占全部腫瘤死因的第四位， 比 例為16.4%。盡管近年來不論是城市還是農(nóng)村， 食管癌的死亡率均有下降， 但是中國仍是世界食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家。因

29、此，規(guī)范食管癌的診斷和治療，使眾多的食管癌患者受益，是全國各級各類 具備基本資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。b）流行病學(xué)研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加 3-8倍，而飲酒者增加 7-50倍。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。組織學(xué)類型上，我國以鱗狀細(xì)胞癌為主，占80%以上，而美國和歐洲的腺癌已超過鱗狀細(xì)胞癌，占50%上。C）食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū)，年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。d）食管癌的預(yù)防：避免一些高危因素如吸煙和

30、重度飲酒，防霉，去除亞硝胺，改變不良飲食生活習(xí)慣和 改善營養(yǎng)衛(wèi)生。高發(fā)區(qū)高危人群進(jìn)行食管癌篩查可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌，改善食管癌病人的生存。食管癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄切除食管總長 _厘米，可（未）見食管賁門交界部，附賁門粘膜長_厘米。在距上切緣 _厘米，距下切緣 _厘米處見 _型（早期和進(jìn)展期）腫物（包括外觀描寫）：大小-X - X -厘米，切面性狀 _ ； 浸潤深度至；累及/未累及賁門。腫物旁或腫物周圍食管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（糜爛/粗糙/顆粒狀/厘米。凹陷/斑塊II必要的陰性所見）。瘤旁和食管旁找到淋巴結(jié) （數(shù)/ 多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至賁門旁淋巴結(jié)枚,直徑 至 厘米。臨床單獨送檢淋巴

31、結(jié)。附錄F食管癌病理診斷報告內(nèi)容(1)組織分型(2)組織分級(3)浸潤深度(4)胃浸潤（如果切取胃）(5)脈管浸潤2. 切緣（1）近端（2）遠(yuǎn)端3. 其他病理所見（如鱗化，腸化，治療相關(guān)改變等）4 區(qū)域淋巴結(jié)（包括瘤旁，食管旁及單獨送檢淋巴結(jié)）（1）總數(shù)（2）受累的數(shù)目5. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6. 其他組織/器官7. 特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）8. 有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的 病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）參考文獻(xiàn)1 Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of

32、 tumous of the digestive system. HealthOrga ni zati on classificati on of tumours. Lyon: lARC P, 2000.2董志偉，谷銃之.臨床腫瘤學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.3 Brockma nn JG, Nottberg HS, Glod ny B, et al. CYFRA 21-1 Serum An alysis in P atie nts withEso phageal Ca ncer. Clin Cancer Res, 2000, 6:4246-4252.4毛友生，張德超，趙曉航，等.食管癌

33、患者血清 CEA SCC和Cyfra21-1含量檢測及臨床意義.中華腫瘤雜志，2003, 25:457-460.5 Rice TW: Esop hageal carc ino ma/diag no sis and stag ing. In P ears on FG, Cooper JD, DeslauriersJ, et al(eds): Eso phageal surgery, 2nd ed. Churchill Livi ngsto ne, 2002, pp 684-694.6 Enzin ger PC, Mayer RJ. Eso phageal can cer. N En gl J M

34、ed, 2003,349:2241-2252.-69.7 Korst RJ, Altorki NK. Imagi ng for eso phageal tumors. Thorac Surg Cli n,2004,14: 618 Roth MJ, Liu SF, Dawsey SM et a1. Cytologic detection of esophageal squamous cell carcinoma p recursor lesi ons using hall on sponge samp lers in asy mp tomatic adults in Lin xia n , Ch

35、ina . Cancer, 1997, 80: 2047-2059.9 王國清，郝長青，賴少清，等.碘染色在食管癌高發(fā)區(qū)直接內(nèi)鏡普查中的應(yīng)用和效果.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003, 20: 377-379.10黃國俊，吳英愷.食管癌和賁門癌.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1990.11 Sob in LH, Wittek indC. TNMClassificati on of Malig nant Tumours, 6th editio n. Joh n Wiley& Sons, Hoboke n, New Jersey, 2002.,2009.12 NCCN. Eso phageal Ca

36、ncer Cli nical P ractice Guideli nes in On cology v. 113 Pech O, May A, Goss ner L, et al. Curative en dosc opic thera py in p atie nts with early esop hageal squamous-cell carci noma or high-grade in trae pithelial neop lasia. En dosc opy. 2007,39:30-35.14王國清 郝長青 王貴齊，等.內(nèi)鏡粘膜切除治療癌前病變和早期食管癌.中國消化內(nèi)鏡雜志，2

37、002,19:210-220.reatme nt of Barrett15 Barr H, Attwood S. Surgical and ablative treatment of Barrett ' s esophagus and itscomp licati ons. In McCulloch P, Karpeh MS, Kerr DJ, et al(eds): Gastr oin testi nal on cology:evide nee and an alysis. In forma Healthcare, 2007, pp 1-16.16 Groth SS, Whitson

38、 BA, Li 乙 et al. Determ in ation of the ideal number of lymph nodes toexam ine to op timize survival in p atie nts with esop hageal carci no ma: Data from the surveilla nee epi demiology and end results database . J Cli n On col, 2008 ASCO Annual Meet ing Proceedi ngs(Po st-Meeti ng Editio n).2008,

39、26, (15S): 4528.17 黃國俊.食管癌的定期、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃及綜合治療.中華腫瘤雜志，2003, 25: 105-110.18 Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, et al. Reporting results of cancer treatment.Cancer,1981,47: 207-214.19 Therasse P, Arbuck SG. New Guidesli nes to Evaluate the Response to Treatme nt in Solid Tumors. J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 205-216.20 Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncolog