止血血栓-2012-3五年制

1、出血、血栓與止血檢測出血、血栓與止血檢測診斷學(xué)診斷學(xué) 血栓與止血血栓與止血血栓病概述血栓病概述 血栓類疾病是一組因各種原因使血血栓類疾病是一組因各種原因使血液在血管內(nèi)或心臟中，流動的液體變?yōu)橐涸谘軆?nèi)或心臟中，流動的液體變?yōu)槟痰墓腆w凝固的固體,致使血流發(fā)生不同程度受致使血流發(fā)生不同程度受阻后所形成的綜合病征。阻后所形成的綜合病征。 血栓栓塞可見于內(nèi)、外、婦產(chǎn)科、兒科、五官、燒傷等臨床各科 血栓栓塞可遍及腦、心、肝、脾、肺、腎、四肢與皮膚等。 血栓栓塞可遍及大小動脈、靜 脈甚至毛細(xì)血管 死亡率致殘率高生理性止血機制生理性止血機制第一節(jié)第一節(jié)止血機制構(gòu)成血管壁、血小板血管壁、血小板凝血、抗凝系統(tǒng)

2、凝血、抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血流血流 一 血管壁的止血機制正常血管正常血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 基膜基膜平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞膠原纖維膠原纖維紅細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血小板管腔管腔白細(xì)胞白細(xì)胞 結(jié)構(gòu)與功能結(jié)構(gòu)與功能1、內(nèi)皮層：由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，可 產(chǎn)生或釋放ET（血管長效收縮）、 PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、 t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 2、中膜層：由基底膜、膠原、平滑肌、彈 力纖維等組成，含豐富的TF、PGI-2合 成酶等。3、外膜層：由結(jié)締組織組成，起支持和 分隔作用作作 用用:1.收縮功能：由收縮功能：由ET、 PGI-2 、TXA2等調(diào)控。等調(diào)控。2

3、.激活血小板：膠原、基底膜等激活激活血小板：膠原、基底膜等激活3.激活凝血系統(tǒng)：膠原激活內(nèi)源性凝激活凝血系統(tǒng)：膠原激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（血系統(tǒng)（F激活）、激活）、TF激活外源激活外源性凝血系統(tǒng)（性凝血系統(tǒng)（F釋放）釋放）4. 局部粘度增高：血管收縮，血流減局部粘度增高：血管收縮，血流減慢，血管通透性升高，血漿外滲。慢，血管通透性升高，血漿外滲。5. 抗止血功能減弱：抗止血功能減弱： PGI-2 、 t-PA、 AT- 合成分泌減少。合成分泌減少。血管損傷血管損傷血管內(nèi)皮下組織血管內(nèi)皮下組織血管收縮血管收縮 5-HT、TXA2 血小板激活血小板激活 凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活（粘附、聚集、釋放）（粘

4、附、聚集、釋放） 血小板止血栓血小板止血栓 纖維蛋白形成纖維蛋白形成（初步止血）（初步止血）血凝塊形成血凝塊形成（有效止血）（有效止血） 外膜外膜表面鏈接管道系統(tǒng)表面鏈接管道系統(tǒng)肌動蛋白微絲肌動蛋白微絲致密致密 (d d-)顆粒顆粒a a-顆粒顆粒溶酶體溶酶體線粒體二、血小板的作用（一）結(jié)構(gòu)及組成： 血小板側(cè)面圖血小板縱切面d d-granulea a -granuleGPIb-IX receptor-complexvon Willebrand - Factor纖維蛋白原纖維蛋白原GPIIb-IIIa receptor-complexRelease of 糖蛋白糖蛋白 vWF 纖維蛋白原纖維蛋

5、白原 凝血因子凝血因子Release of ADP 5-HT calcium etc內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞lplatelet正常血小板功能正常血小板功能collagen fibers（二）血小板止血功能：二）血小板止血功能：1.粘附反應(yīng)（粘附反應(yīng)（platelet adhesion reaction)：血：血小板粘附于內(nèi)皮下組織或其他異物表面的功小板粘附于內(nèi)皮下組織或其他異物表面的功能。能。（膠原（膠原-vWF-GPb/-血小板）血小板） 2. 聚集反應(yīng)聚集反應(yīng)(platelet aggregation reation)：血：血 小板與血小板之間相互粘附小板與血小板之間相互粘附（血小板（血小板- G

6、Pb/a-纖維蛋白原纖維蛋白原-GPb/a-血小板）血小板） 3. 釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)(platelet release reaction)：血小：血小 板顆粒內(nèi)容物通過板顆粒內(nèi)容物通過OCS釋放到血小板外釋放到血小板外 釋放條件：釋放條件：ADP（from RBC)、起始凝血酶、起始凝血酶 致密體顆粒：致密體顆粒：ADP、ATP、5-HT 、AP -顆粒：顆粒：PF4、PDGF、TSP、Fg、vWF、FV5. 促凝活性（促凝活性（platelet procoagulant activity,PPA)：PF3、PF4、釋放凝血、釋放凝血 因子及凝血因子激活劑因子及凝血因子激活劑4. 收縮功能收縮

7、功能(retraction function)： 血小血小 板收縮蛋白，即肌動蛋白及肌球蛋白板收縮蛋白，即肌動蛋白及肌球蛋白 等相互作用，使血凝塊中纖維蛋白網(wǎng)等相互作用，使血凝塊中纖維蛋白網(wǎng) 發(fā)生收縮，使凝血塊更加堅固。發(fā)生收縮，使凝血塊更加堅固。三、凝血因子的作用三、凝血因子的作用（一）組成及分類：（一）組成及分類：I-、PK及及HMWK1. 維生素K依賴性：合成依賴VitK，有、 四種（氨基末端有-羧基谷氨酸殘基，合成必 須依賴維生素K）2. 接觸凝血因子：通過接觸反應(yīng)啟動內(nèi)源性凝血途 徑，包括、PK、HMWK 3. 對凝血酶敏感的因子：、4. 其他因子：（TF）、（Ca2+）（二）凝血機

8、制：瀑布學(xué)說（二）凝血機制：瀑布學(xué)說1.內(nèi)源凝血途徑：從內(nèi)源凝血途徑：從F激活至激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成的形成 （內(nèi)源性因子（內(nèi)源性因子轉(zhuǎn)化復(fù)合物）轉(zhuǎn)化復(fù)合物） 固相激活：固相激活：F的激活：由膠原、玻璃、白陶土激活的激活：由膠原、玻璃、白陶土激活 液相激活：由液相激活：由KK水解激活水解激活2.外源凝血途徑：從外源凝血途徑：從F釋放至釋放至TF-a- Ca2+的形成的形成(外源外源 性因子性因子轉(zhuǎn)化復(fù)合物）轉(zhuǎn)化復(fù)合物） 3.共同凝血途徑：從共同凝血途徑：從F激活至纖維蛋白形成激活至纖維蛋白形成Fa-a- Ca2+-PF3（凝血酶原酶）激活凝血酶原（凝血酶原酶）激活凝血酶原 （F

9、）內(nèi)凝途徑 外凝途徑凝血活酶 生成期凝血酶生成期纖維蛋白 生成期 a a aa Ca2+ PF3 aa Ca2+ PF3凝血酶原（）凝血酶a aCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白a共同途徑四、抗凝系統(tǒng)四、抗凝系統(tǒng)1.細(xì)胞抗凝：細(xì)胞抗凝：a. 單核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬及清除作用巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬及清除作用b. 肝細(xì)胞的攝取和滅活作用及分泌抗凝作肝細(xì)胞的攝取和滅活作用及分泌抗凝作 用物質(zhì)（用物質(zhì)（AT- ）c. 內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放PGI2、TM、t-PA 2.體液抗凝：體液抗凝：a.抗凝血酶抗凝血酶及肝素：及肝素： AT- 主要由肝主要由肝 及內(nèi)皮細(xì)胞合成，肝素

10、由肥大細(xì)胞合及內(nèi)皮細(xì)胞合成，肝素由肥大細(xì)胞合 成，與成，與AT- 協(xié)同，可滅活協(xié)同，可滅活Fa、Fa、Fa、Fa、a，約占生理抗凝活性的，約占生理抗凝活性的60%b.蛋白系統(tǒng)：蛋白系統(tǒng)：PC、PS、TM。APC可滅活可滅活 a a、a和激活纖溶系統(tǒng)。和激活纖溶系統(tǒng)。c. TFPI：抑制：抑制TF- a復(fù)合物、復(fù)合物、Faa五、纖溶系統(tǒng)五、纖溶系統(tǒng)（一）組成：（一）組成： 1. t-（組織型纖溶酶原激活物） 2. u-（尿激酶型纖溶酶原激活物） 3. （纖溶酶原） 4. （纖溶酶） 5. 纖溶抑制物：2-AP，凝血酶激活的纖 維蛋白溶解抑制物（TAFI) 6. FDPs and D-dimer（

11、二）機制：（二）機制：1.纖溶因子纖溶因子 PLG-PLa. 內(nèi)激活途徑：、K、凝血酶等激活 繼發(fā)性纖溶b. 外激活途徑：-、u-PA釋放激活 原發(fā)性纖溶 c. 外源激活途徑：SK、UK溶栓治療 2.纖維蛋白（原）溶解纖維蛋白（原）溶解 a. 纖維蛋白原降解（纖維蛋白原降解（Fg）：原發(fā)性纖溶）：原發(fā)性纖溶b. 非交聯(lián)纖維蛋白降解（非交聯(lián)纖維蛋白降解（Fb及及Fb）c. 交聯(lián)纖維蛋白降解（交聯(lián)纖維蛋白降解（Fb-）：繼發(fā)性）：繼發(fā)性 纖溶纖溶 D-dimer3.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 (FDPs）具有抗血）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：小板聚集和抗凝血作用：第二部分第二部

12、分 止凝血障礙常用檢驗方法一一 血管壁和血小板篩選試驗血管壁和血小板篩選試驗1、出血時間（Bleeding time, BT）： 皮膚刺破后，血液自然流出到自然 止血所需的時間。采用出血時間測 定器法：血壓40mmHg，刀片長6mm ，刺入皮膚深度1mm，肘前窩下5cm 尺側(cè)皮膚。 參考值：6.9 2.1min，9min 異常 Timer is started upon incisionBT = Time to complete cessation of free blood flow臨床意義：臨床意義：BT延長：延長：血小板明顯減少，血小 板功能異常嚴(yán)重缺乏某些凝血因子 如vWD、DIC。血

13、管異常藥物影 響B(tài)T縮短：縮短：臨床意義不大2、血管性血友病因子（ vWF)抗原測定Laurell免疫火箭電泳法：94.1%32.5%ELISA法：70% 150%。意義減低： 見于血管性血友?。╲WD），是診 斷vWD及分型的指標(biāo)之一。增高：見于血栓性疾病。3 血管性血友病因子活性（vWF:A)測定 原理：抗凝血漿血小板上GPIb受體結(jié)合吸附 于膠乳顆粒的特異單抗，膠乳顆粒和 受檢血漿中的vWF發(fā)生聚集，受檢血漿 濁度出現(xiàn)變化。vWD的分型診斷vWF:Ag vWF:A F：c vWF:A/ vWF:Ag F：c / vWF:Ag 診斷 N N N排除血友病A,vWD 1 1vWD型0.7vW

14、D2A 2B 2M0.7vWD2N 和血友病A1.0血栓性疾病血小板檢測1、血塊收縮試驗 在PRP中加入Ca2+或凝血酶，使血漿凝固形成血漿凝塊。血小板收縮蛋白使血小板伸出偽足拋于纖維蛋白索上，當(dāng)血小板向心性收縮時，使纖維蛋白網(wǎng)眼縮小、血清析出。測量析出的血清體積可以反映血小板血塊收縮的能力。 參考值參考值 收縮率（收縮率（% %）= =血清（血清（mlml）/ /全血全血(ml)(ml) （100%-Hct100%-Hct100%100%。 2h 開始收縮， 18h-24h 完全收縮 析出的血清/全血量 65.8%65.8%11%11% 2h18h-24h臨床意義：1.減低：（40%）見于I

15、TP、血小板增多 癥、血小板無力癥、紅細(xì)胞增多 癥、低（無）纖維蛋白血癥、 MM、原發(fā)性巨球蛋白血癥。2.增高： 先天性或獲得性缺陷癥。血小板相關(guān)免疫球蛋白測定類型：PAIgG、PAIgM、PAIgA測定方法：ELISA、FCM。臨床意義：ITP、同種免疫性、藥物性血小板減少性紫癜、淋巴瘤、慢活肝、SLE、CLL、MM、Evans綜合征。免疫性血小板減少癥（ITP)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009）1、血小板計數(shù)減低（100109/L)兩次以上2、脾一般不大3、骨髓象：巨核細(xì)胞增生正常，伴成熟障礙4、排除繼發(fā)性血小板減少癥，如：自身免疫 病，甲亢，藥物免疫性血小板減少，同種 免疫，淋巴細(xì)胞增值病，MDS，惡

16、性腫瘤 ，脾亢。血小板P-選擇素測定P-選擇素/-顆粒膜蛋白-140（GMP-140):血小板活化指標(biāo)，可反映體內(nèi)血小板的激活程度。臨床意義： P-選擇素增高是診斷急性心肌梗死、心絞痛、血管病變、深靜脈血栓形成、原發(fā)性血小板增多癥、腎病綜合征等的特異指標(biāo)。血栓烷B2測定（TXB2)測定方法：ELISA法功能：促血管收縮和促血小板聚集， TXA2 PGI2意義：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病二二 凝血和抗凝血試驗?zāi)涂鼓囼?原理與方法 FXII因子活化劑 Ca+ + 磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑原性凝血途徑F觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，正常對照10s為延長。

17、)血漿XII因子活化劑Ca+ + 磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時間活化的部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）意義：意義： 主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷 APTT延長見于：內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏 癥。(先天性XII缺乏不出血）共同途徑凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原 嚴(yán)重肝病、DIC. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo) 使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過（肝素通過AT抑制因子抑制因子, , ，, ，內(nèi)凝和共，內(nèi)凝和共同途徑同途徑)縮短高

18、凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）2. 血漿凝血酶原時間（Prothrombin Time; PT） 原理與方法 F血漿+ Ca+TF 血漿凝固 F啟動外源性凝血系統(tǒng)FNormal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長 意義意義 主要檢測外凝途徑凝血因子缺陷 PT延長:v1遺傳性 VII缺乏v2. 遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏v3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病縮短：高凝狀態(tài)（hypercoagulation statev4纖溶亢進（如DIC后期）v5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE v6口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：PT延長 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）（INR

19、: 國際正?；戎?= PTRISI,ISI:國際靈敏度指標(biāo)，正常：1.00.1；口服抗凝： 2-2.5)3 凝血時間（凝血時間（clotting time,CT)玻璃試管靜脈血采血 血液凝固 玻璃、白陶土纖維蛋白4 12 min 臨床意義：CT延長1.、 明顯減少。2.凝血酶原、因子V、X重度減少。3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少。4.應(yīng)用肝素、口服抗凝藥。5.纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加。6.循環(huán)抗凝物質(zhì)增加.7.DICCT縮短：高凝狀態(tài)4 血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間（Thrombin Time TT）原理： 血漿+凝血酶纖維蛋白形成；（1618s) 超過正常對照3s為延長。血漿標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 臨床意

20、義延長見于：低纖維蛋白原血癥；異常纖維蛋白原血癥；FDP （FDP有抗凝血作用，DIC）血漿中存在肝素樣抗凝物質(zhì)5 甲苯胺藍(lán)糾正實驗在TT延長的受檢血漿中加入少量的甲苯胺藍(lán)再測TT，若能糾正表示受檢血漿中存在類肝素物質(zhì)或肝素增多。TT縮短5秒。意義：嚴(yán)重肝病、DIC、過敏性休克。6 血漿抗凝血酶(AP)活性測定原理：受檢血漿加入過量凝血酶，抗凝血酶與 AP形成1:1復(fù)合物，剩余凝血酶與S- 2238作用顯色，顯色深淺與AT呈負(fù)相關(guān)意義：增高：血友病、白血病、AA、口服抗 凝治療。減低：先天或獲得性AT缺陷癥，見于血栓性疾病、 DIC、肝臟疾病。7 血漿蛋白C活性測定原理：蛇毒液中protac為

21、蛋白C特異激活劑 ，活化的蛋白C（APC)與特異發(fā)色 底物作用，顯色。意義：PC可在凝血酶與凝血酶調(diào)節(jié)蛋白復(fù) 合物作用下轉(zhuǎn)變?yōu)锳PC，APC可滅 活因子a、a和促進纖溶活性， 起抗凝血作用。8、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagulation test,3P test)如果受檢血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物，則魚精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體并自行聚合成肉眼可見的纖維狀物。是原發(fā)纖溶和繼發(fā)纖溶的鑒別試驗之一。陽性：DIC早、中期陰性：正常人、晚期DIC或原發(fā)性纖溶9、血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（、血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDPs）

22、測定測定測定方法：膠乳法或ELISA法意義：陽性見于原發(fā)和繼發(fā)性纖溶癥10、血漿D-二聚體（D-dimer,D-D)D-D陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞的重要試驗。陽性是診斷DIC和監(jiān)測溶栓治療有效實驗，見于原發(fā)或繼發(fā)性纖溶癥11、血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（plasmin- antiplasmin complex,PAP)測定方法：ELISA法意義：反應(yīng)纖溶酶活性，增高見于血栓前 狀態(tài)和血栓性疾病。檢驗項目的選擇和應(yīng)用 一、止凝血疾病的篩檢試驗： （一）、一期止血的篩檢試驗 原因 BT PLT 血小板減少 延長 減少 血小板增多 延長 增多 血小板功能缺陷 延長 正常 過敏、單純紫癜 正常

23、 正常 （二）、二期止血缺陷的篩檢試驗1. PT：外源性凝血途徑異常2.APTT ：內(nèi)源性凝血途徑異常 原因 PT APTT 外源途徑缺陷 A N 內(nèi)源途徑缺陷 N A 共同途徑缺陷 A A F 缺陷 N N（三）、纖溶亢進的篩檢試驗1.FDP：纖溶亢進2.D-dimer ：繼發(fā)性纖溶亢進 纖溶活性 FDP D-dimer 原發(fā)性纖溶 增高 陰性 繼發(fā)性纖溶 增高 陽性 繼發(fā)性纖溶 陰性 陽性 纖溶活性N N N抗血栓和溶栓治療的監(jiān)測抗血栓和溶栓治療的監(jiān)測一、口服抗凝劑的監(jiān)測1、凝血酶原時間測定（PT）2、控制指標(biāo)： a.血漿凝血酶原時間比率（PTR） 1.52.0。 b.國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（IN

24、R）2.02.5。二、溶栓治療的監(jiān)測1、可能發(fā)生出血的指標(biāo)： a.纖維蛋白原（Fg)數(shù)小時降至1g/L以下。 b.治療3天時的血小板100109/L。 c.APTT延長2.5倍。2、溶栓治療有效的指標(biāo)： a.凝血酶時間（TT）：正常的1.5 2.5倍。 b.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）： 300400mg/L。 c.Fg:1.2-1.5g/L3、抗血小板藥物的監(jiān)測藥物：阿司匹林、氯吡格雷、阿昔單抗a.BT: 1-2倍b.PLT計數(shù)：50-60109/L。c.血小板聚集實驗：振幅在基礎(chǔ)值：40-50%。4、降纖藥治療監(jiān)測藥物：東菱克栓酶、蝮蛇抗酸酶a. Fg: 1.0-1.5g/Lb. PLT:

25、50-60109/L。3、抗凝溶栓治療簡易監(jiān)測方案實驗方法 控制指標(biāo) 臨床意義 PT INR：2.03.0 口服抗凝劑監(jiān)測經(jīng)典方法抗凝APTT 對照值1.52.0 肝素治療時延長 TT 對照值1.52.5 肝素治療時延長纖維蛋白原 1.0g/L有危險 纖維蛋白溶解異常 D-D二聚體 纖維蛋白溶解異常的指 標(biāo)，可用于療效判斷 DIC項目的選擇與應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)是由多種致病因素導(dǎo)致全身血管內(nèi)微血栓形成和多臟器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成臨床血栓-出血綜合征。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血廣泛血管內(nèi)凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II

26、VIII X XII ）凝血機制障礙凝血機制障礙 出血傾向出血傾向PLT粘粘附聚集附聚集PLT減減少消耗少消耗繼發(fā)性繼發(fā)性纖亢進纖亢進Fib降解降解FDP 低纖維蛋低纖維蛋白質(zhì)血癥白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài)抗凝作用抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素促凝物質(zhì)入血或其它因素DIC臨床表現(xiàn)癥狀與體征具有高度可變性癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀基本癥狀 出血（多部位性出血（多部位性 ） 低血壓或休克（不明性）低血壓或休克（不明性） 栓塞（廣泛性）栓塞（廣泛性） 溶血（微血管性）溶血（微血管性）實驗室表現(xiàn)1、消耗性凝血障礙（、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子及凝血因子）1）PLT 2）PT延長延長3）Fib 4）ATIII含量及活性含量及活性5）血漿因子血漿因子VIII:C活性活性2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1）纖溶酶原含量及活性纖溶酶原含量及活性2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯明顯3）3P實驗實驗+4）D-二聚體二聚體顯性失代償性DIC的積分診斷1）危險性評