內(nèi)分泌性高血壓的診治

1、內(nèi)分泌性高血壓的診治內(nèi)分泌性高血壓的診治甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院劉靜教授劉靜教授一、概念一、概念n高血壓是最常見的心血管疾病，其中約高血壓是最常見的心血管疾病，其中約90%90%的的病因是原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓占一般高病因是原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓占一般高血壓人群的血壓人群的5%5%10%10%或更高。或更高。內(nèi)分泌性和腎血內(nèi)分泌性和腎血管性是繼發(fā)性高血壓的主要原因管性是繼發(fā)性高血壓的主要原因。n內(nèi)分泌性高血壓是指原發(fā)性內(nèi)分泌腺疾病作為內(nèi)分泌性高血壓是指原發(fā)性內(nèi)分泌腺疾病作為病因而導致的高血壓。病因而導致的高血壓。n腎上腺疾病所引起的高血壓腎上腺疾病所引起的高血壓, , 是常見的內(nèi)分

2、泌是常見的內(nèi)分泌性高血壓。性高血壓。二、內(nèi)分泌性高血壓的范圍及發(fā)生機制二、內(nèi)分泌性高血壓的范圍及發(fā)生機制( (一一).).下丘腦與垂體下丘腦與垂體 1.1.生長激素生長激素(gh) (gh) 分泌過多分泌過多gh分泌過多主要見于垂體生長激素瘤。高血壓是分泌過多主要見于垂體生長激素瘤。高血壓是gh瘤瘤的重要表現(xiàn)之一。的重要表現(xiàn)之一。1843的肢端肥大癥患者可伴有高的肢端肥大癥患者可伴有高血壓。血壓。gh引起高血壓的機理可能與下列因素有關：引起高血壓的機理可能與下列因素有關：.gh促進水、鈉潴留，引起細胞外液增多：促進水、鈉潴留，引起細胞外液增多：.gh分泌過多，可促進腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮；

3、分泌過多，可促進腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮；.高水平的高水平的gh可使腎素可使腎素-血管緊張素水平增高。血管緊張素水平增高。.對血管壁的作用：對血管壁的作用：gh使血管壁增厚，外周血管阻力增加。使血管壁增厚，外周血管阻力增加。2.2.催乳素催乳素(prl) (prl) 分泌過多性高血壓分泌過多性高血壓 催乳素催乳素(prl) 分泌過多可產(chǎn)生高血壓，抑制分泌過多可產(chǎn)生高血壓，抑制prl分泌的藥分泌的藥物溴隱亭可使高血壓癥狀改善，血壓下降至接近正常。物溴隱亭可使高血壓癥狀改善，血壓下降至接近正常。prl導致血壓升高的機理可能與導致血壓升高的機理可能與prl引起水鈉排泄減少有引起水鈉排泄減少有關。關

4、。3、垂體后葉加壓素分泌過多性高血壓、垂體后葉加壓素分泌過多性高血壓其升壓作用的機理主要是：其升壓作用的機理主要是：.直接作用于血管直接作用于血管,使其收縮使其收縮,外周阻力增加，血壓升高。外周阻力增加，血壓升高。.垂體后葉加壓素可促使垂體后葉加壓素可促使acth的分泌增加，直接促進腎上的分泌增加，直接促進腎上腺皮質(zhì)類固醇合成增多，使血壓升高。腺皮質(zhì)類固醇合成增多，使血壓升高。（二）甲狀腺（二）甲狀腺1.1.甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 特點是收縮壓升高特點是收縮壓升高,舒張壓降低，脈壓增大。主要因甲狀腺舒張壓降低，脈壓增大。主要因甲狀腺激素分泌過多、新陳代謝旺盛、心輸出量增加所致。激素分泌過

5、多、新陳代謝旺盛、心輸出量增加所致。甲狀腺激素還可以直接或間接地引起血管平滑肌舒張，外甲狀腺激素還可以直接或間接地引起血管平滑肌舒張，外周阻力降低，因此舒張壓降低，脈壓增大周阻力降低，因此舒張壓降低，脈壓增大2.甲狀腺功能減低甲狀腺功能減低 甲減時高血壓的發(fā)生率約甲減時高血壓的發(fā)生率約39%-60%。甲狀腺激素分泌減少。甲狀腺激素分泌減少時，組織對氧的需要量減少，其血容量、血流量均減少，時，組織對氧的需要量減少，其血容量、血流量均減少，而全身外周血流阻力增加，可能因此出現(xiàn)血壓升高，主要而全身外周血流阻力增加，可能因此出現(xiàn)血壓升高，主要為舒張壓升高。當甲狀腺功能恢復正常時，其血壓可下降為舒張壓升

6、高。當甲狀腺功能恢復正常時，其血壓可下降，部分病例的血壓可下降到正常。，部分病例的血壓可下降到正常。（三）甲狀旁腺功能亢進（三）甲狀旁腺功能亢進 甲旁亢引起高血壓的可能機制為甲旁亢引起高血壓的可能機制為1.血鈣升高，血管壁張力增加，血管平滑肌收縮增強血鈣升高，血管壁張力增加，血管平滑肌收縮增強，使血壓升高，使血壓升高2.甲旁亢所致腎臟損害，引起腎源性高血壓。甲旁亢所致腎臟損害，引起腎源性高血壓。3.血鈣升高，腎素和兒茶酚胺的釋放增加，使血壓升血鈣升高，腎素和兒茶酚胺的釋放增加，使血壓升高。高。（四）腎上腺（四）腎上腺1.1.嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 其高血壓的發(fā)生率在高血壓病人中約占其高血壓的發(fā)生

7、率在高血壓病人中約占0. 6 %1. 0 %。這種。這種瘤持續(xù)或間斷的釋放大量兒茶酚胺，引起血管收縮，總外周瘤持續(xù)或間斷的釋放大量兒茶酚胺，引起血管收縮，總外周阻力增大，血壓升高。阻力增大，血壓升高。 2.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 其高血壓的發(fā)生率在高血壓病人中約占其高血壓的發(fā)生率在高血壓病人中約占5%13%。其引起血。其引起血壓增高的機制為：壓增高的機制為：.醛固酮增多，使腎遠曲小管醛固酮增多，使腎遠曲小管na+-k+-atp酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，導致鈉水潴留，血容量增加。，導致鈉水潴留，血容量增加。.細胞外鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁鈉濃度增高，對加壓

8、物質(zhì)反應增強。細胞外鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁鈉濃度增高，對加壓物質(zhì)反應增強。.由于鈉回收增多，促使動脈平滑肌內(nèi)水潴留，導致血管壁腫脹、管腔狹由于鈉回收增多，促使動脈平滑肌內(nèi)水潴留，導致血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加，使血壓升高。窄、外周阻力增加，使血壓升高。 3.cushing3.cushing綜合征綜合征 高血壓常見，見于高血壓常見，見于70% 本病病人。引起血壓增高的機制有本病病人。引起血壓增高的機制有： .皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，引起鈉水潴留。皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，引起鈉水潴留。.皮質(zhì)醇使醛固酮、皮質(zhì)醇使醛固酮、11-去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素分泌去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素分泌增多。

9、增多。.皮質(zhì)醇升高，增加了血管對加壓物質(zhì)的反應性。皮質(zhì)醇升高，增加了血管對加壓物質(zhì)的反應性。.激活腎素激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)的，使血壓升高。血管緊張素系統(tǒng)的，使血壓升高。.皮質(zhì)醇增多，加強了心臟收縮力，使心輸出量增加。皮質(zhì)醇增多，加強了心臟收縮力，使心輸出量增加。.皮質(zhì)醇增多，抑制了抑制了舒血管的前列環(huán)素的合成皮質(zhì)醇增多，抑制了抑制了舒血管的前列環(huán)素的合成。4.4.先天性腎上腺皮質(zhì)增生先天性腎上腺皮質(zhì)增生 主要指主要指11-羥化酶缺陷、羥化酶缺陷、17-羥化酶缺陷癥。羥化酶缺陷癥。 膽固醇膽固醇孕烯醇酮孕烯醇酮孕酮孕酮11-去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮醛固酮17- -羥孕烯醇酮羥孕

10、烯醇酮17- -羥孕酮羥孕酮11-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇去氫異雄酮去氫異雄酮雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雌激素雌激素雄激素雄激素17-羥化羥化17-羥化羥化11-羥化羥化11-羥化羥化腎上腺皮質(zhì)各種類激素合成示意圖5.5.腎上腺髓質(zhì)增多腎上腺髓質(zhì)增多 少見，國內(nèi)少見，國內(nèi)1961 年才首次報道。臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻年才首次報道。臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細胞瘤，高血壓發(fā)生機制仍為高兒茶酚胺血癥，區(qū)別細胞瘤，高血壓發(fā)生機制仍為高兒茶酚胺血癥，區(qū)別在于影像學檢查在腎上腺內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，唯腎上在于影像學檢查在腎上腺內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，唯腎上腺呈雙側(cè)增生。腺呈雙側(cè)增生。體外試驗證明體外試驗證明,在雄性激素增多

11、時在雄性激素增多時,可作用于腎上腺皮質(zhì)可作用于腎上腺皮質(zhì)改變其分泌方式改變其分泌方式,導致去氧皮質(zhì)酮增多所致。導致去氧皮質(zhì)酮增多所致。 （七）腎素瘤瘤型高血壓（七）腎素瘤瘤型高血壓 見于腎小球旁細胞瘤、腎胚胎細胞瘤、腎外產(chǎn)生腎素的見于腎小球旁細胞瘤、腎胚胎細胞瘤、腎外產(chǎn)生腎素的腫瘤。由于腫瘤分泌大量的有活性的腎素，致血管緊張腫瘤。由于腫瘤分泌大量的有活性的腎素，致血管緊張素素的量增多，強有力的收縮周圍血管致高血壓。的量增多，強有力的收縮周圍血管致高血壓。（六）（六）.性腺性腺 （五）（五）.胰腺胰腺高胰島素血癥引起高血壓機制包括腎小管鈉重吸收增加高胰島素血癥引起高血壓機制包括腎小管鈉重吸收增加

12、、交感神經(jīng)活性增高、調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運的、交感神經(jīng)活性增高、調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運的atp 酶活性降低酶活性降低、生長因子作用等。、生長因子作用等。三三. .現(xiàn)狀現(xiàn)狀n目前國內(nèi)、外對繼發(fā)性高血壓的認識和研究很不夠目前國內(nèi)、外對繼發(fā)性高血壓的認識和研究很不夠, ,多多為單中心的小樣本的回顧性病例總結(jié)為單中心的小樣本的回顧性病例總結(jié), ,特別對與內(nèi)分泌特別對與內(nèi)分泌激素相關性高血壓的知曉率、治療率和控制率較原發(fā)激素相關性高血壓的知曉率、治療率和控制率較原發(fā)性高血壓更低性高血壓更低, ,n其病因常常被忽略以致錯診或誤診。但如按其病因常常被忽略以致錯診或誤診。但如按1% 1% 10%10%的原醛癥患病率、的原醛癥患病

13、率、0.1% 0.1% 1%1%的嗜鉻細胞瘤患病率計算的嗜鉻細胞瘤患病率計算, ,在中國在中國1 1億億6 6千萬高血壓病人中應發(fā)現(xiàn)千萬高血壓病人中應發(fā)現(xiàn)160 160 16001600萬原萬原醛癥病人和醛癥病人和1616160160萬嗜鉻細胞瘤病人萬嗜鉻細胞瘤病人, ,而對這些病人而對這些病人進行有效治療的社會和經(jīng)濟效益顯而易見進行有效治療的社會和經(jīng)濟效益顯而易見, ,但事實上所但事實上所診治的病人卻遠遠低于上述估計的數(shù)量。診治的病人卻遠遠低于上述估計的數(shù)量。n因此應重視對內(nèi)分泌性高血壓的研究和診斷。因此應重視對內(nèi)分泌性高血壓的研究和診斷。四四. .幾種內(nèi)分泌性高血壓的診治幾種內(nèi)分泌性高血壓

14、的診治（一）嗜鉻細胞瘤（一）嗜鉻細胞瘤 n嗜鉻細胞瘤是來源于腎上腺髓質(zhì)和腎上腺外嗜鉻組織的嗜鉻細胞瘤是來源于腎上腺髓質(zhì)和腎上腺外嗜鉻組織的分泌兒茶酚胺的腫瘤，約分泌兒茶酚胺的腫瘤，約85%位于腎上腺髓質(zhì)，位于腎上腺髓質(zhì)，15%位位于腎上腺，是內(nèi)分泌性高血壓的重要原因，可導致心、于腎上腺，是內(nèi)分泌性高血壓的重要原因，可導致心、腦、腎血管系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥。腦、腎血管系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥。n近年有學者報告其在高血壓人群中的患病率約為近年有學者報告其在高血壓人群中的患病率約為1.9% 。大多數(shù)的病例如能及早診治，可以治愈；但嚴重者病。大多數(shù)的病例如能及早診治，可以治愈；但嚴重者病情兇險，變化多端，且有約情

15、兇險，變化多端，且有約10%為惡性腫瘤。為惡性腫瘤。n如能早期診斷、早期治療，大多數(shù)嗜鉻細胞瘤是臨床可如能早期診斷、早期治療，大多數(shù)嗜鉻細胞瘤是臨床可治愈的一種繼發(fā)性高血壓。治愈的一種繼發(fā)性高血壓。 （一）嗜鉻細胞瘤（一）嗜鉻細胞瘤 1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嗜鉻細胞瘤的主要癥狀是高血壓，可為陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎上陣發(fā)性加重。.陣發(fā)性高血壓型：陣發(fā)性高血壓型：腫瘤在較短期間內(nèi)有大量兒茶酚胺釋放入血所致。平時血壓正?；蚬潭ㄓ谳^高水平。發(fā)作時血壓驟升，可高達200300/150180mmhg。感胸部不適、緊束感、呼吸加快，隨后心跳加速，伴劇烈頭痛、心悸、手抖、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出

16、冷汗。發(fā)作時間短則數(shù)分鐘，長則幾小時。一般降壓藥治療常無效。發(fā)作終止血壓恢復正?；蚬潭ㄓ谳^高水平，病人感覺疲乏無力，精神不振。本型血壓升高可為自發(fā)型或在多種因素下誘發(fā)（一）嗜鉻細胞瘤（一）嗜鉻細胞瘤. .持續(xù)性高血壓型：持續(xù)性高血壓型：由于腫瘤持續(xù)不斷分泌兒茶酚胺所致。表現(xiàn)與原發(fā)性高血由于腫瘤持續(xù)不斷分泌兒茶酚胺所致。表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓形似，不同之成在于本病患者有不同程度的腎上腺素和壓形似，不同之成在于本病患者有不同程度的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌過多的表現(xiàn)，如怕熱、多汗、消瘦、疲去甲腎上腺素分泌過多的表現(xiàn)，如怕熱、多汗、消瘦、疲乏、精神緊張、焦慮恐懼、心動過速等表現(xiàn)。乏、精神緊張、焦慮恐懼、

17、心動過速等表現(xiàn)。.高血壓與低血壓交替發(fā)作型；高血壓與低血壓交替發(fā)作型； 發(fā)病機制可能是腫瘤分泌大量兒茶酚胺導致血壓突然升高發(fā)病機制可能是腫瘤分泌大量兒茶酚胺導致血壓突然升高，小靜脈和毛細血管前動脈強烈收縮，以致毛細血管和組，小靜脈和毛細血管前動脈強烈收縮，以致毛細血管和組織缺氧、通透性增加、血漿滲出、血容量減少而使血壓下織缺氧、通透性增加、血漿滲出、血容量減少而使血壓下降。另一方面由于強烈收縮的小動脈對兒茶酚胺的敏感性降。另一方面由于強烈收縮的小動脈對兒茶酚胺的敏感性降低也可導致血壓下降。當血壓下降時又可反射性地引起降低也可導致血壓下降。當血壓下降時又可反射性地引起兒茶酚胺分泌增多，使血壓又迅

18、速回升。兒茶酚胺分泌增多，使血壓又迅速回升。（一）嗜鉻細胞瘤（一）嗜鉻細胞瘤n本病由于兒茶酚胺分泌過多，出現(xiàn)基礎代謝增本病由于兒茶酚胺分泌過多，出現(xiàn)基礎代謝增高，糖、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn)。也可高，糖、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn)。也可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的癥狀如兒茶酚胺性心臟病、出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的癥狀如兒茶酚胺性心臟病、腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。n嗜鉻細胞瘤還是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病嗜鉻細胞瘤還是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(men)(men)型的主要病變，可同時或先后發(fā)生甲狀腺髓樣型的主要病變，可同時或先后發(fā)生甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺腫瘤等疾病。

19、癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺腫瘤等疾病。 （一）嗜鉻細胞瘤（一）嗜鉻細胞瘤2.2.診斷診斷.激素及代謝產(chǎn)物的測定激素及代謝產(chǎn)物的測定血漿兒茶酚胺測定：血漿兒茶酚胺測定：ne、e尿兒茶酚胺測定：尿兒茶酚胺測定：24小時尿兒茶酚胺總排量明顯增高（小時尿兒茶酚胺總排量明顯增高（100-200g）具有肯定的診斷意義。）具有肯定的診斷意義。尿尿vma、hva測定測定尿甲氧基腎上腺素（尿甲氧基腎上腺素（mn）、甲氧基去甲腎上腺素（）、甲氧基去甲腎上腺素（nmn）測定。近年來認為測定血或尿中的測定。近年來認為測定血或尿中的mn、nmn可提高嗜鉻細胞可提高嗜鉻細胞瘤的診斷符合率瘤的診斷符合率,特別是對兒茶酚胺水平

20、正常的病人可減少假特別是對兒茶酚胺水平正常的病人可減少假陰性。陰性。（一）嗜鉻細胞瘤（一）嗜鉻細胞瘤. .藥物試驗藥物試驗.組胺激發(fā)試驗：用于血壓在150/100以下者。快速靜脈注射組胺后2分鐘內(nèi)血壓上升大于60/40mmhg，且持續(xù)5min以上為陽性。本試驗假陽性結(jié)果很少見。.胰高血糖素激發(fā)試驗：注射胰高血糖素后如血壓比最高冷壓試驗高出20/10mmhg為陽性，結(jié)果陽性率比組胺試驗高。.可樂定抑制試驗：其目的是排除由精神緊張導致的血漿兒茶酚胺增高。.酚妥拉明抑制試驗：適用于血壓在170/110mmhg以上的患者。注射酚妥拉明2min后血壓下降大于35/25mmhg并持續(xù)3-5min為陽性。這

21、種試驗特異性較差，其他高血壓也會出現(xiàn)假陽性，結(jié)果只能提示嗜鉻細胞瘤的可能。 （一）嗜鉻細胞瘤（一）嗜鉻細胞瘤. .定位診斷定位診斷n影像學檢查影像學檢查 ct掃描和掃描和mri：對腎上腺的腫瘤陽性率很高，但對腎上腺：對腎上腺的腫瘤陽性率很高，但對腎上腺外腫瘤可靠性差。外腫瘤可靠性差。131 i-間碘芐胍間碘芐胍(mibg)顯像診斷具有較高的特異性和靈敏顯像診斷具有較高的特異性和靈敏性，對極小腫瘤和腎上腺外腫瘤診斷有獨到之處。性，對極小腫瘤和腎上腺外腫瘤診斷有獨到之處。n經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺濃度，對于經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺濃度，對于腫瘤大體部位的定位診斷有一

22、定幫助，對腫瘤大體部位的定位診斷有一定幫助，對ct及及mri的檢查的檢查也有極大的指導意義。也有極大的指導意義。 （一）嗜鉻細胞瘤（一）嗜鉻細胞瘤3.3.治療治療（1）原發(fā)病的治療： 大多數(shù)嗜鉻細胞瘤為良性，可手術(shù)切除而得到根治。（2）降壓藥的應用： 手術(shù)前常應用受體阻滯劑以控制高血壓,可防止手術(shù)時血壓大幅度波動以及腫瘤切除后的血壓下降。常用的降壓藥物：-受體阻斷劑：受體阻斷劑： 酚妥拉明、 酚芐明是非選擇性-受體阻斷劑，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪為選擇性突觸后1受體阻滯劑等。-受體阻斷劑：受體阻斷劑： 用于阻斷血管和心肌上的受體,治療心率增加等。常用的受體阻斷劑均可應用,如普萘洛爾、美多心安

23、、艾司洛爾等。 （二）原發(fā)性醛固酮增多癥（二）原發(fā)性醛固酮增多癥n腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致，以高血壓、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致，以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為特征。低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為特征。1.1.分類分類 （1）醛固酮分泌性腺瘤）醛固酮分泌性腺瘤（2）腎上腺皮質(zhì)增生）腎上腺皮質(zhì)增生 特發(fā)性醛固酮增多癥特發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性腎上腺增生原發(fā)性腎上腺增生 糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥（3）腎上腺皮質(zhì)癌）腎上腺皮質(zhì)癌（4）異位醛固酮分泌性腫瘤）異位醛固酮分泌性腫瘤（二）原發(fā)性醛固酮增多癥（二）原發(fā)性醛

24、固酮增多癥2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 醛固酮高血壓高血壓鈉、水潴留高鈉血癥高鈉血癥排鉀低血鉀低血鉀肌無力肌無力軟癱軟癱代謝性代謝性堿中毒堿中毒多尿多尿糖耐量糖耐量減低減低血容量細胞外液（二）原發(fā)性醛固酮增多癥（二）原發(fā)性醛固酮增多癥3.診斷（1）篩查試驗）篩查試驗 血鉀：低血鉀。血鉀：低血鉀。血漿腎素活性（血漿腎素活性（pra）測定：是篩選和鑒別原醛最主要的方法。）測定：是篩選和鑒別原醛最主要的方法。血漿醛固酮濃度血漿醛固酮濃度( pac)與血漿腎素活性與血漿腎素活性( pra)的比值的比值( pac /pra) ：為：為篩查原醛癥簡便而迅速的方法。直立位時篩查原醛癥簡便而迅速的方法。直立位時,

25、該比值大于該比值大于30 需考慮原醛癥。需考慮原醛癥。（2）確診試驗）確診試驗.口服高鈉試驗：高鹽飲食后不能將尿醛固酮抑制口服高鈉試驗：高鹽飲食后不能將尿醛固酮抑制11ug/24h 以下者可確以下者可確診原醛癥。診原醛癥。.靜脈高鈉試驗：靜滴氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到靜脈高鈉試驗：靜滴氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到166. 2 pmol/l 以下者以下者,可確診為原醛癥?？纱_診為原醛癥。.氟氫可的松抑制實驗：口服氟氫可的松血醛固酮未被抑制氟氫可的松抑制實驗：口服氟氫可的松血醛固酮未被抑制138.5pmol/l以下者以下者,可確診為原醛癥?？纱_診為原醛癥。（3）分型診斷）分型診斷 腎上腺

26、腎上腺ct掃描或掃描或mri， 腎上腺核素顯像腎上腺核素顯像(碘化膽固醇掃描碘化膽固醇掃描) 有助于鑒別同屬原醛的腺瘤和增生有助于鑒別同屬原醛的腺瘤和增生, 必要時可行雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測必要時可行雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測醛固酮檢查。醛固酮檢查。（二）原發(fā)性醛固酮增多癥（二）原發(fā)性醛固酮增多癥4.4.治療治療（1）原發(fā)病的治療：醛固酮腺瘤患者首選手術(shù)切除腎上腺）原發(fā)病的治療：醛固酮腺瘤患者首選手術(shù)切除腎上腺腫瘤，原發(fā)性腎上腺增生患者行腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腫瘤，原發(fā)性腎上腺增生患者行腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)。手術(shù)效果好。對于腺切除術(shù)。手術(shù)效果好。對于gra 患者可予地塞米松患者可

27、予地塞米松0. 52 mg/d ，用藥后，用藥后4 周左右癥狀緩解，一般低血鉀較高血壓易周左右癥狀緩解，一般低血鉀較高血壓易糾正。糾正。（2）降壓藥的應用：首選螺內(nèi)酯）降壓藥的應用：首選螺內(nèi)酯 ，療效欠佳時可加用其他，療效欠佳時可加用其他降壓藥降壓藥（三）假性醛固酮增多癥（三）假性醛固酮增多癥 n又稱又稱liddleliddle綜合征，是一種常染色體顯性遺傳的繼發(fā)綜合征，是一種常染色體顯性遺傳的繼發(fā)性高血壓性高血壓 n發(fā)病機制發(fā)病機制 本病為腎小管遠端先天性遺傳缺陷，導致本病為腎小管遠端先天性遺傳缺陷，導致遠端腎小管及集合管的鈉通道被過度激活，鈉重吸收遠端腎小管及集合管的鈉通道被過度激活，鈉重

28、吸收增強，鉀的排泄增多，形成高鈉、低鉀血癥。高鈉使增強，鉀的排泄增多，形成高鈉、低鉀血癥。高鈉使腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)發(fā)生明顯抑制。醛固酮系統(tǒng)發(fā)生明顯抑制。n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床上以高血壓、低血鉀、低醛固酮、低臨床上以高血壓、低血鉀、低醛固酮、低腎素活性和代謝性堿中毒為主要表現(xiàn)，類似原發(fā)性醛腎素活性和代謝性堿中毒為主要表現(xiàn)，類似原發(fā)性醛固酮增多癥。不同的是用醛固酮拮抗螺內(nèi)酯無效，而固酮增多癥。不同的是用醛固酮拮抗螺內(nèi)酯無效，而用腎小管鈉回收抑制劑氨苯喋啶治療有效，腎上腺影用腎小管鈉回收抑制劑氨苯喋啶治療有效，腎上腺影像檢查正常。像檢查正常。（四）（四）cushin

29、gcushing綜合征綜合征 n為多種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是為多種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）而產(chǎn)生的一種癥候群皮質(zhì)醇）而產(chǎn)生的一種癥候群1.1.分類分類 acth依賴型依賴型cushing病病異位異位acth綜合征綜合征acth非依賴型非依賴型腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生 雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生 （四）（四）cushingcushing綜合征綜合征2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n血壓增高血壓增高cushingcushing綜合征最常見的臨床表現(xiàn)之綜合征最

30、常見的臨床表現(xiàn)之一，見于一，見于70%70%的本病患者。收縮壓合舒張壓均的本病患者。收縮壓合舒張壓均呈中等程度升高。長期高血壓可導致心、腦、呈中等程度升高。長期高血壓可導致心、腦、腎、眼等靶器官損害。腎、眼等靶器官損害。n典型表現(xiàn)有向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、典型表現(xiàn)有向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、骨質(zhì)疏松并易有病理性骨折及創(chuàng)傷傷口痤瘡、骨質(zhì)疏松并易有病理性骨折及創(chuàng)傷傷口不易愈合、類固醇性糖尿病、生長發(fā)育障礙、不易愈合、類固醇性糖尿病、生長發(fā)育障礙、性腺功能紊亂、精神癥狀、免疫功能低下等。性腺功能紊亂、精神癥狀、免疫功能低下等。（四）（四）cushingcushing綜合征綜合征3 3

31、、診斷、診斷 （1 1）. .定性診斷定性診斷 .24 h 尿游離皮質(zhì)醇測定尿游離皮質(zhì)醇測定(ufc) ：診斷符合率約為：診斷符合率約為98 % .尿尿17-羥皮質(zhì)類固醇和羥皮質(zhì)類固醇和17-酮類固醇測定：本病多超過正常。酮類固醇測定：本病多超過正常。.小劑量地塞米松抑制試驗這是確診小劑量地塞米松抑制試驗這是確診cushing綜合征的必需實綜合征的必需實驗驗,主要明確是否有皮質(zhì)醇分泌增多的存在。其診斷符合率都在主要明確是否有皮質(zhì)醇分泌增多的存在。其診斷符合率都在90 % 以上。以上。.血皮質(zhì)醇測定：血皮質(zhì)醇測定：cushing綜合征患者晝夜節(jié)律消失，早晨高于綜合征患者晝夜節(jié)律消失，早晨高于正常

32、，晚上無明顯低于清晨。正常，晚上無明顯低于清晨。.胰島素低血糖興奮試驗對于用上述方法難以確診的病例胰島素低血糖興奮試驗對于用上述方法難以確診的病例,應進應進行胰島素低血糖興奮試驗。行胰島素低血糖興奮試驗。（四）（四）cushingcushing綜合征綜合征（2 2）. .病因診斷病因診斷 .大劑量地塞米松抑制試驗：主要鑒別腎上腺皮質(zhì)增生或大劑量地塞米松抑制試驗：主要鑒別腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤。增生者可抑制腫瘤。增生者可抑制50%，腫瘤者則小于，腫瘤者則小于50%。.血漿血漿acth測定：鑒別腎上腺腫瘤與測定：鑒別腎上腺腫瘤與cushing病、異位病、異位acth綜合癥綜合癥.巖下竇插管巖下竇插管crh興奮試驗：有助于鑒別興奮試驗：有助于鑒別cushing病和其病和其它高皮質(zhì)醇血癥，并有助于垂體它高皮質(zhì)醇血癥，并有助于垂體ac