寄生蟲感染與外科急腹癥

1、29寄生蟲感染與外科急腹癥外科急腹癥是外科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其特點(diǎn)是起病急驟、腹痛劇烈、病情發(fā)展很快，有時(shí)需要進(jìn)行緊急手術(shù)治療。本病如能及時(shí)正確診斷和治療, 可轉(zhuǎn)危為安，否則常增加患者痛苦，延長(zhǎng)病程，甚至危及患者生命。引起外科急腹癥的原因甚多，寄生蟲感染是其中重要原因之一，茲將目前所知可致各種外科急腹癥的寄生蟲蟲種列于表29 I。表29 I可致各種外科急腹癥的寄生蟲蟲種外科急腹癥病 名致病蟲種膽道蛔蟲病蛔蟲腸梗阻蛔蟲、血吸蟲、包蟲、并殖吸蟲、姜片蟲、曉蟲、鞭蟲、溶組織 內(nèi)阿米巴、牛帶絳蟲、闊節(jié)裂頭絳蟲、糞類圓線蟲豬巨吻棘頭蟲急性闌尾炎蛔蟲、血吸蟲、曉蟲、鞭蟲、牛帶絳蟲、豬帶絳蟲、包蟲、微小

2、 膜殼絳蟲、并殖吸蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、結(jié)腸小袋纖毛蟲、溶組 織內(nèi)阿米巴腹膜炎蛔蟲、血吸蟲、溶組織內(nèi)阿米巴、包蟲、豬巨吻棘頭蟲、并殖吸 蟲、結(jié)腸小袋纖毛蟲、曉蟲、旋毛蟲、豬帶絳蟲、牛帶絳蟲、曼 氏迭宮絳蟲、闊節(jié)裂頭絳蟲急性膽管炎、膽囊炎蛔蟲、華支睪吸蟲、血吸蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、肝片形吸蟲、貓 后睪吸蟲、膽石癥 麝貓后睪吸蟲、包蟲、糞類圓線蟲、雙腔吸蟲、 闊節(jié)裂頭絳蟲、牛帶絳蟲急性消化道出 血門靜脈高壓出血：血吸蟲、多房棘球蚴膽道出血：同“急性膽管炎、膽囊炎、膽石癥” 其它類型：血吸蟲、鉤蟲、溶組織內(nèi)阿米巴、惡性瘧原蟲急性胰腺炎同急性膽管炎、膽囊炎、膽石癥29.1膽道蛔蟲病本病是由于腸道蛔蟲鉆入膽

3、道所致，系蛔蟲感染中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率為膽道疾病的 8一 12，有高達(dá) 25者。 80的患者是兒童和青壯年。有關(guān)本病的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料甚為豐富。黃家駟(1965)，劉國(guó)禮(1997)認(rèn)為，蛔蟲竄入膽道的機(jī)制有三：蛔蟲喜堿惡酸有鉆孔癖性。 膽道有病變 (如膽囊炎， 膽管炎或膽管結(jié)石 )時(shí)，奧狄括 約肌喪失功能而收縮力較差， 便于蛔蟲竄入。 當(dāng)全身及消化功能紊亂時(shí)， 蛔蟲 受到周圍環(huán)境改變的影響而盲動(dòng)，易于向上竄入膽道。 Paul. M(1972)報(bào)告，一 旦 1 條蛔蟲通過(guò)十二指腸乳頭開(kāi)口時(shí)， 其它蛔蟲則更易于隨之通過(guò)， 因此，膽總 管內(nèi)可進(jìn)入好幾條蛔蟲。王氏等 (1956)報(bào)道，在 1 膽

4、總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)蛔蟲數(shù)多達(dá) 48條。黃家駟(1965)報(bào)告，最多者競(jìng)達(dá)100余條。Louw(1966)觀察蛔蟲在膽總管內(nèi) 能明顯地存活達(dá) 1 個(gè)月之久。有的可深入到肝管或肝內(nèi)膽管。 雖然帶有螺旋形瓣 膜(Heister瓣)的正常膽囊管對(duì)蛔蟲來(lái)說(shuō)并不易于通過(guò)，但是，當(dāng)蛔蟲通過(guò)十二指腸乳頭開(kāi)口并使其梗阻時(shí)， 膽總管反射性擴(kuò)張， 從而使得膽囊管隨之?dāng)U張， 蛔 蟲便能經(jīng)由膽囊管而進(jìn)入膽囊 (Paul M 1972)?；紫x帶菌，鉆入膽道后可導(dǎo)致膽道系統(tǒng)細(xì)菌繼發(fā)感染，引起急性化膿性膽管炎、肝膿腫、急性膽囊炎、敗血癥、膽道出血，急性胰腺炎和膽石癥等多種 嚴(yán)重并發(fā)癥。膽管或膽囊因炎癥、梗阻和缺血可發(fā)生壞死、穿孔；肝

5、膿腫又可發(fā) 生破裂，引起膽汁性或細(xì)菌性腹膜炎而危及患者生命。本病診斷要點(diǎn)為突發(fā)右上腹劇烈絞痛、惡心、嘔吐，體征輕微且與癥狀不一致，全身反應(yīng)不明顯，影像檢查在膽管內(nèi)有蛔蟲影像 (劉國(guó)禮， 1997)?；紫x鉆入膽道后，一般多能自行退出；故本病治療以非手術(shù)療法為主。冉瑞圖(1983)認(rèn)為，目前治療多以解痙止痛為主， 驅(qū)蟲藥多不在急癥時(shí)使用， 痛止則視為治愈，實(shí)際上蛔蟲全入膽管時(shí)痛亦自止，此則不但未愈，反遺后患，合 理的治療當(dāng)不采用解痙劑， 而應(yīng)先使用麻痹性驅(qū)蟲藥， 趁巨痛尚在、 部分蟲體還 在十二指腸內(nèi)時(shí)，可達(dá)安蛔之效，待疼痛稍減即給予膽囊收縮藥，可迫出蛔蟲。 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重膽道感染、 胰腺炎或膽道出血

6、等并發(fā)癥時(shí)， 應(yīng)手術(shù)治療。 切開(kāi)膽總管 進(jìn)行探查并取出蛔蟲。 預(yù)防本病及其可能發(fā)生的各種并發(fā)癥關(guān)鍵在于防止蛔蟲感 染和及時(shí)治療腸蛔蟲病， 但在治療時(shí)應(yīng)投給充分的驅(qū)蟲劑； 如劑量不足， 反可激 惹蛔蟲竄入膽道，引起膽道蛔蟲病，這在臨床上并不少見(jiàn)。29.2 腸梗阻寄生蟲感染均可導(dǎo)致腸梗阻 (黃志強(qiáng)， 1994)。29.2.1 蛔蟲李國(guó)呂(1996)報(bào)告?；紫x性腸梗阻是指因蛔蟲聚結(jié)成團(tuán)并引起局部腸管痙攣而致的腸梗阻， 最多見(jiàn)于兒童， 以 520 歲的學(xué)齡兒童和青少年為多。 曾憲 九(1960) 曾綜合我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的 7355 例急性機(jī)械性和血運(yùn)性腸梗阻，其中蛔蟲 性腸梗阻達(dá) 379 例，占總數(shù)的 5

7、1%。阻塞可發(fā)生在小腸各部， 但多見(jiàn)于回腸下段 (李國(guó)昌1996，劉積貴 1959)。本病的誘因常為服用劑量不足的驅(qū)蟲劑、 發(fā)熱、饑餓而引起的蛔蟲聚集成團(tuán)和腸 痙攣。腸腔內(nèi)蟲數(shù)較多時(shí)，可堵塞很長(zhǎng)一段腸管，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、腸套迭以及索帶狀粘連性腸梗阻等。邢聯(lián)聲(1958)報(bào)告I例蛔蟲性腸梗阻患者，手術(shù)時(shí) 發(fā)現(xiàn)小腸扭結(jié)并自梗阻部取出蛔蟲 1568 條。本病腹痛為陣發(fā)性，常有嘔吐、有時(shí)吐出蛔蟲，腹部出現(xiàn)條索狀包塊，鋇餐或鋇灌腸可顯出蛔蟲的條狀陰影，根據(jù)這些，診斷往往可以確立。李國(guó)昌(1996)， Louw( 1 966)等認(rèn)為， 在大多數(shù)病例中， 梗阻是不完全的，可試 行保守治療：口服植物油或驅(qū)

8、蟲藥。經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲，用量?jī)和?以每周歲80 一 100ml，最大量不超過(guò)1500ml，注入速度要慢，以免引起胃脹不適或氣體逸出。當(dāng)急性梗阻癥狀緩解后，在住院條件下可以進(jìn)行驅(qū)蟲。但約有 16 的患者因腸腔內(nèi)閉塞、腸扭轉(zhuǎn)或粘連束帶而發(fā)生腸管完全性梗阻或絞窄，此 時(shí)須行緊急手術(shù)治療。常采用的手術(shù)是腸切開(kāi)取蟲術(shù)， 但必要時(shí) （如有腸壞死時(shí) ），應(yīng)毫不猶豫地切除病變腸管。手術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)驅(qū)蟲治療。29.2.2 血吸蟲血吸蟲性腸梗阻在血吸蟲病流行區(qū)頗屬常見(jiàn)。張敏等 （1959） 將血吸蟲病所致之腸梗阻分為結(jié)腸腫瘤型、 腹部痞塊型和小腸粘連型三種。 入院時(shí)病像均為 急性腸梗阻。 在小腸，引起梗阻的原因大

9、都是腸袢間的彌漫性或索帶狀粘連； 而腸扭轉(zhuǎn)等。在結(jié)腸，則梗阻多因腸壁形成了肉芽腫，腸拌高度增厚，腸腔因而狹窄之故。有時(shí)尚可能因腸內(nèi)病變影響腸蠕動(dòng)， 或產(chǎn)生增生性腸息肉而并發(fā)腸套迭、 病變的性質(zhì)一般是慢性的，但最后往往因急性完全梗阻而入醫(yī)院求治。本病診斷大都不困難，在血吸蟲病流行區(qū)，如患者發(fā)生腹痛、腹脹、嘔吐、大便秘結(jié)等腸梗阻癥狀， 同時(shí)并有肝脾腫大、 嗜酸性粒細(xì)胞增多或糞便沉淀 孵化陽(yáng)性者，血吸蟲性腸梗阻的診斷基本可以確立。血吸蟲性腸梗阻的治療常較困難；少數(shù)因素帶狀粘連而引起梗阻，在切斷索帶、松解粘連后常能獲得滿意的療效； 但多數(shù)病例因粘連比較廣泛， 不僅松 解困難，有剝穿腸壁的危險(xiǎn)， 且手術(shù)

10、后往往再度發(fā)生粘連， 有重新發(fā)生梗阻的可 能。對(duì)此等病例，一般只能做小腸造瘦以暫時(shí)減壓或作腸拌問(wèn)的捷徑吻合以解除 梗阻，但療效有時(shí)仍不理想。 結(jié)腸梗阻的治療須按梗阻程度及有無(wú)其它并發(fā)癥而 定。如梗阻為完全性或病變暫時(shí)不能切除者， 則僅能作梗阻近側(cè)腸拌的臨時(shí)性或 永久性造瘦， 待梗阻完全解除以后再考慮作進(jìn)一步治療。 手術(shù)后待患者全身情況 好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)行血吸蟲病的藥物治療。29.2.3 細(xì)粒棘球絳蟲幼蟲 （ 棘球蚴 ）腹腔、盆腔多發(fā)性包蟲囊腫可合并機(jī)械性或粘連性腸梗阻 （ 甘肅省人民醫(yī)院， 1973） 。29.2.4 并殖吸蟲 （肺吸蟲 ）并殖吸蟲蟲體可在腹腔內(nèi)游走，引起刺激，產(chǎn)生慢性滲出性腹膜炎，

11、蟲體還可直接侵入腸系膜及腸系膜淋巴結(jié)等處， 因而產(chǎn)生腹部腫塊； 有時(shí)腸壁上的 并殖吸蟲囊腫為其它腸部包繞，而產(chǎn)生腸與腸之間的粘連，并發(fā)急性腸梗阻 （馮蘭州、毛守白， 1964）。曾有人報(bào)告一例并殖吸蟲腸梗阻患者，經(jīng)剖腹探查，發(fā) 現(xiàn)有大小蟲囊 200多個(gè)（趙慰先， 1994）。29.2.5 姜片蟲本蟲大量感染時(shí)，蟲體成團(tuán)，堵塞腸腔，可引起姜片蟲性腸梗阻。29.2.6 蟯蟲一般認(rèn)為蟯蟲可經(jīng)女性患者的生殖道而移入腹腔及盆腔，導(dǎo)致該處的肉芽腫損害。 多數(shù)發(fā)現(xiàn)于尸體解剖或外科手術(shù)時(shí)， 也有部分病例造成腸梗阻等嚴(yán)重 后果。例如， Boddoe（1956） 報(bào)告一 16 個(gè)月的女嬰在盆腔內(nèi)有一大腫塊，累及腸

12、 道，致使患者排便困難， 手術(shù)時(shí)見(jiàn)盆腔內(nèi)有一大而堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)性包塊填滿腹膜后 凹陷，乙狀結(jié)腸被一些炎性組織粘連拉入陷凹內(nèi)， 造成蟯蟲性腸梗阻。 作者取硬 結(jié)作切片鏡檢證實(shí)為蟯蟲性肉芽腫。29.2.7 鞭蟲Gajardo , R和Atias , A. （1956）報(bào)告，鞭蟲感染有時(shí)可引起腸梗阻、腸套迭，甚至死亡。29.2.8 溶組織內(nèi)阿米巴葉英等(1964) 報(bào)告，急性重度溶組織內(nèi)阿米巴腸病變深入到肌層及漿膜層，可能累及肌層中的神經(jīng)裝置，而引起麻痹性腸梗阻。29.2.9 其它蟲種有文獻(xiàn)報(bào)告牛帶絳蟲、闊節(jié)裂頭絳蟲成蟲扭結(jié)成團(tuán)可致機(jī)械性腸梗阻；糞類圓線蟲可致麻痹性腸梗阻；豬巨吻棘頭蟲患者則可因腸粘連而

13、引起腸梗阻。29.3 急性闌尾炎急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥。本病如能早期診治，患者可以在短期內(nèi)恢復(fù)健康，反之如診治延誤，則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成死亡。迄今 已知多種寄生蟲感染的刺激可導(dǎo)致急性闌尾炎 ( 李國(guó)昌 1996，黃志強(qiáng) 1994)。29.3.1 蛔蟲Paul(1972) 報(bào)道，蛔蟲只能以頭部向前移動(dòng)， 以其頭部首先進(jìn)入闌尾腔，一旦蛔蟲頭部鉆入闌尾孔， 則蟲體將繼續(xù)向前移動(dòng)， 直到闌尾腔不能再以容納時(shí)為止；通常直達(dá)闌尾尖端?；紫x移行到闌尾腔，引起闌尾區(qū)、上腹部或膽周區(qū)絞 痛，以及闌尾區(qū)壓痛， 此時(shí)患者被作為急性闌尾炎而入院手術(shù)， 這類患者手術(shù)后 再檢查闌尾，闌尾粘膜往往無(wú)炎癥，

14、 稱為闌尾蛔蟲癥。 本病發(fā)病率在蛔蟲引起的 疾患中，僅次于膽道蛔蟲病及蛔 蟲性腸梗阻，應(yīng)予以重視。闌尾蛔蟲癥多發(fā)生于腸蛔蟲感染較重的患者，臨床上最常見(jiàn)的誘因?yàn)?驅(qū)蟲方法不當(dāng)，以致造成蛔蟲亂竄而鉆入闌尾。一般僅 1條蛔蟲鉆入闌尾， 但也可能多至 10余條?；紫x進(jìn)入闌尾腔后可 能自行退出，也可以由于闌尾受刺激后痙攣、闌尾腔阻塞、闌尾粘膜損傷，繼發(fā) 感染而發(fā)生急性闌尾炎。本病治療在于手術(shù)取出蛔蟲并切除闌尾，注意術(shù)后兩周內(nèi)不宜進(jìn)行驅(qū)蛔治療。29.3.2 血吸蟲血吸蟲感染可引起闌尾血吸蟲病，其病理變化雖與他處腸道變化相同，但其腔道狹窄， 機(jī)能不同，畢竟還具有它本身的特點(diǎn)； 例如粘膜的增生性變化 ( 如

15、息肉形成等 ) 極為少見(jiàn)，蟲卵在闌尾各段的分布亦不均勻，往往較集中于一端， 因此病變?cè)谠撎幰噍^嚴(yán)重。闌尾血吸蟲病與急性闌尾炎的關(guān)系在有關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道甚多。毛守白等(1963) 認(rèn)為大量新鮮蟲卵在闌尾壁的沉積可引起單純的血吸蟲性急性闌尾炎； 而 鈣化蟲卵的沉積可能是一種引起急性炎癥的誘因。 武漢醫(yī)學(xué)院報(bào)告， 闌尾血吸蟲 病發(fā)病率占闌尾炎病例的 10%?；腋?(1959) 報(bào)告在流行區(qū)，發(fā)病率可高達(dá)379。另一方面。約有 70的闌尾血吸蟲病并發(fā)急性闌尾炎。闌尾壁各層由于大量蟲卵沉積可形成蟲卵結(jié)節(jié)和肉芽腫， 周圍有纖維組織增生， 呈片狀和玻璃 樣改變，其中可并發(fā)炎癥反應(yīng)， 特別是急性炎癥反應(yīng)。 上述

16、病變影響了闌尾的正 常功能，特別是肌層連續(xù)性的中斷， 肌纖維的萎縮加上粘膜下層、 漿膜層的纖維 化，使闌尾失去了正常的蠕動(dòng)，易造成闌尾腔內(nèi)容物的瘀積。闌尾壁的纖維化，蟲卵集聚使血管受壓，以致狹窄、栓塞，闌尾局部血運(yùn)障礙，降低了組織的抗菌 能力，常易發(fā)生急性炎癥。本病臨床表現(xiàn)與一般闌尾炎雖無(wú)大差異，但其癥狀往往較重，病情進(jìn)展較快，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，闌尾壞死或穿孔的機(jī)會(huì)較多，且出現(xiàn)較早，死亡率亦 較高。在流行區(qū)，血吸蟲病患者發(fā)生闌尾炎時(shí)應(yīng)考慮為闌尾血吸蟲病引起，要3一 6。早期手術(shù)以免穿孔。本病手術(shù)時(shí)由于闌尾粗大而脆弱，往往稍作牽拉即易破裂， 故術(shù)后并發(fā)局部膿腫及腸瘺的機(jī)會(huì)較多，手術(shù)死亡率可高達(dá)2

17、9.3.3 蟯蟲蟯蟲進(jìn)入闌尾可引起闌尾蟯蟲病和蟯蟲性急性闌尾炎，同時(shí)也可引起腸10%的患兒闌尾內(nèi)系膜淋巴結(jié)炎。本病多見(jiàn)于兒童，因闌尾炎而手術(shù)的患兒約有 可見(jiàn)有蟯蟲寄生。趙慰先(1994) 認(rèn)為蟯蟲也可能有蛔蟲那樣鉆孔的習(xí)性，一旦其鉆入闌尾腔，則多鉆入粘膜深處而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。 當(dāng)成蟲離開(kāi)時(shí)又有出血及小潰瘍， 這些 機(jī)械性損傷都可能與急性闌尾炎有密切關(guān)系。 在某些病例， 即使被蟯蟲侵犯的闌 尾組織沒(méi)有顯著的炎癥變化， 屬闌尾蟯蟲病， 但此確實(shí)能引起與急性闌尾炎完全致的臨床癥狀，以致手術(shù)前無(wú)法鑒別。29.3.4 鞭蟲鞭蟲成蟲主要寄生在人體盲腸內(nèi)，嚴(yán)重感染時(shí)亦可侵入闌尾，引起闌尾炎。 Cecil 等(

18、1912) 在 129例患兒切除的闌尾標(biāo)本中查見(jiàn) 17例(13)有鞭蟲寄生。 Echcvcrri(1922 1923)報(bào)告在 20 名闌尾炎患者中有 16人伴有鞭蟲感染，其中 3人的闌尾中有鞭蟲 6一 10條。有的學(xué)者認(rèn)為寄生的鞭蟲可刺激神經(jīng)叢引起假性闌尾炎或?qū)е吕^發(fā)性細(xì)菌感染誘發(fā)闌尾炎。 馮蘭州等(1964) 則認(rèn)為鞭蟲在 腸壁上的損害易引起繼發(fā)感染而導(dǎo)致闌尾炎。29.3.5 絳蟲Berry 和 Burrows(1955) 列舉各種絳蟲所致的闌尾炎 83 例，其中牛帶絳蟲 42 例，豬帶絳蟲 10 例，未定種帶絳蟲 25 例，微小膜殼絳蟲 1 例，包蟲 5 例。 大多數(shù)帶絳蟲性闌尾炎有 l

19、或2個(gè)孕節(jié)侵入闌尾內(nèi)， 多者可達(dá) 4節(jié)；也有的只有 絳蟲卵聚集在內(nèi)； 有 3 例還在其中找到頭節(jié)。 作者引述 l 例包蟲性闌尾炎， 在闌 尾手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜內(nèi)有一個(gè)大的包蟲囊腫， 網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)， 以致囊腫壓迫闌尾， 闌尾 呈急性炎癥狀態(tài)。 作者認(rèn)為， 沒(méi)有特殊的臨床癥狀和病理變化能以區(qū)分絳蟲性闌 尾炎和非寄生蟲性闌尾炎。 似乎在闌尾腔中或闌尾附近， 絳蟲節(jié)片或包蟲囊腫所 產(chǎn)生的創(chuàng)傷、 毒性、壓迫和阻塞作用激發(fā)了細(xì)菌對(duì)闌尾的侵襲從而導(dǎo)致了急性闌 尾炎的發(fā)生。 但作者分析，包蟲囊腫寄生的闌尾明顯不同于帶絳蟲節(jié)片寄生的闌 尾和受到附近包蟲囊腫所壓迫的闌尾。 在闌尾包蟲囊腫病例中， 絳蟲本身是引起 病理變化

20、的原因， 而不是僅僅為細(xì)菌入侵提供條件。 囊腫在闌尾的部位幾乎每一 個(gè)病例都有所不同， Brewer(1926) 和 Martini(1946) 各報(bào)告 1 例，整個(gè)闌尾腔均被侵及；Slocumb(1927)報(bào)告1例，闌尾包蟲囊腫除侵入整個(gè)闌尾外，尚鄰近另 一個(gè)向上擴(kuò)張，直達(dá)肝右葉下的大包蟲囊腫； Martini(1946) 尚報(bào)告 1 例，包蟲 囊腫附著在闌尾中部附近的闌尾壁上并向外延伸，直到漿膜下； Trinca(1911)報(bào)告 1例，囊腫介于兩層闌尾系膜之間， 并與闌尾尖端緊密連接， 明顯可見(jiàn)兩個(gè)包蟲幼 囊通過(guò)闌尾尖端漿膜面突出。29.3.6 并殖吸蟲吳光等(1964)報(bào)告，并殖吸蟲在腸

21、系膜所形成的囊腫，可以產(chǎn)生長(zhǎng)期的右下腹發(fā)作性疼痛或右下腹壓痛， 因而類似慢性闌尾炎。 并殖吸蟲病的腹內(nèi)囊腫 也可在闌尾周圍產(chǎn)生腸與腸問(wèn)的粘連，因而出現(xiàn)急性闌尾炎癥狀。29.3.7 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲naB JI rorneHKo (1957)報(bào)告在150例藍(lán)氏賈第鞭毛蟲患者中,有 10%的患者表現(xiàn)為急性或慢性闌尾炎型，癥狀與一般闌尾炎相同。從這些患者切除的闌尾呈炎性病變， 粘膜有時(shí)可見(jiàn)潰瘍， 絨毛空間可發(fā)現(xiàn)大量藍(lán)氏賈第鞭毛 蟲的滋養(yǎng)體。29.3.8 結(jié)腸小袋纖毛蟲劉爾翔(1964) 報(bào)告，結(jié)腸小袋纖毛蟲亦可引起闌尾炎，癥狀與急性闌尾 炎相似。29.3.9 溶組織內(nèi)阿米巴葉英等(1964) 報(bào)告，溶

22、組織內(nèi)阿米巴?？汕秩腙@尾而引起闌尾炎。29.4 腹膜炎腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔與實(shí)質(zhì)性臟器破裂均可引起繼發(fā)性腹膜炎，而寄生蟲感染引起空腔臟器穿孔與實(shí)質(zhì)性臟器破裂者并不罕見(jiàn)。29.4.1 蛔蟲闌尾蛔蟲癥引起闌尾穿孔臨床上并不少見(jiàn)，特別是小兒闌尾蛔蟲癥很容易發(fā)生闌尾穿孔， 而這種穿孔多是闌尾本身無(wú)炎癥， 僅尖端或根部形成局限而整 齊的圓孔，大量帶菌的活蛔蟲進(jìn)入腹腔可引起腹膜炎。Paul(1972) 報(bào)告，在人蛔蟲病流行的國(guó)家里，急性闌尾炎患者手術(shù)時(shí)常常發(fā)現(xiàn)闌尾尖端壞死， 蛔蟲進(jìn)入闌尾周圍的腹腔。 在某些病例， 尚可見(jiàn)蛔蟲正從 壞死的闌尾尖端突入腹腔。 作者解釋，一旦蛔蟲進(jìn)入闌尾腔， 達(dá)到闌尾腔尖端后，仍

23、積極頂著闌尾尖端向前竄動(dòng)，闌尾尖端因此伸展而損害了闌尾尖端的血循環(huán)， 況且，闌尾尖端本身血循環(huán)就較差，從而易于導(dǎo)致壞死。一旦闌尾尖端壞死，蛔 蟲頭部便繼續(xù)向前推進(jìn)， 通過(guò)壞死的尖端而逸入腹腔。 為什么當(dāng)一條蛔蟲從闌尾 壞死的尖端逸出后， 其它蛔蟲也隨之逸入腹腔呢 ?作者認(rèn)為，第一條蛔蟲通過(guò)時(shí)， 可能導(dǎo)致闌尾腔向回盲部的開(kāi)口擴(kuò)張， 從而使得其它蛔蟲易于鉆入。 支持這一觀 點(diǎn)的證據(jù)尚有二： 這類患者除闌尾尖端壞死外， 闌尾其它部分粘膜均正常。 這類患者的闌尾腔內(nèi)沒(méi)有膿液。闌尾蛔蟲癥如繼發(fā)感染則引起充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)闌尾化膿、壞疽，壞疽的闌尾更易穿孔而引起局限性或彌漫性腹膜炎?；紫x性闌尾炎穿孔死亡率

24、甚高，范文燮 (1981) 報(bào)告某縣人民醫(yī)院 1979一 1980 年收治的蛔蟲性闌尾穿孔 11 例中，僅 2 例痊愈出院 ( 治療無(wú)效自動(dòng)出院 者 4 例，住院期間死亡者 5 例) 。本病應(yīng)以手術(shù)治療為主，診斷一經(jīng)確立，即應(yīng) 及早手術(shù)。膽道蛔蟲癥可并發(fā)膽管或膽囊壞死、穿孔，引起膽汁性腹膜炎。如蛔蟲深入肝，可發(fā)生單發(fā)性或多發(fā)性肝膿腫、 敗血癥； 肝膿腫向腹腔內(nèi)破潰亦可引起 局限性或彌漫性化膿性腹膜炎。此外，蛔蟲尚可使病變或正常的腸壁發(fā)生穿孔，如蛔蟲經(jīng)胃、十二指腸潰瘍、傷寒、腸梗阻、闌尾炎等病變部位或者經(jīng)胃切除、闌尾切除等手術(shù)后縫合 口或麥克爾憩室而穿入腹腔，引起彌漫性或局限性膜膜炎。Paul(

25、1972) 認(rèn)為，一旦蛔蟲從闌尾或麥克爾憩室尖端壞死部鉆出而進(jìn)入腹腔，對(duì)它們來(lái)說(shuō)就如同進(jìn)入一盆水中一樣， 顯得無(wú)能為力，且將被封在腹腔內(nèi)。作者報(bào)告，許多進(jìn)入腹腔的蛔蟲被發(fā)現(xiàn)在盆腔內(nèi)。 Paul 解釋，蛔蟲可能是受重 力的影響而進(jìn)入盆腔的。 Paul 還認(rèn)為，蛔蟲通過(guò)胃腸道手術(shù)縫合處進(jìn)入腹腔是 由于其頭部鉆入縫合口所致。Ludlow(1927) 和 Girges(1934) 報(bào)告， 蛔蟲通過(guò)比其略小的圓孔從明顯正 常的小腸壁鉆入腹腔。 Paul 報(bào)道，蛔蟲從腸道鉆入腹腔并不伴隨腸內(nèi)容物的漏 出。作者認(rèn)為，這是由于蛔蟲鉆入腹腔后，腸壁即行閉合之故。但是，由于蛔蟲 帶菌，所以， 蛔蟲逸入腹腔仍常有發(fā)

26、生腹膜炎的危險(xiǎn)。 進(jìn)入腹腔的蛔蟲一般不能 離開(kāi)腹腔， 但是，如果蛔蟲頭部鉆入連通腹腔至腹壁的瘺管， 則蛔蟲可以沿此瘺 管前移而鉆出腹壁。在腹腔里的蛔蟲不能獲得本身所需要的營(yíng)養(yǎng)，它們能夠存活多久呢？Asada(1924)發(fā)現(xiàn)成蟲在腹腔內(nèi)能存活2周。當(dāng)蛔蟲在腹腔內(nèi)死亡時(shí)，其蟲體便分解和消失，但是，雌蟲體內(nèi)的受精卵卻存在。如果這些蟲卵多，且在蟲體所 在的部位集聚存留，則可激起巨大肉芽腫團(tuán)塊形成。 如果雌蟲將蟲卵排入腹腔內(nèi)， 使這些蟲卵廣為播散， 每一個(gè)蟲卵成囊化， 則可形成類似于粟粒型結(jié)核那樣的粟 粒狀肉芽組織，從而導(dǎo)致肉芽腫性腹膜 炎。 Cooray(1951) 和 Silva(1957) 曾對(duì)

27、這樣的結(jié)節(jié)作了仔細(xì)的觀察和描述。此外，魏錫善 (1982) 報(bào)告，脾內(nèi)蛔蟲并發(fā)脾膿腫破裂亦可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。29.4.2 血吸蟲凌宏琛(1958)報(bào)告 54例血吸蟲性闌尾炎患者手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn) 25例并發(fā)穿孔或膿腫形成，占急性病例之 463，其中 3例因闌尾穿孔引起腹膜炎而死亡， 死亡率為 53%。范家福(1959)報(bào)告777例血吸蟲性闌尾炎，穿孔者競(jìng)達(dá) 556%(432例) ，發(fā)病不足 24 小時(shí)即已穿孔者亦多達(dá) 105%，這顯然與血吸蟲病有關(guān)；血吸蟲卵沉積所引起的闌尾壁纖維組織增生與循環(huán)障礙， 闌尾腔的瘢痕收縮與狹窄 梗阻，不但能引起闌尾腔內(nèi)容 物的郁滯發(fā)炎，且易造成管壁的壞死穿孔，從而引起局

28、限性或彌漫性腹膜炎。在胃血吸蟲病患者，可能發(fā)生血吸蟲性胃潰瘍急性穿孔。血吸蟲性急性腸穿孔亦可能發(fā)生， 但不如慢性穿孔多見(jiàn)。 多數(shù)急性穿孔是在急性腸梗阻的基礎(chǔ) 上發(fā)生的，但也可無(wú)梗阻而單獨(dú)發(fā)生； 穿孔的部位多見(jiàn)于結(jié)腸， 也可發(fā)生在小腸， 其結(jié)果均可引起彌漫性腹膜炎。29.4.3 溶組織內(nèi)阿米巴Grigsby(1969)報(bào)告阿米巴結(jié)腸炎穿孔發(fā)生率低于 0. 5%,而Chen等(1971) 卻報(bào)告為 6%，一般認(rèn)為壞死性阿米巴結(jié)腸炎伴穿孔幾乎總是致命的，其死亡率為10%一 30%。Juniper . J . (1978)認(rèn)為暴發(fā)性阿米巴揚(yáng)炎伴穿孔在兒 童更為常見(jiàn),且死亡率亦比成人更高。 ThuscM

29、G(1979) 報(bào)告,成人和兒童 穿孔的死亡率分別為 75%和 100%。Clark 和 Frost 報(bào)告,穿孔多發(fā)生于暴發(fā)性阿米巴腸炎患者,好發(fā)部位為結(jié)腸,此時(shí)病人常處于危急狀態(tài), 可出現(xiàn)彌漫性腹肌緊張、 腸鳴音減弱以及腸 擴(kuò)張等彌漫性腹膜炎體征。作者認(rèn)為大多數(shù)阿米巴結(jié)腸炎患者癥狀輕微,但是, 偶有重癥、甚至暴發(fā)型患者,腹膜炎并不罕見(jiàn),它可以由穿孔直接引起,也可以 通過(guò)廣泛病變的腸壁慢性滲漏所致,而后者更為常見(jiàn)。葉英等(1964) 亦報(bào)告亭性重度腸阿米巴病可并發(fā)腸穿孔和闌尾炎穿孔。然而,作者認(rèn)為,嚴(yán)重病變雖可累及肌層及漿膜層,使腸壁變薄,組織脆弱而導(dǎo) 致微小的穿孔,但一般能經(jīng)過(guò)纖維增生而修復(fù)

30、,或與鄰近組織發(fā)生粘連而封閉。因此,除了引起局限性腹膜炎外, 很少發(fā)生彌漫性的腹膜炎。 合并有嚴(yán)重細(xì)菌感 染或混合性痢疾時(shí),穿孔可能性就較大。阿米巴腸炎穿孔伴彌漫性腹膜炎患者外科治療危險(xiǎn)性甚大。而 Clark 等(1983) 采用手術(shù)結(jié)合及時(shí)的滅滴靈療法卻搶救了 1 例暴發(fā)型壞死性結(jié)腸炎穿孔 伴彌漫性腹膜炎患者。Clark 等(1983) 尚報(bào)告,多達(dá) 32%的腸阿米巴病伴穿孔患者可有肝膿腫,因此,肝掃描或肝超聲波檢查在嚴(yán)重腸阿米巴病患者應(yīng)作為常規(guī)檢查, 以確定有 無(wú)阿米巴肝膿腫的合并存在。阿米巴肝膿腫是腸阿米巴病最多見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥, 可單發(fā)也可多發(fā),如膿腫向腹腔穿破則可引起彌漫性腹膜炎。

31、 此時(shí)應(yīng)即施行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。 手術(shù)前后同樣需要進(jìn)行抗阿米巴的藥物治療。 此外，尚需要采用抗生素以控制繼發(fā)感 染。29.4.4 包蟲肝包蟲囊腫穿破入腹腔，臨床上占包蟲囊腫穿破組織的第二位。此種穿破后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致激烈的、甚至致死性的過(guò)敏性反應(yīng)，原頭蚴播散、繼發(fā)感染 可形成多發(fā)性包蟲囊腫以及引起彌漫性腹膜炎 （ 黃志強(qiáng) 1994，吳志棉等 1991， Offenbartl ，K 等 1990，徐明謙 1983）。促使破裂的主要因素為囊腫繼發(fā)感染、外傷或?qū)φ`診病例進(jìn)行穿刺，而所謂“自發(fā)性破裂”則比較少見(jiàn)。如果囊腫與膽管相通，囊液含有膽汁，一旦破裂后，含有膽汁的囊液流進(jìn)腹腔，極易引起膽汁性腹膜炎。肝

32、包蟲囊腫合并腹腔內(nèi)穿破，常誤診為胃腸道急性穿孔，剖腹后才能明確診斷。手術(shù)時(shí)將腹腔內(nèi)的液體、碎屑、子囊盡量取出，特別注意結(jié)腸旁溝及盆 腔內(nèi)異物的清除。肝包蟲囊腫可通過(guò)原裂口摘除內(nèi)囊， 已感染的囊腔清除后插入導(dǎo)管引流，為了引流通暢，亦可在低位外囊壁另作切口，術(shù)后常規(guī)在腹部低位放置引流。29.4.5 豬巨吻棘頭蟲本蟲是豬的一種常見(jiàn)腸道寄生蟲。亦可在人體腸道內(nèi)寄生。近年來(lái)在遼寧、山東、河北、河南等省先后多次發(fā)現(xiàn)本蟲有地方性流行。國(guó)外亦有少數(shù)病例 報(bào)告。由于本蟲吻突刺入腸壁頗深， 在人體寄生可使附著處腸粘膜出血， 形成潰 瘍；且蟲體可借吻突不斷向腸壁深層侵犯， 累及漿膜層， 每易引起腸穿孔及腹膜 炎等嚴(yán)

33、重外科并發(fā)癥。王家榮(1981) 報(bào)告，蟲體鉤附腸壁是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，在穿孔之前，大 網(wǎng)膜已與腸壁粘連，故一部分病人入院時(shí)即或穿孔， 也僅有局限性腹膜炎的體征。但這類患者入院前往往因長(zhǎng)期腹痛而誤診為腸蛔蟲癥。 給于驅(qū)蟲藥后， 腸道內(nèi)蛔臨床上所遇到的病例大多蟲受激惹， 從已被大網(wǎng)膜覆蓋的穿孔處鉆出， 蛔蟲及腸內(nèi)容物逸入腹腔， 臨床上 則表現(xiàn)為典型的腸穿孔和彌漫性腹膜炎的癥狀和體征。數(shù)是這類情況。病人多為學(xué)齡兒童， 但學(xué)( 如天牛、金龜子、油葫本病發(fā)病有季節(jié)性， 高峰在 6 一 11 月份之間， 齡前兒童和成人亦可見(jiàn)到。病人均有生食或半生食甲蟲 蘆等)或其幼蟲(如地蝗、蠐螬等 )的飲食史。一般于食

34、后 1個(gè)月左右發(fā)病，早期癥狀不明顯，可有食欲不振、消化不良、消瘦、貧血、惡心、嘔吐、腹瀉、黑便 等。腹痛、發(fā)熱常為就診時(shí)的主訴。腹痛多位于臍周，次為右下腹或全腹性；發(fā) 熱一般在38C左右，熱型不規(guī)則，病中突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇，伴 發(fā)冷高燒，為發(fā)生腸穿孔及腹膜炎等外科并發(fā)癥的征象。本病在患者糞便內(nèi)一般查不到蟲卵，王家榮 (1981) 認(rèn)為，危害人體最嚴(yán)重的時(shí)期，為其發(fā)育階段， 由于此時(shí)生殖系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟， 故臨床上檢查這類 病人的糞便，未能發(fā)現(xiàn)蟲卵， 也因此本病最后診斷目前尚賴患者排出蟲體或手術(shù) 時(shí)發(fā)現(xiàn)蟲體。本病均應(yīng)行手術(shù)治療，根據(jù)具體病情可選擇穿孔修補(bǔ)、腸部分切除或單純腹腔引流等手

35、術(shù)。 本病預(yù)后一般較其它腸穿孔、 腹膜炎患者為好， 手術(shù)療效亦 高。本病預(yù)防，主要是提倡豬圈養(yǎng)及大力宣傳不生食或半生食上述甲蟲類食物。29.4.6 豬帶絳蟲本蟲頭節(jié)上具有頂突和小鉤，對(duì)腸粘膜損傷較重，少數(shù)可穿破腸壁而導(dǎo) 致腹膜炎。29.4.7 并殖吸蟲 陳翠娥(1983) 報(bào)告，腹型并殖吸蟲病患者，并殖吸蟲在其腹腔內(nèi)游走可引起廣泛炎癥、粘連，臨床上可見(jiàn)到腹膜炎型，出現(xiàn)腹水。29.4.8 結(jié)腸小袋纖毛蟲結(jié)腸小袋纖毛蟲主要寄生在人的結(jié)腸，乙狀結(jié)腸、盲腸和直腸是最常見(jiàn)的和最嚴(yán)重的病變部位， 偶爾也可侵及回腸末端。 徐秀芬(1983) 報(bào)告，本病的病 理學(xué)特征酷似溶組織內(nèi)阿米巴病。 在早期，腸粘膜呈現(xiàn)

36、數(shù)毫米大的火山口狀潰瘍， 數(shù)目隨感染輕重而異，偶爾也可延及全部結(jié)腸粘膜。以后潰瘍逐漸擴(kuò)大并融合， 在粘膜下向四周蔓延形成口小底大、 邊緣不整的潰瘍， 其表面覆蓋粘液和壞死組 織，在其四周?？蓹z出滋養(yǎng)體。腸粘膜呈現(xiàn)水腫、充血、有時(shí)呈針尖狀出血，嚴(yán)重的結(jié)腸小袋纖毛蟲性結(jié)腸炎， 可以引起腸穿孔、腹膜炎 ( 劉爾翔 1964)。29.4.9 蟯蟲陳玉清(1964) 報(bào)告，蟯蟲侵入腹腔可導(dǎo)致腹膜炎。院蟲除可通過(guò)女性生殖道移入腹腔，導(dǎo)致肉芽腫性腹膜炎外，尚可通過(guò)受損腸壁進(jìn)入腹腔。彭玉芳 (1983) 報(bào)告， Dmitricff(1926) 給一腸梗阻 7 天的婦女手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)盲腸潰瘍的 一個(gè)小穿孔中有一條

37、蟯蟲正通過(guò)小孔逸入腹腔。29.4.10 旋毛蟲張兆松(1983) 報(bào)告，旋毛蟲雌蟲可深入腸粘膜，甚至到腹膜與腸系膜淋巴結(jié)處寄生，陳玉清等 (1964) 報(bào)告，旋毛蟲病患者在成囊期或組織修補(bǔ)期可并發(fā) 腹膜炎。29.4.11 其它蟲種有文獻(xiàn)報(bào)告， 牛帶絳蟲、曼氏迭宮絳蟲、 闊節(jié)裂頭絳蟲亦可引起腸穿孔、腹膜炎。29.5 急性膽管炎、膽囊炎、膽石癥急性膽管炎、膽囊炎、膽石癥在外科急腹癥中甚為多見(jiàn)，而多種膽道寄生蟲感染包括蛔蟲、華支睪吸蟲和肝包蟲等均可導(dǎo)致這類常見(jiàn)外科急腹癥 ( 王德 炳等 1997，黃志強(qiáng) 1994) 。29.6 急性消化道出血急性消化道出血是外科常見(jiàn)的急腹癥。已知多種寄生蟲感染可導(dǎo)致

38、不同種類的消化道大出血。29.6.1 門靜脈高壓癥出血血吸蟲感染可導(dǎo)致干線型肝硬化、 華支睪吸蟲感染可形成膽汁性肝硬化、貓后睪吸蟲感染可導(dǎo)致門脈周圍性肝硬化。 此外，肝片形吸蟲、 麝貓后睪吸蟲以I 起大出血 ( 田中平及多房棘球蚴感染等亦可引起不同表現(xiàn)型的肝硬化。 從理論上講， 上述寄生蟲性 肝硬化均可能導(dǎo)致門靜脈高壓癥伴發(fā)食管靜脈曲張破裂弓1994，黃志強(qiáng) 1994) 。29.6.1.1 血吸蟲性肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓、 食管下段或胃底部的曲張靜脈破裂， 從而引起上消化道大量出血。 臨床表現(xiàn)有大量嘔血和黑便 ( 田中平， 1994) 。這是 晚期血吸蟲病常見(jiàn)的并發(fā)癥之；，而且很嚴(yán)重。出血引起的

39、死亡率國(guó)外報(bào)告為50一 70，國(guó)內(nèi)數(shù)字較低，也在 40一 48之間。曲張靜脈破裂的誘因，蘭錫純(1964)認(rèn)為其原因?yàn)椋壕植繖C(jī)械性損傷。門靜脈壓力驟然增高。本癥應(yīng)與胃、十二指腸潰瘍病出血鑒別。后者常有潰瘍病史；而晚期血吸蟲病患者常伴有脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)現(xiàn)象。 但在大量出血后， 脾因門靜脈系 統(tǒng)血量減少往往縮小， 甚至個(gè)別病例不能們及， 同時(shí)白細(xì)胞增加， 失去原有的脾 功能亢進(jìn)現(xiàn)象。必要時(shí)可做纖維胃鏡或X線鋇餐檢查，尋找出血病源，進(jìn)行正確 治療。29.6.1.2 李光昭(1983)報(bào)告多房棘球蚴 (泡狀蚴)病主要見(jiàn)于肝，癥狀類似肝癌， 常因肝功能衰竭導(dǎo)致肝昏迷、門靜脈高壓并發(fā)消化道大出血而致死亡。29.6.2 膽道出血膽道大出血是肝膽系統(tǒng)疾患的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)在臨床上并不少見(jiàn)，其發(fā)病率僅次于潰瘍病出血和食管、 胃底靜脈破裂出血， 是上消化道急性大 出血的重要原因之一，占上消化道大出血的 179%，多由于膽道寄生蟲病，特別是膽道蛔蟲病及膽石癥等引起 ( 關(guān)則望等， 1995)。凡過(guò)去有膽道寄生蟲感染或膽石癥病史的患者，如在突然發(fā)生上消化道急性出血的同時(shí)具有明顯的上腹部絞痛， 應(yīng)考慮到膽道出血的可能 3 如在出血后 不久即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、 發(fā)熱，之后發(fā)生黃疽和膽囊腫大等癥狀者， 更可確定是膽道出 血；如出血后有自然停止的傾向，但 5 一 15 天后又再度出血者，膽道出血的診 斷更